resumen
el embarazo Abdominal es una forma muy rara de embarazo ectópico, asociado con alta morbilidad y mortalidad tanto para el feto como para la madre. Se observa, y a menudo, en países con pocos recursos, donde el diagnóstico temprano es a menudo un desafío importante debido a la mala atención prenatal y la falta de recursos médicos. Un embarazo abdominal avanzado con un buen resultado fetal y materno es, por lo tanto, una ocurrencia más extraordinaria en el mundo desarrollado moderno. Presentamos un caso de embarazo abdominal a los 33 años.,4 semanas en un individuo sin atención prenatal documentada, que llegó a un hospital en el Bronx, el 25 de junio de 2014, con síntomas de dolor abdominal bajo generalizado y severo. Al examen se encontró que debido al rastreo fetal de categoría III se realizó una cesárea emergente. En el momento de la laparotomía el feto estaba localizado en la pelvis cubierta por la serosa uterina, con distorsión de todo el anexo derecho e invasión al parametrio derecho. La placenta invadió la bolsa de Douglas y la parte inferior del colon sigmoide., Le siguió una hemorragia masiva, seguida de una histerectomía supracervical. Un bebé viable fue dado a luz y la madre fue dada de alta el día 4 del postoperatorio.
1. Introducción
Los síntomas de un embarazo abdominal son muy inespecíficos y a menudo incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, partes fetales palpables, mal presentación fetal, dolor en el movimiento fetal y desplazamiento del cuello uterino.
con los notables avances en la tecnología radiográfica, un descubrimiento temprano de un embarazo extrauterino debería ser un esfuerzo practicable., Esto es particularmente importante en una comunidad donde hay un número creciente de inmigrantes de naciones de bajos recursos .
la prevalencia de embarazo ectópico es del 1-2% con un 95% en la trompa de Falopio. La incidencia del embarazo abdominal oscila entre 1 : 1000 y 1 : 30.000 dependiendo de la comunidad , pero se observa más comúnmente en los países en desarrollo del mundo, que representan aproximadamente 1-1, 4% de todos los embarazos ectópicos por sí solos., El primer caso documentado de embarazo abdominal se reportó en el año 1708, seguido de numerosos informes de casos particularmente de regiones de ingresos medios y bajos del mundo . Con frecuencia, el diagnóstico se hizo con base en complicaciones como hemorragia y dolor abdominal en el momento de la laparotomía. Muy a menudo, el embarazo no sobrevivió y a menudo resultó en la extracción del feto muerto con un aumento de la mortalidad materna.
en el mundo desarrollado, el embarazo abdominal es extremadamente raro y muy pocos de estos casos se han publicado en los últimos 10 años., No está claro si el embarazo abdominal es el resultado de la implantación secundaria de un embarazo tubárico abortado o el resultado de la implantación primaria de la fertilización intraabdominal. Los riesgos asociados para desarrollar embarazo abdominal son endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, técnicas de reproducción asistida, oclusión tubárica y multiparidad .,
en vista de la rareza y falta de guías de manejo del embarazo abdominal avanzado, se expone este caso de embarazo abdominal con el fin de presentar los síntomas asociados que podrían conducir a un reconocimiento temprano y al manejo exitoso que resultó en un buen desenlace materno y fetal.
2. Reporte de caso
un G2P0010 de 27 años de edad a las 33 semanas y 4 días por último período menstrual fue llevado por el sistema de emergencia al hospital el 25 de junio de 2014, con quejas de dolor abdominal severo de 1 hora de duración., La paciente no tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos y había tenido una interrupción del embarazo antes. El dolor Abdominal fue generalizado, 10 de cada 10 en gravedad, y se asoció con vómitos. Negó cualquier diarrea, sangrado vaginal o pérdida de líquido amniótico. Recientemente había emigrado de la República Dominicana en mayo de 2014 sin ningún registro de atención prenatal.
en el examen, la paciente presentaba dolor visible con presión arterial elevada, taquicardia materna y emesis biliar. Un examen abdominal reveló sensibilidad generalizada con protección y rebote y una altura del fondo uterino de 34 cm., La frecuencia cardíaca fetal fue de categoría III con ausencia de variabilidad y desaceleraciones tardías repetitivas. Un examen vaginal reveló una bolsa abultada de Douglas con la parte de presentación profunda en la pelvis: un cuello uterino corto, firme y cerrado desplazado anteriormente detrás de la sínfisis púbica.
en el camino al quirófano la ecografía limitada del lado de la cama reveló feto en cefálico y una ubicación placentaria cuestionable. Se realizó un diagnóstico tentativo de ruptura uterina versus desprendimiento de placenta oculto procediendo con parto abdominal inmediato.,
en el momento de la laparotomía, se observó líquido amniótico teñido de meconio al ingresar a la cavidad peritoneal. Un feto estaba ubicado fuera de la cavidad endometrial cubierta solo por la serosa uterina en el lado derecho con una placenta adherida a la serosa del útero. El ovario izquierdo era de apariencia normal y se apreció una distorsión anatómica del anexo derecho. Se observó una gran abertura en la parte posterior de la serosa donde se filtraba el líquido amniótico.,
se realizó una incisión en la serosa saliente y se dio a luz a una niña viable vía presentación cefálica con puntuación de Apgar de 9/9 a los 1 y 5 minutos con peso de 2362 g. el útero y la placenta se exteriorizaron después del parto debido a sangrado masivo y distorsión de la anatomía (Figura 1). En una inspección posterior de la placenta, se observó que invadía la bolsa de Douglas y la parte inferior del colon sigmoide y la serosa uterina derecha.,
Una hemorragia masiva protocolo fue iniciado y un respaldo de emergencia equipo fue llamado. Se solicitó una consulta quirúrgica general por afectación intestinal. Se tomó la decisión de proceder a la histerectomía y extirpación del tejido de la placenta debido al sangrado continuo., La paciente se sometió a histerectomía supracervical y escisión del tejido de la placenta que ocupa el lado derecho del suelo pélvico. La adhesiólisis del colon sigmoide se realizó mediante cirugía con daño mínimo a la serosa.
intraoperatorio, el paciente recibió 6 unidades de concentrado de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado y una unidad de plaquetas. La pérdida de sangre estimada fue de 3000 mL. El paciente fue trasladado a la UCI para observación posterior y extubado a la mañana siguiente.
fue dada de alta en casa con el bebé el día 4 Después de la cirugía., No hubo evidencia de anomalía documentada en el bebé. La madre y el bebé están bien y actualmente están siendo seguidos de cerca.
un informe patológico reveló que la placenta con un segmento de cordón umbilical trivessel marcaba infarto antiguo en superficies fetales y maternas. Unidos a las superficies maternas hay tejidos fibrosos con músculo liso y vasos dilatados. Endovasculopatía Focal con oclusión luminal, amnión focal con metaplasia escamosa con un ovario estirado Unido y fragmento de vellosidades coriónicas en su mayoría.
el útero fue descrito como intacto y pesó 300 g midiendo 9.,5 cm de largo, 11 cm de cornua a cornua y 6 cm de diámetro anterior posterior con endometrio grueso, cambios deciduales y autólisis focal, no se observan vellosidades coriónicas ni trofoblastos en el endometrio.
3. Discusión
el embarazo abdominal primario se refiere a un embarazo extrauterino donde la implantación del óvulo fertilizado ocurre directamente en la cavidad abdominal, mientras que el embarazo abdominal secundario es un embarazo tubárico que se rompe con la reimplantación dentro de la cavidad abdominal, lo que generalmente resulta en daño tubárico u ovárico .,
en este informe, los hallazgos de dolor recurrente a lo largo del embarazo, especialmente durante el movimiento fetal, signos de peritonitis el día de la presentación con líquido libre en el abdomen y hallazgos de distorsión intraoperatoria del ovario derecho y la trompa de Falopio son más Indicativos de una ruptura de embarazo tubárico con una implantación secundaria en la serosa y el ligamento ancho derecho. Nunyaluendo y Einterz, en una revisión reciente de 163 casos de embarazo abdominal, revelaron que la identificación de esta condición a menudo se pasa por alto con solo el 45% de los casos diagnosticados durante el período prenatal., En este caso, la paciente no tuvo ningún cuidado prenatal y tuvo antecedentes de dolor intermitente durante todo el embarazo. Otro factor a tener en cuenta es el hecho de que tuvo una interrupción previa del embarazo en el primer trimestre a través de un legrado de succión antes de este embarazo en 2012 que podría causar un defecto en el útero.
curiosamente, los síntomas más comunes en el embarazo abdominal son dolor abdominal 100%, náuseas y vómitos 70% y malestar general 40%. Nuestro paciente tenía dolor abdominal intenso repentino con vómitos una hora antes de su presentación en el hospital., Siempre se debe considerar un alto índice de sospecha de posible ruptura del útero versus embarazo abdominal cuando las partes fetales se palpan fácilmente en el examen abdominal y los signos y síntomas de un abdomen agudo. Sin embargo, un examen vaginal reveló que la cabeza del feto sobresalía a través de la bolsa de Douglas desplazando el cuello uterino hacia el espacio retropúbico como se describió anteriormente es un hallazgo preocupante.,
un embarazo abdominal a menudo se asocia con deformidades fetales , como asimetría facial y craneal, anormalidades de las articulaciones y deformidad de las extremidades, y deformidades nerviosas centrales en aproximadamente el 21% de los casos. En nuestro caso, no hubo evidencia de deformidad o anormalidades según el equipo de pediatras.
El sangrado en el lugar de implantación de la placenta puede ser masivo y poner en peligro la vida y es a menudo la causa más común de mortalidad materna, que puede alcanzar hasta el 20-30%., La decisión de extirpar o abandonar la placenta debe depender de la extensión de la placenta, particularmente con el compromiso intestinal y omental, así como de la experiencia del cirujano. Debido al aumento de la morbimortalidad postoperatoria, no es aconsejable dejar la placenta in situ ., En este caso, debido a la afectación del ligamento ancho en el lado derecho con distorsión del ovario y tubo en el mismo lado y extensión de parte de la placenta a pequeña porción del colon sigmoide posteriormente, se tomó la decisión intraoperatoria de una histerectomía supracervical para obtener una hemostasia adecuada. En nuestro caso se aplicó el protocolo de transfusión masiva según el protocolo hospitalario .
4. Conclusión
por lo tanto, un alto índice de sospecha y reconocimiento de signos y síntomas es perjudicial para el diagnóstico y guía para una emergencia quirúrgica inmediata., En pacientes con síntomas agudos y falta de atención prenatal, el embarazo abdominal siempre debe ser un diferencial.
la pronta entrega del feto, seguido por y el control de la hemorragia y la decisión de la extirpación de la placenta son los mayores desafíos. El personal adecuado que incluye anestesia, pediatras y cirujanos generales puede ser necesario para un manejo exitoso.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.