Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Español)

Ronald W. Smith,MD
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Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Director, Southern Orthopedic Foot & Ankle Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Presidente anterior inmediato, American Orthopaedic Foot & AnkleSociety; junta directiva, American Academy of Orthopaedic Surgeons;cirujano ortopédico, California Pacific Medical Center, San Francisco,California

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, aunque usted ha dado conferencias sobre el tratamiento operativo de la fascitis plantar, usted ha tenido un interés particular en el estudio de los métodos de tratamiento no operativosy ha abordado los problemas de compensación de los trabajadores. Me gustaría hacerle preguntas que tratan en parte con esas perspectivas.

se ha dicho que la fascitis plantar es el problema más común de los pies entre los adultos en general y también para la compensación de lesionesde los trabajadores. ¿Hasta qué punto es esto cierto en su experiencia, y hay datos sobre la magnitud de este problema en perspectiva?

Glenn B., Pfeffer, MD: el número exacto de casosde fascitis plantar proximal (PPF) es difícil de determinar. Se estima que entre 4 y 8 millones de estadounidenses se ven afectados por PPF cada año.Los bancos de datos nacionales agrupan estos casos en códigos CIE-9 menos específicos y no mantienen un seguimiento específico del diagnóstico de PPF. Aproximadamente el 4% de todas las lesiones de punción están relacionadas con PPF.

no hay duda de que PPF es una de las lesiones traumáticas más comunes tratadas entre los trabajadores que tienen quejas de pies y tobillos.,Sabemos que aproximadamente el 10% de las lesiones laborales están relacionadas con el pie y el tobillo, pero no hay datos que conozco que indiquen específicamente el número de casos de PPF.

sin embargo, en los últimos cinco años se ha producido un claro aumento del número de casos de indemnización de trabajadores relacionados con PPF en California. Lo más probable es que la causa sea una mayor conciencia entre los trabajadores de que PPF puede considerarse una lesión ocupacional. Si se presentan más casos como lesiones relacionadas con el trabajo, claramente habrá un número creciente de pacientes que visitan el consultorio del médico y, en última instancia, experimentan discapacidad.,

Smith: en su experiencia y en los datos que ha revisado, ¿cuáles son los indicadores en la historia de un paciente que sugieren que la fascitis plantar es una lesión laboral?

Pfeffer: la causa exacta de la PPF permanece desconocida; sin embargo,todas las indicaciones son que es un tipo de trastorno de trauma acumulativo, similar a la epicondilitis lateral del codo. De hecho, en el pasado, PPF se ha referido como» talón de tenis», haciendo hincapié en la similitud entre estas dos condiciones.,

ha habido varios estudios recientes excelentes de Riddle, que demuestran que los pacientes obesos y los pacientes que están de pie para la mayoría de la jornada laboral están en riesgo de desarrollar PPF.

Para el estudio del síndrome de dolor de talón de la FDA, los pacientes fueron tratados con ondas de choque en una base ambulatoria.,

cortesía de HEALTHTRONICS

Cuando tomo la historia de un paciente para determinar si esta condición debe considerarse relacionada con el trabajo, considero específicamente el peso del paciente, la cantidad de peso que el paciente tiene que cargar durante la jornada laboral y la cantidad de tiempo que el paciente está en sus pies. El tipo de zapatos de trabajo y la superficie para caminar también son factores críticos.

si la obesidad predispone a un paciente a PPF, entonces ciertamente una persona de peso normal que debe llevar peso extra durante el día de trabajo también estará predispuesta a esta condición., El número de pacientes con PPF que tienen un inicio agudo de dolor en el trabajo, compatible con la ruptura de la fascia plantar, es muy pequeño. En una encuesta que realicé a 695 cirujanos ortopédicos en todo el país, el 77% de ellos considera que PPF es una lesión laboral en una persona que está de pie durante seis o más horas en una jornada laboral de ocho horas.

Por supuesto, hay factores como la limitada flexión dorsal y la obesidad que predisponen a una persona a la fascitis plantar, pero no están relacionados con condiciones de trabajo específicas., Riddle y sus colegas mostraron que las personas con orsiflexión del tobillo limitada a menos de 0º tenían probabilidades significativamente mayores de padecer fascitis plantar que las personas con orsiflexión superior a 10º. También mostraron una probabilidad significativamente mayor de tener fasciitis plantar cuando tenían un índice de masa corporal de 30 kg / m2 VS. un índice de masa corporal normal. Un ejemplo de un índice de masa corporal de 30 kg/m2 es una persona que mide 5 ‘5″ y pesa 180 lbs.

Smith: ¿qué tipo de trabajadores se ven más afectados por la fascitis plantar? ¿El estar de pie prolongado es más un factor que el caminar prolongado?, ¿Y el tipo de superficie del piso juega un papel?

Pfeffer: no parece haber una clara diferencia entre estar de pie prolongado frente a caminar, aunque los pacientes que permanecen de pie durante un período prolongado de tiempo pueden obtener algún beneficio porque pueden permanecer en una colchoneta acolchada. Damas al por menor son un buen ejemplo de los pacientes whostand que son capaces de utilizar una estera.

el peso que llevan las personas debido a su mayor masa corporal Index o las herramientas necesarias para su oficio, junto con la ropa de zapatos y las superficies de caminar, son clave. En los nuevos reclutas militares, el 9% de las lesiones en el pie y el tobillo son PPF., Sabemos por la literatura que los zapatos cómodos acolchados disminuyen los problemas de pie y tobillo en el ejército. Lo mismo se aplica en un entorno laboral.

Smith: ¿cuán útiles son las exploraciones óseas,la RMN, la ecografía y/o las pruebas electrodiagnósticas para confirmar un diagnóstico de plantarfasciitis? Además, ¿cuáles son los mejores criterios para ir más allá de la atención no operatoria y decidir sobre el tratamiento quirúrgico (es decir, más de un año de síntomas,sensibilidad localizada, gammagrafía ósea positiva o resonancia magnética)?

Pfeffer: PPF es un diagnóstico clínico., Una radiografía lateral del talón a menudo es importante para incluir otros problemas como la fractura por estrés del calcáneo o el tumor. Una resonancia magnética puede tener un papel muy importante en un caso de Compensación Laboral impugnada. En pacientes que han tenido más de seis meses de PPF, la RMN siempre mostrará un engrosamiento significativo de la banda medial de la fascia plantar. El grosor normal de esta banda es aproximadamente de 2 a 3 mm, mientras que en pacientes con PPF suele ser el doble., Si una persona se queja de PPF significativo que afecta su trabajo, y sin embargo tiene una resonancia magnética normal, el diagnóstico debe ser seriamente cuestionado.

El noventa por ciento de los pacientes con PPF se resuelven con un programa conservador de estiramiento, férulas nocturnas, taloneras y/u órtesis, uso de inyecciones de cortisona, modificación de zapatos y/o modificación temporal del trabajo. Si, después de seis meses, la actividad del paciente se ve afectada por sus síntomas, se sugiere atención operativa., La literatura sugiere que los pacientes que han tenido síntomas durante más de un año no lo hacen tan bien con la intervención quirúrgica como los que se operan en la ventana de seis meses a un año de síntomas.

Smith: ¿Cuál es su preferencia de tratamiento cuando recomienda más que Atención No operatoria: terapia de choque, liberación endoscópica o liberación de oropen?

Pfeffer: para un trabajador lesionado que ha tenido PPFfor más de seis meses y encuentra que afecta a su trabajo, recomiendo la liberación endoscópica de la fascia plantar., La morbilidad de una liberación parcial de la fascia (endoscópica) es muy baja en manos experimentadas. Tengo una tasa de éxito del 85% en pacientes que tenían PPF en un pie.

Los pacientes con PPF bilateral no lo hacen tan bien, sin embargo. Una liberación abierta de la fascia plantar tiene una larga recuperación y preferiría ver una liberación endoscópica. Hay menos de un 1% de probabilidad de hacer que una persona se afloje con una liberación endoscópica. Por lo menos, su caso puede ser llevado a aclose dentro de los dos meses de la cirugía.

prefiero no usar terapia de ondas de choque en casos de compensación de trabajadores., Los resultados variables con ese tratamiento en trabajadores lesionados me ha llevado a la liberación endoscópica como el tratamiento de elección.

Smith: utilizando las pautas de la Asociación Médica Americana(AMA), ¿cuál diría que es el deterioro «ideal» de una extremidad inferior en la que hay evidencia objetiva de fascitis plantar, como una gammagrafía ósea positiva y sensibilidad localizada, pero sin atrofia de pantorrillas o pérdida de rango de movimiento?

Pfeffer: una de las limitaciones de los AMAguides es que el dolor generalmente no es un factor importante en las calificaciones de deterioro.,La fascitis Plantar puede ser bastante incapacitante y, sin embargo, tener pocos hallazgos objetivos.Rara vez hay atrofia de la pantorrilla o pérdida del rango de movimiento, factores que son directamente evaluables. Sin embargo, las guías de AMA son lo que se titulan —guías.

el médico puede dar una calificación de deterioro basada en la evaluación del dolor por parte del médico. Por ejemplo, un caso que involucre fascitis plantar refractiva puede tener un deterioro declarado del 5% de la baja txremity basado en la estimación del médico tratante o evaluador. Esto sería comparable a la inestabilidad del tobillo con laxitud radiográfica leve en las radiografías de estrés.,

Smith: de su estudio, ¿cuáles fueron los factores de mayor beneficio en el cuidado no operatorio de la fascitis plantar?

Pfeffer: se estudiaron 256 pacientes. Fueron aleatorizados retrospectivamente en cuatro grupos diferentes de cuidados conservadores. El grupo con mayor beneficio realizó ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y utilizó un inserto viscoelástico específico en el talón.

lo que encontramos interesante de ese estudio fue que los pacientes que operaron estiramientos de Aquiles y fascia plantar solos obtuvieron mejores resultados que los pacientes que se estiraron y usaron una órtesis rígida., Tiene sentido que el uso de una órtesis rigidplástica no sea el mejor tratamiento para un talón inflamado.

nuestro estudio solo trató el tratamiento inicial de la PPF durante las primeras ocho semanas y no llegó a conclusiones más allá de las primeras ocho semanas.

Smith: Dr. Alvarez, además de su amplia experiencia con el cuidado no operatorio de la fascitis plantar, ha sido uno de los primeros investigadores del tratamiento de ondas de choque para la fascitis plantar. Nos gustaría obtener más información sobre este método contemporáneo de tratamiento.,

hay al menos dos métodos de terapia de choque disponibles para la fascitis plantar. ¿Podría explicar la diferencia y por qué prefiere un método sobre el otro?

Richard G. Alvarez, MD: hay dos tipos de dispositivos que producen ondas de choque: alta energía y baja energía. Los dispositivos de baja energía entregan volúmenes de enfoque más pequeños con una penetración poco profunda del tejido.Los dispositivos de alta energía entregan un volumen de enfoque más grande y penetran en el espejo; por lo tanto, se puede intercambiar más energía. Por cierto, el dispositivo de alta energíapuede utilizarse para la osteogénesis., Se requieren múltiples tratamientos de dispositivos de baja energía, mientras que los tratamientos individuales de dispositivos de alta energía generalmente son suficientes.

actualmente no hay dispositivos de baja energía aprobados por la FDA para el tratamiento de la fascitis plantar.

un ejemplo del dispositivo de alta energía es el OssaTron, aprobado para plantarfasciitis proximal y codo de tenista. También es el único dispositivo conocido para produceosteogénesis.

prefiero el OssaTron porque está aprobado por la FDA tanto para tenniselbow como para fascitis plantar proximal y puede producir osteogénesis., Un addedplus es que generalmente requiere un tratamiento. Finalmente, desde su aprobación por la FDA, los protocolos de tratamiento de OssaTron no han cambiado para cada enfermedad.Los otros dos dispositivos de baja energía han cambiado sus protocolos de tratamiento varias veces.

Smith: ¿Cuáles son las complicaciones más comunes que siguen a este tratamiento y en qué complicación deberíamos estar más preocupados?,

Alvarez: durante nuestros estudios de la FDA con el dispositivo de ondas de choque de alta energía (OssaTron), encontramos pocas complicaciones, la mayoría de las cuales se asociaron con entumecimiento que puede haber sido causado por los bloqueos del tobillo y el talón. Todo resuelto para la semana 12 de seguimiento.

los dispositivos de baja energía también tuvieron pocas complicaciones y la mayoría se asociaron con el dolor durante el tratamiento. Nada permanente ocurrió con eitherdevice. Por lo tanto, la tecnología de ondas de choque u ortotripsia ha demostrado ser segura, paralela a su hermana, el litotriptor. Aún mejor, pocos, si anypatients fueron empeorados.,

Smith: ¿Cuál es la diferencia de costo de los dos tipos principales de equipos?

Alvarez: El OssaTron y el Epos Ultra (DornierMedTech) son comparables en costos de dispositivos. El dispositivo Sonocur (Sonorex), siendo un dispositivo de oficina, es aproximadamente la mitad del costo del OssaTron o el EPOSUltra. Sin embargo, solo tiene aplicación para el codo de tenista. El dispositivo OssaTron es el dispositivo con aprobación para dos aplicaciones: talón y codo. Los médicos tienen acceso al dispositivo OssaTron sin costo para ellos a través de los servicios de Cirugía de salud.,

Smith: ¿Cuál es el costo promedio por caja para el equipo / Instalación?

Alvarez: El costo promedio por caso para el dispositivo, el personal del dispositivo y los costos de las instalaciones para la sala de procedimientos, los suministros de anestesia y los servicios de enfermería de apoyo es de alrededor de $2250.

Smith: ¿cuáles son los cargos habituales de instalaciones y equipos por caso?

Alvarez: el cargo promedio por los servicios de instalaciones y dispositivos es de 4 4500.

Smith: ¿Cuál es la tendencia esperada del coste en los próximos cinco años? ¿Bajará el precio Como vimos con las computadoras?,

Alvarez: al igual que con cualquier producto, a medida que se desarrollen las ampliaciones de utilización y aplicaciones adicionales, el costo disminuirá, ya que siempre hay economías de escala.

Smith: ¿qué mejoras serían deseables en el equipo, si las hubiera? ¿Qué pasa con las mejoras en la técnica?

Álvarez: los médicos siempre están preocupados por el tiempo. Empezamos con una máquina de 2 hercios. Un tratamiento con una máquina de 2 hercios tarda unos 30 minutos en realizarse. Ahora tenemos una máquina de 4 hercios, que toma la mitad del tiempo para realizar el procedimiento. Puedo imaginar una máquina de 8-hertz para el futuro.,

Smith: cuando es necesario más de un tratamiento, ¿cómo se espacian los tratamientos?

Alvarez: para el OssaTron, generalmente un tratamiento es necesario para PPF y codo de tenista. Sin embargo, ocasionalmente se necesita un segundo tratamiento a las 12 semanas para PPF y a las ocho semanas para el codo de tenista.

para la Epos Ultra, se recomiendan tres tratamientos espaciados semanalmente para el dolor en el talón. Para el Sonocur, se recomiendan seis a ocho tratamientos para Tennis elbowspaced semanalmente.

Smith: ¿cuáles son los requisitos de anestesia?,

Álvarez: debido a la alta energía y el mayor volumen de enfoque, se requiere anestesia (general corta o bloqueo) para el tratamiento a menudo de codo y PPF utilizando el OssaTron. Para el Epos Ultra y Sonocur, los técnicos pueden rechazar la cantidad de energía entregada al tissue para que el paciente pueda tolerar el procedimiento.

Smith: ¿Cuánto dura el dolor postoperatorio?

Álvarez: Usando el OssaTron, el único dolor significativo que ocurre es durante el procedimiento. Los pacientes reciben una receta para DarvocetN100. Rara vez se surte la receta al paciente., El dolor posterior al tratamiento con el dispositivo de baja energía Epos Ultra es igualmente bajo.

Smith: en el curso postoperatorio, ¿cuándo vuelve el paciente a soportar el peso inicial?

Alvarez: con el tratamiento posterior con dispositivos de ondas de choque (OssaTron y Epos Ultra), los pacientes vuelven a soportar todo el peso inmediatamente en un zapato de suela suave. Esta es la principal ventaja sobre los procedimientos que requieren una incisión.

Smith: ¿cuándo pueden esperar tener peso completo, como lo necesitarían para caminar en una tienda de comestibles?,

Alvarez: actividad post-onda de choque de alta energía el tratamiento puede comenzar inmediatamente. Caminar en una tienda de comestibles es aceptable en un runningshoe u otro calzado de suela suave de apoyo. La cantidad de actividad debe reducirse en un 50% durante dos a cuatro semanas. Esto significa que si el paciente camina tres millas al día antes del tratamiento, la caminata se reduce el tratamiento a 1½ millas/día durante aproximadamente un mes. Las actividades de ejecución se gestionan de manera similar.

Smith: ¿hay pacientes que desarrollan una recaída después de un período de seis meses o más?,

Alvarez: La Durabilidad de las ondas de choque de alta energía el tratamiento del PPF ha sido notable. Nuestros estudios de la FDA con un año de seguimiento muestran que las recurrencias en casos tratados con éxito son raras. Una vez que funciona,la incidencia de recurrencia es de aproximadamente 4% a un año. Esto es comparable a los pacientes tratados con cirugía.

Smith: ¿Cuál es la probabilidad de mejora enrecurrencias?

Álvarez: las recurrencias de la fasciitis plantar proximal no han sido un problema. Esto es similar a la tasa de recurrencia de la cirugía exitosa, ya sea la liberación endoscópica o un procedimiento abierto., De los dos primeros estudios de la FDA en los que participé, solo puedo recordar un caso de reincidencia. Tenía cinco años después del tratamiento. Su recurrencia fue tratada con éxito en una viscoelástica.

Smith: ¿hay factores de duración, grosor de la fascia plantar en la RMN o gammagrafía ósea, antecedentes de ruptura aguda, o calcificación en los tejidos blandos de la fascia plantar proximal que influyen en la selección de pacientes para el tratamiento de choque?

Álvarez: en nuestros estudios, el único factor que influyó en el resultado del tratamiento con ondas de choque de alta energía fue la duración de los síntomas., Los pacientes que tuvieron dolor en el talón durante menos de un año lo hicieron mejor que aquellos que tuvieron síntomas durante más de un año. Nuestros estudios no incluyeron Elris ni la gammagrafía ósea. Elegimos pedir una resonancia magnética solo para aquellos pacientes que pensamos que podrían tener una masa en el examen clínico. Rara vez pedimos una resonancia magnética para el desgarro de afascia.

Smith: recientemente, se ha hecho hincapié en estirar no solo la pantorrilla, sino también la fascia plantar. Siguiendo la fasciotomía plantar endoscópica, ¿Cuál es el papel de los ejercicios de estiramiento en la rehabilitación postoperatoria?,

Alvarez: para nuestra autotripsia antes y después del tratamiento, el estiramiento es una parte muy importante de nuestro protocolo. De hecho, somos muy agresivos. Pedimos a los pacientes que se estiren durante un minuto 12 veces al día todos los días, no durante 12 minutos una vez al día. Esperamos que los pacientes tengan el hábito de estirarse para que lo hagan hasta que tengan 98 años.

para hacer esto,les pedimos que se estiren cuando están en el teléfono, entrando en un edificio, yendo al baño, esperando en el ascensor, saliendo de su cuidado, etc., Rara vez se ve a un paciente con fascitis plantar proximal que tiene los cordones del talón estirados.

a la luz del artículo de 2003 en el Journal of Bone Andjoint Surgery por el grupo de la Dra. Judy Baumhauer enfatizando la importancia de estirar la fascia plantar y la pantorrilla, hemos agregado a nuestro protocolo un masaje de la fascia con los dedos de los pies tirados manualmente en la flexión.

la mesa redonda continúa el próximo mes con discusiones sobre fasciotomía plantar endoscópica y liberación abierta como tratamientos para la fascitis plantar.,

Parte 1: