el SII es un diagnóstico de exclusión. La clave para establecer el diagnóstico es realizar una historia clínica exhaustiva y un examen físico, así como obtener estudios de laboratorio y radiológicos de detección. La ausencia de hallazgos difíciles para la infección, la inflamación y las anomalías estructurales combinadas con la historia clínica y el examen físico del paciente ayudarán en el diagnóstico.,
de acuerdo con los criterios de diagnóstico de Roma III*, el SII se caracteriza por dolor o malestar abdominal recurrente al menos 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado con 2 o más de los siguientes: 1) mejoría con la defecación, 2) Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las heces, 3) Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces.
* los criterios de Roma son un sistema desarrollado para clasificar los trastornos funcionales gastrointestinales en los que los síntomas no pueden explicarse por la presencia de anomalías estructurales o tisulares.,
Los pacientes con SII suelen presentar dolor abdominal y calambres. El dolor puede estar localizado en los cuadrantes superiores (derecho y/o izquierdo) del abdomen o puede ser de naturaleza difusa. Los pacientes a menudo tienen dificultades para describir la calidad del dolor. El momento del dolor a menudo es revelador, ya que con frecuencia ocurre después de comer. Algunas personas a menudo tienen urgencia fecal dentro de los 20 minutos de comer, especialmente si la comida consumida era alta en grasa y/o altamente procesada. El contenido Fecal puede incluir alimentos no digeridos en este escenario.,
Los pacientes también pueden presentar antecedentes de estreñimiento, diarrea o estreñimiento y diarrea alternados. Las heces pueden mezclarse con mucosas. Si el paciente tiene diarrea no se acompaña de heces con sangre, fiebre, pérdida de peso o dolor abdominal persistente. El paciente no se despierta de su sueño para tener una evacuación intestinal. Esta perla ayudará a distinguir la diarrea orgánica (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o diarrea infecciosa) de la diarrea secretora.
el SII puede causar hinchazón abdominal y gases., Estos síntomas pueden ocurrir después de comer y pueden confundirse con la enfermedad de la vesícula biliar si el paciente también se queja de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Obtener la calidad del dolor puede distinguir entre estas dos entidades, ya que el dolor colestásico es típicamente más agudo e intenso. Muchos pacientes con SII describirán su dolor abdominal como una presión o banda que llega a través de los cuadrantes abdominal superior derecho e izquierdo. Los pacientes con SII generalmente no tienen náuseas acompañantes.,
Las consideraciones de Bandera Roja deben incluir pérdida de peso, sangrado gastrointestinal, anemia y síntomas nocturnos.
la prevalencia del SII se estima en ~ 10-15% en los países occidentales. Las mujeres tienen entre 2 y 3,2 veces más probabilidades de verse afectadas que los hombres, y los blancos 5,3 veces más que los individuos negros. Los pacientes entre las edades de 45-64 años fueron los más afectados. El paciente típico tiende a ser blanco, femenino, educado, de aproximadamente 44 años de edad, casado, empleado, y ha tenido síntomas por más de 1 año.,
la incidencia de SII es mayor en individuos que tienen síndrome de fatiga crónica, depresión, fibromialgia y aquellos individuos que están bajo estrés significativo en sus vidas. El SII representa aproximadamente el 12% de las visitas de atención primaria y el 28% de las derivaciones a gastroenterólogos.
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una variedad de enfermedades y complejos de síntomas pueden imitar el SII. Por ejemplo, los pacientes que tienen intolerancia a la lactosa, enfermedad del esprue celíaco, EII, trastornos tiroideos (hipo e hiper) e infecciones del colon (Giardia, bacteriana, viral) pueden presentar defecación anormal y dolor abdominal., El cáncer de Colon se debe considerar en aquellos pacientes que se ajustan al perfil demográfico y / o tienen antecedentes familiares de cáncer de colon. Otros diagnósticos que pueden imitar el SII incluyen angina abdominal, isquemia mesentérica crónica, enfermedad biliar, alergias alimentarias, trastornos de ansiedad, síndrome carcinoide, toxicidad por plomo, endometriosis, colitis colagenosa y linfocítica y sobrecrecimiento bacteriano.
el SII es bastante común y, por lo tanto, no es rentable probar rutinariamente a los pacientes sospechosos (SII) para todas las enfermedades anteriores., Es prudente descartar solo las enfermedades más comunes cuando es necesario realizar pruebas para establecer el diagnóstico. Además, si un paciente tiene uno de los diagnósticos más graves, el complejo sintomático y el examen físico deben eliminar el SII del diferencial.
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Los pacientes con SII tendrán un examen abdominal y pélvico normal (mujeres). Los signos vitales están estables. Los sonidos intestinales pueden variar dependiendo de si el paciente tiene estreñimiento (los sonidos intestinales pueden ser hipoactivos) o diarrea (los sonidos intestinales pueden ser hiperactivos)., El examen rectal puede revelar irritación rectal, hemorroides, y/o hemo-positivo heces como resultado de estreñimiento cuando las heces son duras) y/o diarrea.
Los estudios de laboratorio deben incluir un CBC y VSG para evaluar la inflamación, infección y anemia. Una prueba tiroidea y un perfil metabólico completo también son útiles para descartar problemas metabólicos, deshidratación, enzimas hepáticas elevadas y anomalías electrolíticas. Las pruebas para la enfermedad del esprue celíaco deben considerarse ya que las presentaciones pueden ser bastante similares. Se recomienda comenzar con la transglutaminasa tisular AB IGA., Si es positivo, se debe realizar una biopsia. Si es negativo, y hay una alta sospecha clínica, Se pueden realizar pruebas serológicas adicionales con un nivel total de IgA, un suero de IgG transglutaminasa tisular, IgA anti-gliadina, IgG anti-gliadina y anticuerpos endomisiales.
Se deben realizar pruebas de hemocultivo para descartar un sangrado gastrointestinal., Si se requieren pruebas adicionales de colon, entonces se puede obtener una colonoscopia para descartar EII y otras anomalías como colitis linfocítica o colagenosa y/o cáncer de colon (especialmente si el paciente tiene más de 50 años de edad o tiene un pariente de primer grado con antecedentes de cáncer de colon).
si un paciente tiene diarrea significativa, se pueden obtener estudios microbiológicos para descartar etiologías infecciosas., En este caso se deben obtener muestras de heces para óvulos y parásitos (para descartar Giardiasis), cultivo y sensibilidad (para descartar patógenos entéricos), leucocitos (que sugerirán un proceso inflamatorio y/o infeccioso) y toxina de Clostridium difficile.
Los estudios de laboratorio deben incluir un CBC y VSG para evaluar la inflamación, infección y anemia. Una prueba de tiroides, el nivel de magnesio y el perfil metabólico completo también son útiles para descartar problemas metabólicos, deshidratación, enzimas hepáticas elevadas y anomalías electrolíticas., Como se indicó anteriormente, un anticuerpo de la transglutaminasa iga tisular se puede verificar para evaluar la presencia de un esprue celíaco. Si es negativo, y dependiendo de la sospecha clínica, también se pueden obtener IgA anti-gliadina sérica, IgG anti-gliadina y anticuerpos endomisiales (EMA) para aquellos pacientes que presentan diarrea significativa en los que hay una alta preocupación por la enfermedad celíaca. Estos estudios no establecerán un diagnóstico de SII, sino que descartarán otras causas de los síntomas del paciente. El análisis de sangre también evaluará las secuelas resultantes de la diarrea (como deshidratación o anomalías electrolíticas).,
aunque los estudios de imagen no son necesarios para establecer un diagnóstico de SII, pueden ser útiles para eliminar otras consideraciones diagnósticas. Por ejemplo, una placa plana abdominal XR evaluará para una obstrucción intestinal, así como evaluar la cantidad de heces dentro del colon. Un GI superior con seguimiento del intestino delgado ayudará a establecer el diagnóstico de bebedero celíaco o EII (enfermedad de Crohn gástrica y/o duodenal). También evaluará la obstrucción y la inflamación. Una tomografía computarizada abdominal (TC) detectará tumores, obstrucción y enfermedad pancreática., Una ecografía de la vesícula biliar detectará la enfermedad colestásica.
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a menudo se ordena una TC abdominal para evaluar a los pacientes para SII, aunque no se justifica en la mayoría de los casos. Además, se puede realizar una colonoscopia excesiva para establecer el diagnóstico.
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descartar etiologías agudas potencialmente mortales para los síntomas que presenta el paciente (p. ej.. angina abdominal, isquemia mesentérica, etc.) realizando un historial completo y un examen físico., La reanimación con líquidos, el reemplazo de electrolitos, el manejo del dolor y el control de la diarrea son típicamente los pilares de la terapia (dependiendo de los síntomas y signos que presente el paciente).
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el enfoque principal del tratamiento debe basarse en los síntomas que presenta el paciente y en los hallazgos físicos. Por ejemplo, se debe iniciar la reanimación con líquidos en pacientes deshidratados. Si el paciente tiene una anomalía electrolítica (por ejemplo, hipopotasemia, hipomagnesemia), debe tratarse en consecuencia para evitar problemas como una arritmia cardíaca.,
si el paciente tiene dolor abdominal significativo y se ha descartado una causa quirúrgica, se pueden recetar antiespasmódicos (por ejemplo, anticolinérgicos como la hiosciamina o la diciclomina). En algunos casos, se pueden indicar antidiarreicos (por ejemplo, loperamida, codeína, difenoxilato). Cuando los pacientes están severamente estreñidos, se pueden administrar agonistas de la serotonina (5-HT) para estimular la motilidad intestinal. Lubiprostone también se puede utilizar para el estreñimiento SII predominante., Es un derivado de la prostaglandina E1 que actúa específicamente activando los canales de cloruro que dan lugar a secreciones ricas en cloruro dentro del intestino, ablandando las heces y aumentando la motilidad.
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se debe controlar el estado de hidratación del paciente hospitalizado (signos vitales, peso diario, gasto urinario, turgencia de la piel, membranas mucosas), así como un examen cardíaco (por ejemplo, para arritmia) y un examen abdominal (por ejemplo, evaluación de sonidos intestinales, sensibilidad, rigidez, etc.). También se debe controlar la frecuencia de las heces.
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se deben controlar los electrolitos y las funciones renales del paciente si presenta una anomalía electrolítica o está deshidratado. Estos laboratorios pueden monitorizarse hasta su resolución, dependiendo de la gravedad.
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el manejo a largo plazo del SII es multifacético. Implica la prevención de los síntomas más comunes (estreñimiento y diarrea) mediante la colocación del paciente en una dieta alta en fibra, con grandes cantidades de agua. Si se necesita fibra adicional, el paciente debe ser guiado para comprar suplementos de fibra soluble de venta libre., De vez en cuando, un paciente puede requerir un laxante (no sobre una base regular) o ablandador de heces también.
La utilización de probióticos también puede considerarse, ya que tienen efectos beneficiosos sobre los factores implicados en la fisiopatología del SII, como la dismotilidad y la hipersensibilidad visceral. Las puntuaciones globales de SII, dolor abdominal, distensión abdominal y flatulencia han mejorado con la administración de probióticos. Sin embargo, si se utilizan probióticos, se recomienda especial precaución para pacientes con inmunodeficiencia, pancreatitis aguda o líneas centrales.,
el paciente también debe evitar desencadenantes conocidos como situaciones estresantes o comer alimentos procesados o grasos. La cafeína, el chocolate, los refrescos y los edulcorantes sin azúcar también pueden desencadenar los síntomas. Un estudio cruzado controlado indicó alivio de los síntomas de distensión abdominal, dolor abdominal y flato cuando se utiliza una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles). Si el estrés subyacente es un disparador significativo, se debe considerar tanto los medicamentos ansiolíticos como los antidepresivos., También se puede indicar una remisión a un psicoterapeuta para terapia conductual.
cuando los pacientes tienen un brote, un CBC y un perfil metabólico completo pueden ser beneficiosos. Para los pacientes estreñidos, una placa plana del abdomen puede ser útil para evaluar la carga de heces en el colon.
la consulta dietética debe ordenarse durante la hospitalización para educar y guiar al paciente con respecto a la elección de alimentos, la frecuencia de alimentación y la evitación de desencadenantes.
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aunque el SII es el trastorno gastrointestinal funcional más común en el mundo, puede pasarse por alto fácilmente., La falta de diagnóstico del SII puede llevar a pruebas injustificadas que son costosas (por ejemplo, tomografía computarizada abdominal) y/o procedimientos innecesarios que conllevan un riesgo potencial para el paciente (por ejemplo, colonoscopia). Además, la falta de identificación del SII puede resultar en cirugía abdominal y/o extraabdominal innecesaria, como colecistectomía, apendicectomía e histerectomía.
para los pacientes diagnosticados correctamente con SII, las dificultades comunes de manejo incluyen no tratar el complejo sintomático del paciente., Abordar el síndrome como psicosomático, introducir agresivamente fibra al inicio de la terapia y un énfasis insuficiente en la ingesta de agua puede resultar en síntomas continuos.
el uso de opioides es controvertido debido a la falta de evidencia que apoye su beneficio y el riesgo potencial de tolerancia, dependencia física y adicción.
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Los pacientes que experimentan depresión y / o ansiedad junto con SII (estreñimiento predominante) pueden ser tratados eficazmente con ISRS., Si los pacientes con SII sufren de intolerancia a la lactosa, los productos lácteos deben restringirse o eliminarse de la dieta. Para los pacientes que sufren de flatulencia excesiva o hinchazón, puede ser prudente evitar los alimentos que producen gases como frijoles, repollo, cebolla, coles de Bruselas, coliflor y brócoli. Además, el pan, las manzanas, los duraznos, las peras, las ciruelas pasas, el maíz, la avena, las papas, la leche, el helado y el queso blando también pueden causar este problema.,
en pacientes con SII con diabetes mellitus de inicio adulto, la metformina puede ser una buena opción para controlar la hiperglucemia para los síntomas dominantes de estreñimiento, pero no para los pacientes que sufren de diarrea y/o hinchazón. Además, se deben evitar medicamentos que retrasen el tiempo de tránsito en pacientes diabéticos sospechosos de tener gastroparesia.
en el estreñimiento SII dominante verapamilo debe evitarse para el tratamiento de la hipertensión, angina de pecho o arritmias.,
en aquellos pacientes con depresión u otras enfermedades psiquiátricas, seleccione cuidadosamente los ISRS, los tricíclicos y los antipsicóticos en función de los síntomas que se presenten.
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Sin cambios en la gestión estándar.
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Sin cambios en la gestión estándar.
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en pacientes con SII deshidratados observe el uso de diuréticos.
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en el estreñimiento SII dominante verapamilo debe evitarse para el tratamiento de la hipertensión, angina de pecho o arritmias.
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en pacientes con SII con diabetes mellitus de inicio adulto, la metformina puede ser una buena opción para controlar la hiperglucemia para los síntomas dominantes de estreñimiento, pero no para los pacientes que sufren de diarrea y/o hinchazón. Además, se deben evitar medicamentos que retrasen el tiempo de tránsito en pacientes diabéticos sospechosos de tener gastroparesia.
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Sin cambios en la gestión estándar.
no hay cambios en el manejo estándar, pero se requiere una vigilancia especial para los pacientes que toman probióticos.
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Sin cambios en la gestión estándar.
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Sin cambios en la gestión estándar.,
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Sin cambios en la gestión estándar.
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en aquellos pacientes con depresión u otras enfermedades psiquiátricas, seleccione cuidadosamente los ISRS, los tricíclicos y los antipsicóticos en función de los síntomas que se presenten.
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seguir el estado de hidratación y electrolitos y considerar el reemplazo oral o IV dependiendo de los síntomas del paciente. Continúe siguiendo la tabla de heces del paciente e inicie medicamentos (por ejemplo, loperamida ) si el cultivo de heces vuelve negativo.,
progresa lentamente la dieta según se tolera si el dolor abdominal del paciente disminuye y monitoriza el patrón de heces.
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24-48 horas.
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el paciente puede ser dado de alta después de la corrección de problemas subyacentes (por ejemplo, deshidratación, anomalías electrolíticas, etc.).,) y cuando se tolera P. o.fluidos y sólidos.
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seguimiento con PCP dentro de 2-4 semanas.
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Ninguno
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un perfil metabólico básico (si existe una anomalía electrolítica).
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Ninguno
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la evolución de los pacientes con SII es muy buena ya que no se conocen secuelas estructurales. El pronóstico se mejora para los pacientes que son educados y asesorados sobre su condición. El asesoramiento debe centrarse en una dieta adecuada, modificaciones en el estilo de vida, evitar los desencadenantes y controlar el estrés. El cumplimiento del plan de tratamiento es la clave para el control de los síntomas. Esto debe ser enfatizado con el paciente.
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Ninguno
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la adhesión al plan de tratamiento debe evitar el reingreso en el hospital., Esto incluye seguir una dieta alta en fibra, beber grandes cantidades de agua, evitar los desencadenantes conocidos y hacer ejercicio regularmente para disminuir el estrés subyacente y estimular la actividad intestinal. La utilización de profesionales de la salud como un dietista y/o psicoterapeuta puede ser fundamental para evitar la hospitalización recurrente.
VII. ¿Cuál es la evidencia?
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