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historia del paciente
Jose A. Rodriguez, MD: un hombre de 67 años de edad presentó 1 año después del reemplazo de rodilla de arevision con dolor constante. Tenía una cojera, una pierna hinchada, y un movimiento de 5° a 60°. También tenía una pista sinusal en la parte media de su rodilla que había estado drenando durante 2 meses. El examen radiográfico de la rodilla de la paciente mostró un dispositivo restringido con nueva radiolucencia alrededor del componente femoral y en la interfaz de cemento alrededor del componente tibial (Figura 1 A,B). El componente tibial se había hundido en varo., Además, la erosión gradual de la corteza tibial lateral en el tercio medio y distal fue evidente.
Figura 1: PA preoperatoria y radiografías laterales de la rodilla izquierda mostrando un dispositivo restringido con radiolucencia
alrededor de ambos componentes y una perforación cortical tibial. fuente: Rodriguez JA
Protocolo de tratamiento de la infección
Robert T. Trousdale, MD: para este caso, el Dr. Rodriguez tuvo en cuenta la historia clínica del paciente, el examen físico y el análisis radiográfico para hacer un diagnóstico., Aparte de revisar la historia médica apropiada y realizar un examen físico, ¿qué estudios de imágenes y pruebas de laboratorio realiza rutinariamente para evaluar a un paciente con un reemplazo total de rodilla fallido?
Rodriguez: no aspiro la rodilla de forma rutinaria; sin embargo, aspiro la rodilla si sospecho que el implante se ha aflojado, lo que ocurre aproximadamente del 33% al 50% de los casos. El dolor es un indicador clínico de infección,por lo que es menos probable que considere la infección si un paciente tiene momentos sin dolor durante todo el día., Sin embargo, es más probable que considere la infección si apatient es un huésped particularmente pobre. En tal caso, aspiraré la rótula y determinaré el nivel de ESR y PCR.
Trousdale: los signos reveladores de infección incluyen dolor constante, dolor desde la cirugía, fiebre y escalofríos,y drenaje. Si un paciente tiene síntomas que indican un aflojamiento temprano de un reemplazo de rodilla, ¿realiza pruebas para descartar una infección?
Kirk A., Kindsfater, MD: algunas infecciones son obvias y algunas son leves, pero el aflojamiento temprano sugiere que el reemplazo de rodilla no se realizó bien inicialmente o que posiblemente esté infectado. En este entorno clínico, si la rodilla permanece caliente, tiene una sinovitis persistente o tiene tejidos crónicamente engrosados y/o rígidos, debe descartarse la infección. En este caso, aspiraré típicamente la rodilla y enviaré el líquido sinovial para el análisis, incluyendo el recuento de glóbulos blancos (GB) y para el cultivo. También revisaré un Conteo de sangre completo (CSC), ESR y CRP.
James E., Dowd, MD: a menudo, el historial clínico del paciente determina mi nivel de sospecha de infección antes de recibir cualquier información objetiva. Uso rutinariamente las pruebas de ESR y CRP como una pantalla para pacientes de revision. Si estos niveles son elevados, realizo una aspiración para el recuento y cultivo celular. Tiendo a estar más interesado en el recuento de glóbulos blancos en el fluido y el diferencial en lugar de la cultura porque las culturas tienen altos falsos negativos. La última pieza de información es mi impresión intraoperatoria y secciones congeladas alrededor de los implantes.
Uno – vs, consideraciones de dos etapas
Trousdale: ¿prefiere la cirugía de revisión de una o dos etapas?
Rodriguez: prefiero un procedimiento de dos etapas para casi todos mis pacientes, a menos que haya identificado una bacteria particularmente sensible en un huésped que es lo suficientemente robusto y puede montar una buena respuesta inmune o cuando hay una buena razón para evitar una segunda operación.
Kindsfater: no se realizan reimplantaciones de una etapa en nuestra institución, principalmente debido a la prevalencia de organismos resistentes.
Dowd: solo he realizado procedimientos en dos etapas para infecciones conocidas., En raras ocasiones, un cultivo intraoperatorio dará positivo después de haber realizado una revisión sin motivo para sospechar infección. Si esto sucede, trato al paciente con 6 semanas de antibióticos intravenosos más / menos un desbridamiento quirúrgico adicional. Supongo que, teóricamente, esto sería lo mismo que una revisión en una sola etapa y el tratamiento de la infección.
Matthew S. Austin, MD: debido a que este paciente tiene pérdida de hueso significativa, una revisión en una etapa sería problemática., Aunque se han logrado buenos resultados con las revisiones en una etapa en pacientes seleccionados, la literatura muestra que la tasa de éxito de las revisiones en dos etapas es mejor-aproximadamente el 90%.1 Además, si una revisión en una etapa falla en un paciente que ya tiene pérdida ósea significativa, la viabilidad de otra revisión es más difícil. Por lo tanto, es extremadamente raro que se realice una revisión en una etapa en un paciente con un implante infectado. No he actuado en varios años.,
Trousdale: el consenso es que la revisión en dos etapas es el goldstandard para pacientes con implantes de rodilla infectados.
consideraciones intraoperatorias
«el consenso es que la revisión en dos etapas es el estándar de oro para pacientes con implantes de rodilla infectados.»
— Robert T. Trousdale, MD
Trousdale: ¿cuáles son algunos consejos y trucos para hacer la skinincision? ¿Cómo se expone la rodilla en caso de rigidez marcada? ¿En qué orden se eliminan los componentes y cómo minimizar mejor la pérdida ósea durante la retirada de los componentes del implante?,
Rodriguez: para lograr una exposición óptima durante la cirugía de rodilla de revisión, elevo el periostio tibial medial de regreso a la semimembranosisinserción y libero el LCM superficial distalmente, profundo a la inserción del SPE,sin perturbar el SPE. Luego realizo la sinovectomía medialmente. Manteniendo la rodilla en extensión completa, traigo el mecanismo extensor anteriormente para exponer la porción profunda del mecanismo extensor, que es donde comienzo las sinovectomías superiores y laterales.,
después de completar una sinovectomía completa, flexiono la rodilla, elimino el inserto de polietileno y comienzo la rotación externa para continuar la disección medial tanto posterior como distalmente como sea necesario para subluxar la tibia anteriormente. Retiro el implante y obtengo acceso al aspecto posterior del lado lateral de la interfaz tibial para usar una sierra oscilante o un anostiotomo si el implante está bien fijado.
En resumen, si el implante es claramente visible después de la exposición de la tibia, se puede extraer sin extraer el fémur., Sin embargo, si el implante tibial no es claramente visible después de la exposición de la tibia, puede ser necesario remover el componente femoral primero, antes de que el implante tibial pueda ser removido.
Figura 2: foto intraoperatoria de un espaciador de cemento articulado hecho a mano. La porción femoral se forma primero y se permite que se endurezca. Luego se aplica la porción tibial y se extiende la rodilla. A medida que el cemento polimeriza, la tracción longitudinal se lleva a cabo en la extremidad, y se busca un ajuste ceñido y conforme contra los cóndilos femorales., El objetivo es permitir
30° a 60° de movimiento.fuente: Rodriguez JA
Figura 3: una foto intraoperatoria de un espaciador articulado hecho a mano. fuente: Rodriguez JA
Figura 4: en esta revisión en dos etapas, el paciente recibió un espaciador estático con 2 g de tobramicina y 4 g de vancomicina y una varilla antibiótica en la tibia. fuente: Rodriguez JA
Trousdale: este paciente tenía stems., ¿Qué enfoque se toma para un paciente con una infección que tiene cemento en los canales tibial y femoral?¿Cómo se asegura la eliminación completa del cemento intramedular?
Rodriguez: una vez que se retira el implante, la visualización directa es generalmente suficiente, aumentada según sea necesario utilizando el mini c-arm para asegurar la eliminación completa del cemento. En este caso, retiré todos los componentes del implante y realicé una sinovectomía, incluida la parte posterior de la rodilla. Apliqué un espaciador estático porque me preocupaba la capacidad de este paciente para curar el tejido blando.,
al crear el espaciador, independientemente de si es estático o articulado, una persona debe sostener la pata en tracción mientras el cemento se polimeriza. El espaciador está formado con una protuberancia debajo de la rodilla en ligera flexión, y 10° de contractura de flexión esdesirible para garantizar la estabilidad (Figuras 2 y 3). El espaciador no se extenderá, pero se flexionará alrededor de 46° a 60°, lo que permite al paciente caminar poco después de la cirugía. Pongo a todos mis pacientes en un inmovilizador de rodilla (corsé Bledsoe) durante al menos 2 semanas., Al menos la mitad de mis pacientes retiran el dispositivo después de 2 semanas y pueden caminar, independientemente de si se usó un espaciador estático o articulado.
Trousdale: uso un espaciador estático en un paciente como este, que tiene una pista sinusal y compromiso vascular en el área de la rodilla (Figura 4). Dr. Rodríguez, ¿por qué usó un antibiótico en la tibia, pero no en el estómago?
Rodriguez: pensé que algún grado de movimiento era valioso,en lugar de tener la rodilla completamente fija., Generalmente permitiré algún grado de movimiento cuando uso un espaciador estático, mientras busco una posición de flexión. Usé una varilla en la tibia para proporcionar una apariencia de protección, debido a que es la ubicación del defecto.
Dowd: he visto espaciadores mal construidos dislocarse anteriormente y comprometer el tendón de la rótula, así como la envoltura de tejido blando. He tenido una dificultad significativa para remover varillas por el fémur y por la tibia cuando fueron agresivamente rellenas con grandes cantidades de cemento., Sin embargo, creo que quieres que el espaciador invierta lo suficiente en el defecto óseo de la tibia y la pierna para proporcionar suficiente estabilidad para no dislocarse o girar. También introduzco pequeñas varillas completamente curadas en la diáfisis para hacer una extracción razonable.
Trousdale: ¿cuánto tiempo espera antes de la reimplantación?
Rodriguez: en la mayoría de los casos, espero 6 semanas antes de la reimplantación.A lo largo de este tiempo, se monitorizan los marcadores inflamatorios séricos. Este paciente tenía Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, así que quería esperar al menos 3 meses antes de realizar la reimplantación., El paciente decidió que 6 meses sería mejor, por lo que es cuando se realizó la reimplantación.
abordaje quirúrgico
Rodriguez: las mangas metafisarias proporcionaron un buen control de rotación, lo cual fue importante considerando el grado de pérdida ósea que tuvo este paciente. Este paciente era un ex jugador de la NBA (Asociación Nacional de baloncesto) y tenía aproximadamente 6 pies y 8 pulgadas de altura. Así, se utilizaron tallos largos para lograr un buen contacto diafisario para evitar el pilar cortical y la erosión que se había producido previamente (Figura 5).,
Figura 5: Múltiples vistas de la rodilla izquierda, fémur distal y tibia proximal a los 3 años
postoperatorio, demostrando cementación metafisaria. Los manguitos cementados permiten la penetración del cemento y los vástagos largos sin cemento participan en la diáfisis para la restauración de la alineación y la distribución de carga. Fuente: Rodriguez JA
Trousdale: prefiero usar un RP cuando necesito aumentar la restricción. El RP desacopla las fuerzas de restricción y descarga los componentes femoral y tibial., Discuta su experiencia con un implante RP con mangas metafisarias.
Kindsfater: el uso de mangas metafisarias proporciona una buena estabilidad axial y rotacional del constructo. Los manguitos se pueden colocar de manera que acomoden cualquier defecto óseo, al tiempo que permiten que la bandeja tibial se recargue independientemente del manguito para la mejor cobertura posible de la meseta tibial. Esto juega en la fuerza de la tecnología RP. Las mangas,las bandejas y el polietileno tibial pueden tener una orientación rotacional diferente, pero la articulación femoral–tibial puede permanecer congruente., La capacidad de obtener fijación biológica también es una ventaja del uso de mangas metafisarias. La fijación de las mangas es tal que a menudo los tallos no son necesarios para proporcionar estabilidad adicional a la construcción. Esto simplifica significativamente la cirugía de revisión.
Rodriguez: las mangas Metafisarias pueden mejorar la estabilidad rotacional en la superficie de fijación.
Austin: La Manga metafisaria permite un gran grado de flexibilidad al compensar defectos óseos. El sistema podría ser utilizado para revisiones relativamente directas a través de una revisión compleja que requiere prótesis articulada.,
conclusión del caso
- Mantener un nivel constante de sospecha de infección
- Evaluar la condición, integridad y vascularización del tejido blando, ya que estos factores influirán en el abordaje quirúrgico.
- Las revisiones en dos etapas siguen siendo el estándar de oro para el tratamiento de infecciones.
- Los manguitos metafísicos proporcionan estabilidad rotacional y axial y minimizan la necesidad de fijación adjunta del vástago.,
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