un factor de riesgo es algo que aumenta el riesgo o la susceptibilidad de una persona para caer. Una serie de organizaciones profesionales recomiendan determinar el riesgo de caídas y hacer una remisión oportuna a un profesional de la salud familiarizado con la evaluación y el tratamiento. La naturaleza compleja de los déficits relacionados con el riesgo de caídas requiere una estrecha gestión de casos y coordinación de los servicios (Moyer, 2012).,
el riesgo de caídas aumenta drásticamente con una serie de factores de riesgo, como Problemas Musculoesqueléticos, enfermedades neurológicas, características psicosociales, dependencia funcional y uso de drogas. La prevención no es fácil porque las caídas son eventos complejos causados por una combinación de deficiencias intrínsecas y discapacidades y, a veces, peligros ambientales (Baranzini et al., 2009).,
en su estudio seminal de los factores de riesgo asociados con caídas en adultos mayores, Mary Tinetti estudió los factores de riesgo modificables múltiples y los efectos de las intervenciones multifactoriales en el riesgo de caídas entre adultos mayores que viven en la comunidad. La investigación de Tinetti ha demostrado que a medida que aumenta el número de factores de riesgo, también aumenta el riesgo de caída., Los siguientes factores de riesgo fueron examinados en el estudio Tinetti:
- hipotensión Postural
- Uso de sedantes
- Uso de al menos cuatro medicamentos recetados
- deterioro de la fuerza o el rango de movimiento del brazo o la pierna
- equilibrio
- Capacidad para moverse con seguridad de la cama a la silla o a la bañera o inodoro (habilidades de transferencia)
- marcha (Tinetti, 1994)
los investigadores observaron que la capacidad de un paciente para compensar la pérdida de la función disminuye drásticamente a medida que aumenta el número de factores de riesgo (tinetti, 1994).,n, antiarrítmicos tipo 1A, diuréticos (tiazidas > diuréticos de asa)
Un estudio taiwanés en el que participaron 1.377 adultos de 65 años o más residentes en la comunidad examinó comorbilidades, deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, trastorno del equilibrio y la marcha, depresión, deterioro funcional, mayor uso de medicamentos y riesgos ambientales., Señalaron que muchos adultos mayores no reconocen los factores de riesgo de caídas ni informan las caídas a sus médicos. Los factores de riesgo de caídas solo se hacen evidentes después de que se han producido lesiones y discapacidad (Lin et al., 2011).
Los estudios de evaluación de factores de riesgo han utilizado una amplia y variada lista de factores de riesgo para caídas, lo que dificulta la síntesis de la literatura., Una revisión sistemática de las evaluaciones de los factores de riesgo utilizadas en los ensayos de intervención de caídas encontró que tres factores de riesgo proporcionaron un valor pronóstico independiente en la mayoría de los estudios: antecedentes de caídas, uso de ciertos medicamentos (por ejemplo, medicamentos psicoactivos) y deterioro de la marcha y el equilibrio (USPSTF, 2012). Se considerarán con más detalle varios factores de riesgo de caídas en adultos mayores.
polifarmacia
la polifarmacia es el uso de múltiples medicamentos a la vez, incluidos medicamentos de venta libre (OTC), suplementos dietéticos y remedios herbales., La polifarmacia incluye la prescripción de más medicamentos de los que están clínicamente indicados, el uso de medicamentos inapropiados y el uso de la medicación correcta durante un período de tiempo inapropiado (NHTSA, 2006; Pugh et al., 2005). La polifarmacia se considera un importante factor de riesgo de caídas, y varios estudios y metanálisis han demostrado un mayor riesgo de caídas en usuarios de diuréticos, antiarrítmicos tipo 1A, digoxina y agentes psicotrópicos (Baranzini et al., 2009).
debido a la prescripción simultánea de varios medicamentos, el riesgo de combinaciones inapropiadas de medicamentos aumenta en los adultos mayores., Además, el metabolismo de los medicamentos se ve afectado por cambios relacionados con la edad, que aumentan tanto la semivida del fármaco como la fracción libre de fármaco. Las enfermedades coexistentes también pueden interactuar con los medicamentos. Por todas estas razones, los adultos mayores tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adversos de los medicamentos (Berdot et al., 2009).
un hombre mayor con múltiples medicamentos que participa en una revisión de medicamentos. Los medicamentos que aumentan su riesgo de caídas son de particular interés. Fuente: Institutos Nacionales de salud.,
la polifarmacia, definida arbitrariamente como el uso de cuatro o más medicamentos, puede no ser un factor de riesgo independiente para caídas en todos los entornos. La polifarmacia ha sido ampliamente discutida en la literatura científica, pero el concepto todavía carece de una definición inequívoca y claramente aceptada. Los intentos de establecer un valor límite para el número de medicamentos utilizados, que podría facilitar la identificación de los pacientes en riesgo, no siempre han tenido éxito., Aunque se ha demostrado una relación entre el número de fármacos consumidos y la ocurrencia de problemas relacionados con los fármacos, tal relación puede no ser universalmente válida y siempre debe considerarse en el contexto del entorno clínico específico y las peculiaridades de la población considerada (Baranzini et al., 2009).
en un estudio que analizó la polifarmacia y las caídas en residentes de hogares de ancianos en Varese, Italia, no se encontró que la polifarmacia fuera un factor de riesgo para lesiones relacionadas con caídas., Las lesiones se asociaron con el uso de múltiples fármacos (7 o más), pero solo cuando un fármaco que aumentaba el riesgo de caídas (antiarrítmico o Antiparkinsoniano) formaba parte del régimen terapéutico del paciente. Múltiples medicamentos o clases particulares de medicamentos no se asociaron claramente con caídas perjudiciales. En particular, la digoxina, los antiarrítmicos tipo 1A y el uso de diuréticos se asociaron con caídas en adultos mayores (Baranzini et al., 2009).
menos conocido es que el riesgo de caídas aumenta significativamente en los días posteriores a un cambio de medicamento., En octubre de 2004, investigadores de la Universidad Johns Hopkins estudiaron el efecto de los cambios de medicamentos en el riesgo de caídas entre los residentes de tres hogares de ancianos que cayeron durante 2002-2003. El estudio analizó los cambios en los medicamentos que ocurrieron de 1 a 9 días antes de una caída, incluido el riesgo de caerse después de iniciar, detener o cambiar la dosis de los medicamentos. Los resultados indicaron que el riesgo a corto plazo de caídas únicas y recurrentes puede triplicarse dentro de los dos días posteriores a un cambio de medicamento (CDC, 2012A).,
para abordar estos problemas, el Plan de acción nacional sin caídas del Consejo Nacional sobre el envejecimiento (NCOA) alienta a los profesionales de la salud a apoyar políticas que aumenten la conciencia sobre la polifarmacia y el riesgo de caídas. El objetivo es » aumentar el número de adultos mayores que tienen revisiones anuales de medicamentos realizadas por proveedores de atención médica o farmacéuticos y garantizar que esta revisión incluya un enfoque adecuado en las caídas y la prevención de lesiones relacionadas con caídas, con el objetivo de reducir o eliminar los medicamentos que aumentan el riesgo de caídas.,»
para lograr este objetivo, NCOA recomienda que los médicos revisen regularmente los medicamentos de cada paciente para detectar posibles interacciones y efectos secundarios que puedan aumentar el riesgo de caídas y, cuando sea posible, reducir o eliminar medicamentos o seleccionar alternativas. Reducir el número y los tipos de medicamentos, en particular los tranquilizantes, las píldoras para dormir y los medicamentos contra la ansiedad, puede ser una estrategia efectiva de prevención de caídas cuando se usa solo o como parte de una intervención de múltiples componentes.,
depresión, antidepresivos y caídas
la depresión es común y tratable en adultos mayores y los resultados mejoran con la terapia antidepresiva efectiva, lo que podría llevar a una disminución en la morbilidad asociada con las caídas. Las personas mayores que se caen tienen el doble de probabilidades de estar deprimidas en comparación con las que no se caen (Kerse, 2008). Sin embargo, el uso de antidepresivos también puede aumentar el riesgo de caídas, tanto para aquellos en la comunidad como en la atención residencial (Kerse et al., 2008).,
una encuesta transversal de Australianos de 60 años o más investigó la asociación entre síntomas depresivos, uso de medicamentos, caídas y lesiones relacionadas con caídas. Tanto la depresión como el tratamiento para la depresión se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de caídas. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se asoció con el mayor riesgo de caídas y caídas perjudiciales de todos los agentes psicotrópicos (Kerse et al., 2008).,
deterioro cognitivo
la comprensión de la relación entre el deterioro de la función cognitiva asociado a la edad y la movilidad reducida está evolucionando. Durante mucho tiempo, estos dos síntomas geriátricos comunes fueron vistos como distintos y separados. Por lo general, se consideró que un aumento del riesgo de caídas en adultos mayores no estaba relacionado con los cambios en la función cognitiva asociados a la edad. Una nueva investigación nos da razones para sospechar que las caídas se ven afectadas por la función cognitiva incluso en ausencia de demencia (Mirelman et al., 2012).,
varios estudios han examinado el papel de dominios cognitivos específicos en el riesgo de caídas. Las puntuaciones más bajas en las pruebas de detección cognitiva, como el Mini examen del estado Mental y la evaluación cognitiva de Montreal, se asociaron con un mayor riesgo de caídas (Buracchio et al., 2011). Se ha informado que las puntuaciones más bajas en las pruebas de atención, función ejecutiva, memoria y función visual-espacial están asociadas con un mayor riesgo de caídas tanto en individuos cognitivamente intactos como cognitivamente deteriorados.,
la dificultad con la caminata de doble tarea, una medida de atención dividida y función ejecutiva en la que a los individuos se les da una tarea mental secundaria mientras caminan, se ha demostrado consistentemente que está asociada con un mayor riesgo de caídas (Buracchio et al., 2011). La cognición deteriorada puede causar estos problemas debido a una capacidad limitada para realizar una tarea o problemas para asignar la atención de manera eficiente entre las dos tareas (Shumway-Cook y Woollocott, 2012).,
un estudio israelí analizó la función ejecutiva, la atención y otros dominios cognitivos en 256 adultos mayores que viven en la comunidad con una edad promedio de 76 años. Los participantes estaban libres de demencia y tenían buena movilidad al entrar en el estudio. La función cognitiva basal se estableció mediante pruebas cognitivas computarizadas. La marcha se evaluó en condiciones de tarea única y doble. Los datos de caídas fueron recolectados prospectivamente utilizando calendarios mensuales., Los investigadores encontraron que entre los adultos mayores que viven en la comunidad, el riesgo de caídas futuras se predijo mediante pruebas de función ejecutiva y atención realizadas cinco años antes, lo que indica que la función ejecutiva de detección probablemente mejorará la evaluación del riesgo de caídas y que el tratamiento de los déficits ejecutivos puede reducir el riesgo de caídas (Mirelman et al., 2012).
Trastornos Cardiovasculares
Las complicaciones cardiovasculares son una causa significativa de caídas recurrentes en adultos mayores., Las causas cardiovasculares pueden deberse a síndromes mediados neuralmente como hipotensión ortostática, síncope o hipersensibilidad del seno carotídeo. La causa también puede ser estructural y puede incluir anomalías como arritmias cardíacas, estenosis valvular, cardiomiopatías e infartos de miocardio.
en un estudio realizado en los Países Bajos en el que participaron 215 pacientes de más edad (Edad Media, 77 años) se analizaron anomalías cardiográficas ecocardiográficas (Doppler) para determinar si ciertos hallazgos eran indicadores de un mayor riesgo de caídas., El riesgo de caídas aumentaba si se presentaba regurgitación de la válvula mitral, tricúspide o pulmonar. El nivel de riesgo aumentó de acuerdo con la gravedad de la regurgitación. También se encontró un mayor riesgo de caída para la alta velocidad de regurgitación tricúspide y la alta presión sistólica pulmonar, que se utilizó como un proxy para la hipertensión pulmonar (van der Velde, 2007).
el estado cardiovascular actual puede estar relacionado con el riesgo de caídas., En un estudio retrospectivo de casos y controles de 13 pacientes hospitalizados agudos que habían caído en el último año, los investigadores encontraron que los falleros mostraron un cambio mayor en las lecturas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 12 horas que los del grupo de control emparejado. En el control, la presión arterial y el pulso cambiaron un promedio de 10% en 12 horas, mientras que los que habían caído tuvieron una variación en su frecuencia cardíaca y presión arterial de aproximadamente 20% (Freilich y Barker, 2009).,
restricciones y riesgo de caídas
debido a que los comportamientos inseguros como deambular, los comportamientos agresivos y las caídas son comunes entre los adultos mayores en ciertos entornos de atención médica, puede parecer una buena idea restringir a las personas para evitar caídas. Pero las restricciones físicas y químicas en realidad pueden aumentar el riesgo de caídas y contribuir a otros resultados negativos, como moretones, lesiones musculoesqueléticas, desgarros en la piel, descondicionamiento físico, úlceras por presión, ira, depresión y ansiedad (Castle y Engberg, 2009).,
el tema de la reducción de la restricción ha estado bajo un intenso escrutinio desde finales de la década de 1980, cuando comenzó con una protesta pública en los países desarrollados que surgió de la preocupación por el estándar de atención en entornos de atención a largo plazo. En Gran Bretaña, el uso de restricciones físicas en personas mayores se consideraba abuso (Lai, 2007).,
en los Estados Unidos, la Ley General de Conciliación presupuestaria de 1987 (OBRA 87) estableció el derecho de un residente a estar libre del uso de restricciones en hogares de ancianos cuando se usa con el propósito de disciplina o conveniencia y cuando no se requiere para tratar los síntomas médicos del residente. Las regulaciones relacionadas también especifican que la falta de cooperación, la inquietud, la deambulación o la insociabilidad no son razones suficientes para justificar el uso de medicamentos antipsicóticos (Agens, 2010).,
restricciones físicas
una restricción física es «cualquier método manual o dispositivo físico o mecánico, material o equipo conectado o adyacente al paciente que el individuo no puede quitar fácilmente y que restringe la libertad de movimiento o el acceso normal al cuerpo» (Canadian Patient Safety Institute, 2007).
las restricciones físicas se han utilizado en hogares de ancianos y hospitales como dispositivos de seguridad y como herramientas de prevención de caídas. Teóricamente, un paciente restringido no puede caerse o, en el caso de las barandillas, no puede levantarse de la cama., Varios estudios han mostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa en las caídas en comparación con los controles históricos cuando se retiran las barandillas. De hecho, los pacientes restringidos parecen tener un aumento modesto en el riesgo de caídas o lesiones por caídas (CDC, 2012A).
El uso de la restricción puede tener resultados negativos significativos: se ha demostrado que aumenta la duración de las hospitalizaciones y aumenta la mortalidad, las úlceras por presión, las infecciones adquiridas en el hospital, las caídas y la agresión (Strout, 2010)., Varios estudios han reportado lesiones extensas entre el personal de enfermería al aplicar restricciones físicas, así como angustia, ansiedad e ira entre el personal de enfermería cuando la necesidad de mantener la seguridad y el control entra en conflicto con sus valores profesionales (Strout, 2010).
a pesar de la evidencia de que las restricciones pueden aumentar la probabilidad de una caída, un estudio de Hong Kong (Lai, 2007) encontró que las enfermeras eran resistentes a la noción de eliminar las restricciones de los pacientes y cómo (o si) se relaciona con el riesgo de caída., El estudio consistió en entrevistas de grupos focales con enfermeros en centros de rehabilitación y exploró la perspectiva del personal de enfermería con respecto al uso de restricciones físicas, y su percepción de los medios disponibles para reducirlo. Las respuestas de las enfermeras resaltan la ambivalencia que muchos profesionales médicos sienten cuando se les asigna la responsabilidad de prevenir caídas entre adultos mayores de alto riesgo:
no me preocupa tener que escribir un reporte de incidente (si un paciente se cae). Probablemente tendríamos que enfrentarnos a la familia., Es decir, colocaron a su familiar bajo nuestro cuidado en el hospital, pero luego permitimos que se lastimara. Pueden poner la responsabilidad sobre nosotros. Es decir, nos culparán. No es tan simple como escribir una declaración. Sentiremos la carga. (Lai, 2007)
en lo que respecta a la dotación de personal:
de hecho, en realidad . . . sentimos que no hay mucho que podamos hacer . . . en muchas situaciones, un miembro del personal tiene que cuidar de dos y medio a tres cubículos; un cubículo cuenta con ocho camas, y hay una enfermera y un profesional ayudante buscando después de cinco cubículos de pacientes., Bueno, cada uno de nosotros tiene su trabajo que hacer. Tanto la organización de salud como yo tenemos la responsabilidad de prevenir caídas. Por el bien de la seguridad de los pacientes, bueno, tenemos que evitar que se caigan, así que tenemos que hacer todo . . . podemos. (Lai, 2007)
en cuanto a la presión de la organización hospitalaria para realizar:
de hecho la gestión es muy importante. . . . Por ejemplo, cuando el gerente de sala viene alrededor de la unidad y nos pide que nos quitemos las restricciones, incluso si sentimos dentro que éste no puede prescindir de una restricción, todavía tenemos que intentarlo., El trabajo que tiene que hacer después de que un paciente cae es considerable. Incluso si es solo una caída menor, el trabajo que sigue toma al menos una hora extra. . . . Tienes que levantar al paciente, tranquilizarlo, llevarlo de vuelta a la cama, hacer tus observaciones y preguntarles qué pasó. Luego, si el paciente necesita tratamiento, llama al médico. Probablemente usted tendrá que arreglar para que el paciente tenga una radiografía, y entonces usted tendrá que reportarlo—usted tendrá que escribir una declaración, actualizar el expediente del paciente . . . y luego tendrás que informar a la familia, etc., (Lai, 2007)
reducir las caídas en adultos mayores de alto riesgo requiere un compromiso por parte de la organización de atención médica para proporcionar capacitación, personal y equipo. También toma un compromiso por parte de los trabajadores de la salud individuales y los miembros de la familia para educarse sobre las estrategias de reducción del riesgo de caídas.,s—coloque el colchón en el piso si es necesario
restricciones químicas
una restricción química es el uso de cualquier medicamento para someter, Sedar o restringir a un individuo., Las restricciones químicas están destinadas a restringir la libertad de movimiento de un paciente, generalmente en entornos agudos, de emergencia o psiquiátricos. Legalmente, una restricción química se puede prescribir para un comportamiento peligroso, incontrolado, agresivo o violento, pero debe usarse durante el menor tiempo posible. Al igual que con las restricciones físicas, se ha demostrado que las restricciones químicas aumentan las caídas en los adultos mayores (Agens, 2010).
aunque es un uso no indicado, los medicamentos antipsicóticos en particular se usan a menudo en pacientes mayores para controlar comportamientos no deseados como golpear, gritar y maldecir., Se convierten, en efecto, en una restricción química y se ha demostrado que aumentan las caídas y las muertes de pacientes (Agens, 2010).
un mayor riesgo de mortalidad en adultos mayores llevó a la administración de alimentos y medicamentos a ordenar una etiqueta de «caja negra» en los medicamentos antipsicóticos atípicos que indica que no están aprobados para tratar problemas de comportamiento asociados con la demencia. Las investigaciones sugieren que los antipsicóticos convencionales tienen la misma probabilidad de causar la muerte, si no más (Agens, 2010).,
dados los riesgos, si se usan medicamentos antipsicóticos, deben recetarse como parte de un proceso de consentimiento informado documentado. La educación de los pacientes, los familiares y el personal sobre los daños de las restricciones es un buen primer paso en un plan para evitar o eliminar su uso (Agens, 2010).
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