las lesiones óseas de las extremidades inferiores pueden tener una presentación intrincada, así como características superpuestas que comparten los tumores óseos benignos y malignos. Ante estos desafíos, estos autores discuten los pros y los contras de las diferentes modalidades de imagen, y ofrecen información clave sobre una variedad de lesiones óseas que van desde osteosarcomas y fibrosarcomas hasta osteoblastomas y quistes óseos unicamerales.
la evaluación de los tumores óseos puede ser un desafío para cualquier profesional., El objetivo es discernir la lesión ósea benigna de la lesión ósea maligna en el consultorio u hospital. Al evaluar a un paciente con una lesión ósea, es importante tener en cuenta múltiples factores. Por lo general, se puede reducir la probabilidad de que un tumor sea benigno o maligno en función de la edad del paciente, la ubicación de la lesión en el cuerpo, la ubicación de la lesión dentro del hueso y los hallazgos radiográficos.1
Sin embargo, es importante tener en cuenta que esto no siempre es uniformemente cierto., Las lesiones agresivas pueden tender a ser malignas, aunque ciertos tumores benignos también pueden mostrar características similares.2 también es igualmente importante tratar de determinar si una lesión es un tumor «primario» o un tumor óseo «secundario», que ha hecho metástasis de otra región del cuerpo. Característicamente, muchos tumores malignos tienen síntomas clínicos de dolor asociados con la lesión, pero esto también puede ser cierto para algunos tumores benignos.
la modalidad más útil para evaluar una lesión ósea es la radiografía de película simple., La ventaja de las radiografías es que pueden proporcionar información y características esenciales en cuanto al tamaño del tumor óseo, la ubicación y la agresividad cuando se está evaluando una lesión primaria.1,3,4 los hallazgos radiográficos ciertamente pueden ayudar en el diagnóstico diferencial y dirigir la atención al patrón de destrucción ósea y respuesta periosteal es importante.
después de determinar que una lesión sospechosa es probablemente agresiva y posiblemente maligna, utilice otras modalidades de imagen., La resonancia magnética (RM) se considera la «modalidad de elección» cuando la lesión en cuestión es probablemente maligna.1 La ventaja de la RMN es la capacidad de evaluar los cambios en la médula ósea y la extensión de una lesión. La desventaja de la RMN es que puede carecer de especificidad debido a que muchas lesiones tienen hallazgos de una señal de T1 baja y T2 alta, que pueden representar un infiltrado de» edema, pus y tumor».1
Las exploraciones de tomografía computarizada (TC) también pueden ser beneficiosas para observar cambios óseos que son más sutiles de lo que las radiografías simples pueden representar., La tomografía computarizada también puede ser útil en biopsias óseas.1,5
especialmente cuando se trata de casos de lesiones metastásicas, la gammagrafía ósea es otra técnica de imagen, que es muy sensible en la detección de recambio óseo con bifosfonato Tc-99m.6 Si queda alguna duda, confirmar el diagnóstico definitivo de lesión ósea mediante biopsia ósea.,
una guía para la presentación radiográfica de lesiones óseas agresivas y benignas
la apariencia radiográfica de las lesiones óseas y su patrón de destrucción ósea pueden dar pistas para el estado agresivo versus benigno de una lesión en particular. Las reacciones periósticas también pueden ser una guía para la agresividad de la lesión. Sin embargo, las lesiones óseas benignas y malignas pueden tener un «alto grado de superposición» y las lesiones agresivas pueden tener una reacción perióstica relativamente «benigna» o ninguna en absoluto.,»1,7 esto también se aplica a los patrones de destrucción ósea en relación con lesiones que parecen menos agresivas.
Existen tres tipos de patrones destructivos óseos: geográficos, apolillados y permeativos.
Las lesiones óseas benignas suelen mostrar destrucción ósea geográfica. Este tipo de lesión suele ser un tumor de crecimiento lento con márgenes bien definidos. Las lesiones que muestran márgenes escleróticos más gruesos también tienden a ser menos agresivas.,2 Aunque este patrón suele ser benigno, tenga en cuenta que este patrón también puede estar presente con enfermedades malignas, osteomielitis y patología metastásica. En consecuencia, este patrón no siempre sugiere un proceso benigno.2
el patrón de destrucción ósea apolillado indica una lesión más agresiva. Por lo general, puede haber una zona más larga de transición entre el hueso normal y el anormal, lo que es indicativo de una lesión de rápido crecimiento. Las neoplasias malignas y la osteomielitis pueden mostrar este patrón.
la destrucción ósea Permeativa indica un proceso maligno con márgenes mal definidos., Estas lesiones crecen rápidamente y están mal demarcadas.
Las respuestas Periósticas pueden ayudar en la evaluación de las lesiones óseas en cuanto a la agresividad relativa de la lesión en cuestión. Típicamente, el refuerzo periosteal y el engrosamiento del periostio son indicativos de una lesión de crecimiento lento con el proceso del tumor que «erosiona» lentamente las cortezas del hueso con la nueva formación de hueso periostial.2
otras reacciones periósticas son indicativas de un crecimiento tumoral rápido y posiblemente agresivo., El triángulo de Codman es una elevación triangular del periostio debido a una lesión agresiva que sobresale a través de la corteza ósea. Las erupciones solares y las formaciones periósticas de pelo en punta también están asociadas con tumores óseos agresivos y son espículas radiantes del hueso perióstico. El patrón de respuesta periosteal de la cáscara de cebolla es un patrón de múltiples capas de Nueva formación de hueso periosteal y asociado con lesiones óseas agresivas.
La posición del tumor dentro del hueso puede ayudar en el diagnóstico del tumor., Es importante obtener múltiples vistas planas de la película para determinar la posición de la lesión tanto en el plano transversal como en el longitudinal.
Las lesiones en la llanura transversal se identifican de la siguiente manera: central, excéntrica, cortical y yuxtacortical. Por ejemplo, los encondromas se localizan típicamente en la porción central del canal medular y se refieren como lesiones centrales. La mayoría de los tumores óseos tienen predilección por una posición dentro del hueso tanto en el plano transversal como en el plano longitudinal. En los huesos largos, estos planos son la epífisis, metáfisis y diáfisis., Por ejemplo, los osteosarcomas y condrosarcomas tienden a ser lesiones metafísicas.
la cantidad de edema reactivo de la médula ósea y edema peritumoral puede dar una idea de la agresividad de una lesión ósea primaria. La ventaja de la RMN es la alta sensibilidad a los fluidos tanto en las imágenes t2 como en las de recuperación de inversión tau corta (STIR).1 Los estudios han encontrado que en la evaluación de un tumor óseo, menos edema de médula ósea puede correlacionarse con una mayor probabilidad de una neoplasia maligna.1,8,9 por lo tanto, es más probable que el aumento del edema medular alrededor de un tumor pequeño indique un proceso benigno.,1 Estos hallazgos generalmente no son específicos, pero pueden ayudar en la diferenciación de un tumor óseo cuestionable.
una visión general pertinente de los tumores óseos malignos
cuando se trata de diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas, se deben tener en cuenta muchos factores. Por lo general, los médicos no pueden hacer un diagnóstico preciso basado solo en los hallazgos de imágenes. La presentación clínica, la edad del paciente, la ubicación y el sitio de la lesión ósea y los hallazgos radiográficos son cruciales para un diagnóstico preciso.,3,10
en un estudio realizado por Ma y sus colegas, se encontró que los estudios de IRM junto con las películas simples y los hallazgos clínicos arrojaron una tasa de precisión diagnóstica de 73 por ciento de tumores malignos y benignos en comparación con solo 55 por ciento con IRM sola.1,11 la siguiente es una representación de los hallazgos clínicos y radiográficos para ayudar al médico Podólogo en la diferenciación de tumores óseos benignos versus malignos.
Osteosarcoma. Este es el tumor óseo maligno más común con la excepción del mieloma múltiple., También es el tumor óseo maligno primario más común de la infancia y la adolescencia. Este tumor representa «0.2 por ciento de todos los tumores malignos en niños» con una tasa de ocurrencia casi igual entre hombres y mujeres.12 los Osteosarcomas se originan a partir de células mesenquimales formadoras de hueso y afectan al hueso inmaduro. Aproximadamente el 80 por ciento de estos tumores se forman en los huesos tubulares largos, con el 40 por ciento de las lesiones que se forman en el fémur y el 16 por ciento de las lesiones que ocurren en la tibia.,10
esta neoplasia maligna es más frecuente en el paciente de 10 a 25 años con una incidencia máxima en la segunda década de vida durante el crecimiento Adolescente.13 la lesión afecta con mayor frecuencia a la región metafisaria del hueso debido al crecimiento óseo acelerado durante esta fase de la vida. La presentación clínica típicamente implica dolor sobre el área afectada con posibles quejas de hinchazón o incluso una masa palpable. Tampoco es inusual que estos tumores tengan una masa de tejido blando asociada con la lesión., Las pruebas de laboratorio normales pueden producir un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina debido a la producción ósea del tumor.
los hallazgos radiográficos comunes a esta neoplasia maligna son una mezcla de lesiones líticas y escleróticas, y destrucción ósea cortical.13 Las reacciones Periósticas son aquellas asociadas con hallazgos agresivos como una reacción de sol o una reacción tipo triángulo de Codman. La RMN muestra imágenes ponderadas en T2 y agitación con señal baja en vistas ponderadas en T1. La administración de gadolinio ayuda a mejorar la intensidad de la señal del tumor.,10 la resonancia magnética también es muy valiosa para evaluar la propagación del tumor agresivo a la epífisis y puede ayudar a determinar cualquier compromiso neurovascular.13
sarcoma de Ewing. El segundo tumor maligno óseo más común en la infancia y la adolescencia es el sarcoma de Ewing. Se cree que estos tumores son de origen neuroectodérmico y son de naturaleza altamente agresiva. La incidencia máxima es a los 15 años, con aproximadamente el 90 por ciento de estas neoplasias ocurriendo entre las edades de 5 y 30 años.,10 los sarcomas de Ewing son más comunes en hombres y ocurren casi exclusivamente en caucásicos.
la presentación clínica es muy similar al osteosarcoma, siendo el dolor un hallazgo común. Además, también puede ocurrir hinchazón y pérdida de peso. Este tumor tiene una predilección por los huesos largos de la extremidad inferior que afectan el fémur y la tibia comúnmente en la región metadiafisaria del hueso.13 los hallazgos radiográficos simples del sarcoma de Ewing son muy agresivos. Estos cambios incluyen osteólisis ósea con erosiones corticales y márgenes óseos pobres., Estas lesiones muestran reacciones periósticas agresivas como la cáscara de cebolla y patrones de pelo en punta. Los hallazgos de la RMN son muy similares al osteosarcoma con baja intensidad de señal en imágenes de T1 pero mayor sensibilidad en imágenes de T2 y STIR.13
Fibrosarcoma. Se trata de un tumor maligno del tejido conjuntivo poco frecuente que se presenta en la tercera a la sexta década de la vida. Estos tumores ocurren por igual en hombres y mujeres, y tienden a encontrarse en la región metafisaria de los huesos largos, que representan el 70 por ciento de los casos.,10 los hallazgos clínicos en los pacientes son quejas de dolor e hinchazón con posible restricción del rango de movimiento. También se sabe que los Fibrosarcomas se extienden hasta la región epifisaria del hueso y hasta el 80 por ciento de los casos surgen alrededor de la rodilla.10
la presentación radiográfica es la de una lesión ósea agresiva con patrones típicos de destrucción ósea. Es interesante observar que estas lesiones tienden a tener una destrucción ósea agresiva con poca o ninguna reacción periosteal presente.
condrosarcoma., El condrosarcoma es un tumor maligno que forma cartílago y se presenta durante la tercera a la sexta década de la vida. Estos tumores ocurren con más frecuencia en los hombres, con el 45 por ciento de los casos en los huesos largos, siendo el fémur el más común. Estos tumores se localizan con mayor frecuencia en la región metafisaria del hueso, pero se sabe que también se extienden hasta la epífisis. La presentación clínica incluye síntomas de dolor con el examen físico revelando una posible masa de tejido blando. Además, hasta el 3 por ciento de los pacientes pueden presentar una fractura patológica.,10
Los Condrosarcomas se definen como tumores de grado bajo a alto con base en múltiples hallazgos radiográficos. Los tumores de grado bajo tienden a tener hallazgos muy similares a los endocondromas benignos y pueden ser difíciles de diagnosticar en un examen radiográfico, histológico y clínico.14 un examen radiográfico simple puede ayudar en el diagnóstico de estos tumores basado en múltiples hallazgos. Por lo general, las calcificaciones bien organizadas y los «anillos» calcificados dentro del tumor son indicativos de un condrosarcoma de grado inferior.,10 en los huesos tubulares largos, puede ser evidente la aparición radiográfica de osteólisis y destrucción ósea endosteal con calcificación dispersa. La apariencia radiográfica de estos tumores puede variar y pueden tener características externas agresivas de destrucción ósea o hallazgos lentamente progresivos.
lo que debe saber sobre los tumores óseos benignos
Al igual que con los tumores óseos malignos, es igualmente importante confiar en los hallazgos clínicos y radiográficos para determinar el diagnóstico más probable de una lesión ósea., La mayoría de las lesiones óseas benignas no muestran patrones agresivos de destrucción ósea o reacciones periostales similares a las de las lesiones malignas en las extremidades inferiores. Por lo tanto, el médico podiátrico debe ser fácilmente capaz de reducir un diagnóstico diferencial y determinar el mejor curso de acción para el paciente. Los siguientes son ejemplos de lesiones óseas benignas comunes que se encuentran en el pie y las extremidades inferiores, y sus hallazgos radiográficos característicos.
osteocondroma. El tumor óseo benigno más común, el osteocondroma, representa hasta el 15 por ciento de todas las lesiones óseas primarias.,15 estos tumores tienden a ocurrir entre la primera y la tercera década de vida. Estas proyecciones óseas cubiertas de cartílago tienden a ocurrir en la Metafisis de los huesos largos e involucran los huesos pequeños de la mano o el pie en el 10 por ciento de los casos.10
los hallazgos clínicos suelen ser los de una masa no dolorosa y de crecimiento lento. Radiográficamente, estas protuberancias óseas tienden a crecer lejos de la articulación cercana. Rara vez se ha observado que los osteocondromas se transformen en condrosarcomas con una incidencia muy baja.,15,16 los hallazgos de la RMN demuestran una mayor intensidad en las imágenes ponderadas en T2 y pueden utilizarse para determinar cambios en la tapa del cartílago en casos de sospecha de malignidad.15 en el pie, una exostosis subungueal es un tipo de lesión osteocondromal. Típicamente, esta lesión ocurre en el aspecto más dorsal del hallux distal con hallazgos clínicos del paciente de dolor e hinchazón.
Enchondroma. Un encondroma es un tumor benigno del cartílago hialino que ocurre con frecuencia en las manos y los pies. Estos tumores tienen una distribución igual de hombres a mujeres, y ocurren entre la primera y tercera décadas de vida., Los encondromas tienden a residir en la región metafisaria de los huesos como el fémur y la tibia. En la mano y el pie, estos tumores pueden ocurrir más en la región diafisaria del hueso. En muy raras ocasiones, estos tumores pueden transformarse en un condrosarcoma. Radiográficamente, la lesión es un tumor solitario, bien marginado, que puede mostrar erosiones corticales endósticas. Los hallazgos de la RMN demuestran una lesión bien definida con una intensidad de señal T2 alta y una intensidad de señal T1 baja.10
osteoma osteoide., Este es un tumor benigno de formación ósea que ocurre con más frecuencia en los hombres entre la primera y segunda décadas de vida. La lesión está compuesta por un tejido vascular central con una zona externa de esclerosis ósea. La presentación clínica clásica es la del dolor nocturno aliviado con salicilatos. Estos tumores involucran principalmente la diáfisis de los huesos largos y no son infrecuentes en el fémur, la tibia y los huesos del pie. Radiográficamente, estas lesiones son radiolúcidas, lesiones corticales que están rodeadas de esclerosis ósea y engrosamiento cortical, y son generalmente de menos de 1 cm de diámetro.,
Osteoblastoma. Un tumor óseo relativamente benigno, el osteoblastoma puede volverse agresivo y maligno. Estos tumores se presentan con mayor frecuencia en hombres entre la segunda y tercera décadas de vida. Los pacientes presentan clínicamente dolor nocturno que puede o no aliviarse con salicilatos. Los Osteoblastomas con mayor frecuencia se localizan en la diáfisis de los huesos largos y el 10% de los casos se localizan en los huesos de las manos y los pies.10
En las radiografías simples, estas lesiones son expansivas y osteolítica con esclerosis ósea y periostitis presente., Sin embargo, la presentación radiográfica dificulta el diagnóstico y las lesiones recurrentes pueden representar un osteoblastoma maligno.
tumor de células gigantes. Un tumor de células gigantes es un tumor agresivo que consiste en tejido conectivo, células estromales y células gigantes. Estos tumores son más frecuentes en mujeres entre la cuarta y quinta década de vida. Clínicamente, los pacientes experimentan dolor e hinchazón en el sitio de la lesión. Estas lesiones no son infrecuentes en las extremidades inferiores con el 30 por ciento de los casos que involucran el fémur y el 25 por ciento que involucran la tibia.,10 el tumor puede originarse en la Metafisis, pero por lo general se extiende a la región epifisaria de los huesos largos.
en películas lisas, estas lesiones expansivas tienden a ser osteolíticas y se extienden hasta el hueso subcondral y también muestran adelgazamiento cortical. Los márgenes de la lesión pueden estar bien o mal definidos, y tienden a ser bastante grandes. Las imágenes de resonancia magnética de las lesiones pueden ayudar a determinar la extensión de la lesión y demostrar una alta intensidad de la señal T2.
quiste óseo Unicameral., Se trata de un tumor benigno de origen desconocido que se presenta con mayor frecuencia en varones entre la primera y segunda décadas de vida. Estas lesiones son generalmente asintomáticas en la naturaleza y se descubren típicamente después de una fractura patológica.
en la extremidad inferior, estos tumores se localizan en la región metafisaria de los huesos tubulares largos del fémur y la tibia, y están llenos de líquido. Las lesiones en pacientes mayores de 20 años tienden a localizarse en el hueso innominado y el calcáneo., Las radiografías simples de estas lesiones muestran un tumor radiolúcido, localizado en el centro, con adelgazamiento cortical y alguna expansión ósea.10
Las lesiones Calcáneas suelen estar bien definidas y localizadas en el triángulo neutro del hueso. El signo de fragmento caído es típico de las fracturas patológicas y representa un fragmento de hueso fracturado «flotante» al aspecto dependiente del quiste.
en conclusión
Los tumores óseos pueden ser un desafío incluso para el radiólogo u oncólogo más experimentado., La clave para diferenciar la lesión benigna de la agresiva y potencialmente maligna es comprender las diferencias radiográficas básicas entre ambas. El médico podiátrico debe ser capaz de reducir el diagnóstico diferencial en función de los hallazgos clínicos del paciente, la edad, la ubicación de la lesión en el hueso y el aspecto radiográfico del tumor.
después de determinar esto, el médico puede determinar el mejor curso de acción para dar al paciente el mejor pronóstico posible., Si es necesario, un cirujano con experiencia en el tratamiento de estos tumores puede obtener una biopsia ósea para ayudar a determinar un diagnóstico preciso y un régimen de tratamiento.
El Dr. Dolce es el ex presidente del Departamento de cirugía podológica en el Ohio College Of Podiatric Medicine. Él está en la práctica privada en Norwalk, Ohio.
El Dr. Brown es médico de plantilla en la Fundación Clínica Cleveland en Wooster, Ohio.,
Para obtener más información, consulte «Diagnóstico de los Tumores Óseos Malignos En La Extremidad Inferior» en el agosto de 2004 en la edición de Podología o «Cómo Diagnosticar Tumores Benignos En La Extremidad Inferior» en el Mayo de 2004 tema. Para acceder a los archivos, visite www.podiatrytoday.com.