por: Meghan Huff PA-C y Douglas Drossman MD
el arte de la medicina ha ido perdiendo terreno a medida que avanza en el mundo de los avances tecnológicos. Con el aumento del uso de estudios de diagnóstico por imágenes y el aumento de la telemedicina, el número de pacientes que reciben atención médica sin ser vistos realmente está creciendo., Desafortunadamente, incluso dentro de las visitas personales, los proveedores médicos a menudo se ven presionados por el tiempo mientras luchan por cumplir con las cuotas de pacientes. Estos dos elementos combinados han llevado a que cada vez más pacientes tengan menos contacto físico con sus proveedores. Si bien el examen físico todavía se enseña en las escuelas, un elemento del examen físico está siendo lamentablemente descuidado, específicamente el examen rectal digital (DRE). En los últimos meses he tenido más de un paciente ocasional referido a mí decir que fui el primer gastroenterólogo en hacer un examen rectal por su estreñimiento o problemas del suelo pélvico.,
importancia del examen Rectal
en un estudio que publicamos en 2012 en el American Journal of Gastroenterology, el Dr. Drossman junto con gastroenterólogos expertos, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha y Satish Rao realizaron una encuesta a más de 650 médicos para evaluar la utilización del examen rectal, que en ese momento ya estaba disminuyendo 1., Si bien es posible que muchos proveedores no vean por qué deben hacer un examen rectal, y ciertamente no todos los proveedores deberían hacerlo, los beneficios del examen rectal digital superan con creces la incomodidad física momentánea con el paciente o posiblemente la incomodidad emocional transitoria que siente el paciente o el médico. Los beneficios de la EDR incluyen la evaluación de sangre abierta u oculta en las heces, disinergia del suelo pélvico, fisuras anales, prolapso rectal, hipertrofia prostática en hombres y prolapso del suelo pélvico y rectocele en mujeres2., Un examen rectal es un componente importante del examen físico y es esencial para los pacientes que presentan estreñimiento o cualquier tipo de dificultad anorrectal.
el estreñimiento es una queja bastante común dentro de los consultorios de Gastroenterología y atención primaria. El estreñimiento crónico puede provocar molestias significativas y tener un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud. Los tratamientos para el estreñimiento crónico variarán según la fisiopatología de la afección, que puede variar., Un componente del estreñimiento crónico es la disinergia del suelo pélvico (PFD), que ocurre en más de 1/3 de los pacientes que se presentan a gastroenterólogos y algunos pacientes con PFD ni siquiera tienen estreñimiento. Es importante que esto se identifique, ya que se puede tratar eficazmente con biorretroalimentación, como se explica a continuación 3.
Disinergia del suelo pélvico
entonces, ¿qué es la disinergia del suelo pélvico? El suelo pélvico está formado por músculos esqueléticos que rodean los huesos pélvicos y sostienen los órganos internos, como la vejiga, desde abajo., El músculo principal, llamado el Ani elevador, se compone de tres partes: el músculo iliococcígeo, el músculo pubococcígeo, y el músculo puborrectal. Estos músculos crean tensión para tirar del recto de ser recto naturalmente en un ángulo recto, creando así una barrera física que permite a los humanos ser continente con control sobre cuando defecamos. Durante la defecación, el grupo muscular elevador se relaja, el recto se endereza y las heces se pueden evacuar fácilmente., En pacientes con disinergia del suelo pélvico, el grupo muscular elevador que rodea el recto se tensa y no se relajará, o incluso puede tensar incluso cuando el paciente está tratando activamente de defecar. Esto conduce a la tensión contra el recto en ángulo y cuando más grave puede conducir a dolor, prolapso del suelo pélvico o el desarrollo de un rectocele. El diagnóstico puede hacerse fácilmente durante el examen rectal o confirmarse con un estudio de motilidad anorrectal (ver figuras). Una vez identificado, el PFD se puede tratar a través de la biorretroalimentación, así como el entrenamiento durante el examen rectal.,
la PFD se puede considerar primero con la historia clínica. Se puede preguntar al paciente si se esfuerzan con heces normales o blandas (el esfuerzo en personas sanas ocurre cuando las heces son duras o en trozos). Además, los pacientes con PFD se aprietan el suelo pélvico mientras que los que no tienen PFD se aprietan solo el abdomen y relajan la parte inferior al defecar. La técnica del examen rectal se relaciona con el practicante para que el paciente relaje la parte inferior y luego presione hacia abajo como si tuviera una evacuación intestinal., En pacientes con disinergia del suelo pélvico, cuando el oso downing, estos músculos no pueden relajarse o contraerse involuntariamente de nuevo. Los proveedores que son competentes en la realización de exámenes rectales digitales no solo pueden detectar esta defecación disinérgica, sino que también pueden usar el examen para instruir a los pacientes sobre cómo relajar el suelo pélvico para facilitar la defecación. Cabe destacar que si el proveedor nunca examina a los pacientes y no hace las preguntas correctas, este diagnóstico podría perderse por completo.,
síndrome del Ani elevador
otra condición relacionada se llama síndrome del Ani elevador que ocurre cuando los músculos del suelo pélvico están lo suficientemente tensos como para causar dolor rectal. Si el dolor es relativamente breve (menos de 20 minutos) se llama Proctalgia Fugax. Sin embargo, cuando el dolor dura por períodos más largos de tiempo se llama síndrome del Ani del elevador. Al igual que con la disinergia del suelo pélvico, esto puede ser diagnosticado por examen rectal; el médico evalúa aplica presión al elevador en los lados derecho e izquierdo del recto., Los pacientes con síndrome de levator ani reportarán dolor con este aumento de la presión, que por lo general es más grave en el lado izquierdo. Afortunadamente, el examen rectal digital también puede ser útil en el tratamiento del síndrome de levator ani a través de un suave masaje rectal. Los pacientes con Síndrome de Levator Ani y/o Disinergia del suelo pélvico también pueden beneficiarse de la fisioterapia del suelo pélvico y de los ejercicios de Kegel modificados. Específicamente, pedirle al paciente que encuentre sus músculos del suelo pélvico, los contraiga, se relaje y luego mantenga la relajación, empuje hacia abajo., Estos ejercicios pueden ser instruidos en la visita con el DRE y luego practicados en casa, con una reevaluación por parte del DRE en la siguiente visita.
desafíos al examen Rectal
Los pacientes pueden sentirse incómodos o avergonzados al someterse a un examen rectal, pero la mayoría no lo hacen y si están bien preparados aceptarán fácilmente este importante procedimiento. Los proveedores necesitan aprender adecuadamente estas técnicas y cuando se sienten cómodos y competentes con el examen; el paciente es más tolerante y se pueden hacer diagnósticos adecuados. Los pacientes deben estar seguros de que el examen solo durará un par de minutos., Los pacientes están más dispuestos a ser examinados si sienten que su proveedor tiene experiencia en el examen. Las escuelas de Medicina, residencias y becas deben continuar enseñando y alentando a otros a practicar estas habilidades prácticas vitales, para el beneficio de los pacientes cuyo diagnóstico de otra manera podría perderse.
figura 1a. como se muestra arriba, en la posición 1 se inserta el dedo en el canal anal para sentir la fuerza o el tono del esfínter externo pidiendo al paciente que se apriete.,
figura 1b. a continuación se inserta el dedo más profundo hasta justo por encima del músculo puborrectal que se siente posteriormente en el recto como una cresta. Este músculo se tensa y empujar hacia el dedo cuando se le pide al paciente que apriete.
figura 1C. luego se prueba la expulsión pidiendo al paciente que relaje el suelo pélvico mientras empuja hacia abajo desde el abdomen para simular la defecación. Cuando se hace correctamente, el ángulo anorrectal se ensancha a medida que el puborrectal se relaja., Con la defecación disinérgica el ángulo no se ensancha o se vuelve más agudo a medida que el elevador se contrae. Este es un diagnóstico para la defecación disinérgica y se puede tratar mediante el entrenamiento del suelo pélvico durante la visita a la clínica o con biorretroalimentación utilizando un dispositivo de sonda rectal.
Reference List
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald a, Morris CB, Oxentenko AS, Van Handel DM, Edwards H, Hu y, Bangdiwala s. the digital rectal examination: a multicenter survey of physician and students’ perceptions and practice patterns. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1157-1163.
- Talley NJ., Cómo hacer e interpretar un examen rectal en gastroenterología. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation: Randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.