Cuando un paciente se presenta con sospecha de granuloma anular, hacer un diagnóstico preciso puede facilitar un régimen de tratamiento eficaz. Este autor proporciona una guía sobre las diversas formas de granuloma anular y cómo manejar esta condición dermatológica con la ayuda de un estudio de caso ilustrativo.
el Granuloma anular se presenta típicamente como placas anulares eritematosas no descamativas que se localizan comúnmente en las manos y los pies.,1 por lo general, es un trastorno autolimitado que desaparece gradualmente con el tiempo, pero ciertamente no lo suficientemente pronto para el médico o el paciente.2
aunque la forma clásica del granuloma anular se caracteriza por placas eritematosas anilladas, existen varias formas o subtipos clínicos diferentes. Los diversos aspectos clínicos pueden parecer diferentes, pero comparten una patología común de infiltración linfohistiocítica dérmica con degeneración del colágeno que apunta a un desencadenamiento traumático de un mecanismo de respuesta inmune.,1
la forma localizada de granuloma anular tiende a afectar las superficies laterales o dorsales de los dedos, codos, pies dorsales y tobillos.1 se presenta como una placa circular bien definida con un borde papular. En esta forma localizada de granuloma anular, no hay eritema o descamación. El granuloma anular localizado representa el 75 por ciento de los casos reportados de granuloma anular y tiende a remitir dentro de dos años.1
la forma generalizada de granuloma anular es más llamativa con sus anillos eritematosos, también favoreciendo las piernas y los pies., Con la forma subcutánea, hay nódulos indoloros en las extremidades de los niños. La forma subcutánea del granuloma anular favorece la parte inferior anterior de las piernas, las nalgas y el cuero cabelludo. La forma de parche tiende a desarrollarse en el muslo proximal y por lo general no es descamante. Tanto el granuloma anular anular como el granuloma anular generalizado suelen afectar más a las mujeres de entre 30 y 70 años que a los hombres.,2
una interesante variedad subcutánea de granuloma anular se presenta como un nódulo indoloro y firme que se conoce como nódulo pseudorreumatoide, que ocurre exclusivamente en los miembros inferiores de los niños.1 además, una rara variedad acral que afecta las palmas y / o las plantas de los pies es característicamente dolorosa.3
Hay una forma perforante de granuloma anular con líquido estéril transparente o blanco que drena de pústulas pruriginosas o dolorosas. Esta forma puede ocurrir en adultos jóvenes o niños de las islas hawaianas.4 estas lesiones drenantes pueden exudar colágeno dérmico dañado., Estas lesiones de granuloma anular perforantes típicamente erupcionan en la parte inferior de las piernas y son más propensas a dejar cicatrices.4 Granuloma anular también puede mostrar un fenómeno isomórfico o Koebner, que es visible en la psoriasis en erupción en áreas traumatizadas. La exposición Solar también puede desencadenar las lesiones.2
como se puede ver, las descripciones morfológicas de la lesión por sí solas no pueden descartar claramente todos los diferenciales potenciales, por lo que el mejor enfoque en casos equívocos es planificar una biopsia cutánea diagnóstica. Extrañamente, ha habido informes de que la biopsia de la lesión desencadenó la curación.,2
el Granuloma anular histológicamente aparece principalmente como patrones palisadados de infiltrado linfohistiocítico con degeneración del colágeno y deposición de mucina.5 a menudo, hay inflamación granulomatosa en un patrón palisading con una zona central de colágeno necrótico rodeada de histiocitos y linfocitos.1
en general, la mayoría de los casos de granuloma anular se curan sin cicatrización, pero en algunos casos, la pérdida de fibras elásticas puede dejar una placa atrófica ligeramente deprimida que se asemeja a la elastólisis dérmica media o anetoderma.,2
Estudio de caso: reconociendo la presentación típica de Granuloma anular
considere el siguiente paciente. Una agradable señora de 70 años presenta varias lesiones circulares de color rojo brillante en su pantorrilla inferior izquierda justo por encima de la línea de los calcetines. Su historia pasada incluye dos injertos de bypass de arteria coronaria hace dos años, esófago de Barrett controlado y diabetes tipo 2. Sus medicamentos incluyen metformina y una hidroclorotiazida con una combinación de lisinopril, así como omeprazol.,
ella describe experimentar múltiples episodios recurrentes de erupciones rojas en la piel que comenzaron con una sensación sutil, similar a una picadura de mosquito en su piel. La paciente informa que las erupciones se extendieron a su tronco y brazos cada verano durante los últimos cinco a seis años. El brote actual aún no se ha extendido más allá de la parte inferior de la pierna. Admite que trabaja regularmente en su jardín y niega específicamente haber sufrido picaduras de insectos. Ella señala que siempre usa ropa protectora como precaución contra el sol y las picaduras de insectos., Cada episodio comienza como pápulas eritematosas que se agrandan en placas que gradualmente se despejan centralmente. La paciente lamenta que las lesiones típicamente tardan meses en resolverse y las lesiones dictan que use ropa que cubra sus erupciones. Actualmente maneja los brotes aplicando inmediatamente una crema tópica de corticosteroides a la primera señal de sensaciones de hormigueo para controlar los brotes.
Las lesiones de la pantorrilla son parches anchos en forma de anillo con clearing central. Niega cualquier otra lesión en la piel, dolor en las articulaciones, fatiga, tos, dolor en el pecho o alteraciones del campo visual., Curiosamente, los parches anulares no exhiben escamas. Ella trae con sus imágenes que representan cómo la erupción ha mejorado gradualmente con el tiempo.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a considerar?
la característica clínica clave para ayudar a reconocer el granuloma anular es la presencia de placas sin descamación en las extremidades. Sin embargo, es fácil confundir las lesiones de este paciente con una lista de diagnósticos diferenciales. Tinea corporis, liquen plano, sarcoidosis, linfoma, la enfermedad de Lyme, así como granuloma anular todos, al menos en algunos subtipos, comparten presentaciones lesiones similares.,5 revisemos cada una de estas diferencias.
la periferia de las lesiones de tiña corporal típicamente tiene escamas, mientras que las lesiones de granuloma anular típicamente no lo hacen. Un simple raspado de piel y un análisis de KOH wet mount prep podrían confirmar una infección dermatofítica, pero debido a la baja sensibilidad de KOH, la prueba no descarta completamente la tiña.
Los pacientes con liquen plano anular tienden a tener pápulas y placas poligonales pruríticas, mientras que las pápulas no pruríticas generalmente están presentes con granuloma anular anular., La distribución del liquen plano anular incluye el escroto y el pene, mientras que la distribución del granuloma anular anular no incluye estas áreas.2
la sarcoidosis anular también puede presentarse como placas eritematosas, induradas, en forma de anillo. La Sarcoidosis puede involucrar las uñas, causando una amplia gama de distrofias de uñas, incluyendo onychoschizia y pterygium, así como golpes, lo que ayuda a distinguir la sarcoidosis del granuloma anular. Los síntomas respiratorios de la sarcoidosis incluyen tos crónica, disnea y dolor en el pecho, lo que debe provocar una radiografía de tórax para buscar granulomas pulmonares., Una biopsia cutánea encontraría la no-caseosa granuloma depósitos característicos de la sarcoidosis.6
el linfoma de células T puede presentarse en la piel como prurito no lesional, así como parches eritematosos de micosis fungoide. Esto es picazón sin ningún cambio en la piel, que puede ser bastante desconcertante. La micosis fungoide puede presentarse en los muslos y en una distribución del tronco de baño. Esta forma cutánea de linfoma de células T A menudo se presenta como placas eritematosas, anulares elevadas que ciertamente pueden parecerse a ciertas formas de granuloma anular., El tipo de parche plano de micosis fungoide generalmente carece del Claro Central gradual que es visible en el caso de nuestro paciente.2,7
Los anillos eritematosos del paciente antes mencionado también se asemejan al patrón de limpieza central de eritema migrans que se encuentra en la enfermedad de Lyme diseminada. Las lesiones de eritema multiforme de la enfermedad de Lyme incitaría a pedir pruebas de inmunoglobulina sérica y anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi., Un algoritmo de prueba tradicional de dos niveles utiliza un inmunoensayo enzimático sensible, como un inmunoensayo enzimático ligado a células enteras (ELISA) seguido de pruebas de Western blot más específicas para inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG).8
¿Qué causa el Granuloma anular?
la causa específica del granuloma anular sigue siendo un misterio. Los investigadores han implicado e investigado varias etiologías potenciales, incluyendo trauma, picaduras de insectos, inoculaciones, vacunas, medicamentos, exposición solar, inmunoterapia, hepatitis, VIH y virus de Epstein-Barr., However, these investigations into possible causes to various extents did not have conclusive findings.5
agentes infecciosos como bacterias y hongos han sido aparentemente descartados como causas. En un estudio realizado por Avitan y colegas, obtuvieron cultivos de Borrelia a partir de cinco muestras de tejido y pruebas serológicas en siete pacientes con granuloma anular.9 Todas las culturas fueron negativas.
múltiples informes de asociación familiar sugieren una susceptibilidad genética al granuloma anular., Un caso interesante se refiere a gemelos idénticos que desarrollaron granuloma anular y compartieron el genotipo HLA-AH8. 1.10 el gen HLA-AH8. 1 es responsable de la producción del factor de necrosis tumoral alfa por las células mononucleares periféricas. Los gemelos respondieron a adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg semanales durante tres meses. Aunque la etiología exacta del granuloma anular sigue siendo incierta, el mecanismo favorecido es una reacción autoinmune mediada por células.,5
cuando otras afecciones se asocian con Granuloma anular
tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 se han asociado con los tipos localizados y generalizados de granuloma anular.11 Friedman-Birnbaum y sus colegas estudiaron a 78 pacientes con granuloma anular generalizado y encontraron que sus antígenos de histocompatibilidad HLA-A31 y B35 se incrementaron significativamente. Este no fue el caso en pacientes con forma localizada.
La enfermedad tiroidea se ha asociado con granuloma anular. Vázquez y sus colegas exploraron una asociación específica con tiroiditis.,13 encontraron que la frecuencia de tiroiditis adulta en 24 mujeres con granuloma anular confirmado por biopsia fue del 12 por ciento, mientras que la incidencia fue de solo 1 de cada 100 controles emparejados. Esta asociación ciertamente apoya la teoría de que el granuloma anular está dentro del espectro de las enfermedades autoinmunes. Resulta que ambos trastornos comparten el antígeno de histocompatibilidad HLA-bw35 en algunos pacientes.
Wu y colaboradores han demostrado una asociación entre granuloma anular y dislipidemia a través de un estudio caso-controlado de 140 adultos con granuloma anular idiopático.,14 los 23 pacientes con granuloma anular generalizado presentaron dislipemia y el 86% de los pacientes con granuloma anular anular presentaron dislipemia. Tal vez existe una asociación entre la inflamación microvascular y las anomalías lipídicas que pone a los pacientes con granuloma anular en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, al igual que ahora sabemos que ocurre en pacientes con psoriasis.5
Si el granuloma anular está asociado con un aumento del riesgo de malignidad es una advertencia., Los estudios retrospectivos no han podido encontrar una relación definitiva entre el granuloma anular y la neoplasia maligna, pero un estudio notificó neoplasia maligna 18 a 42 meses después de un diagnóstico de granuloma anular.15 la mitad de estos casos asociados fueron linfoma y se produjeron en pacientes con granuloma anular atípico, por lo que podría ser prudente realizar una evaluación de la neoplasia subyacente. La otra mitad de las neoplasias eran tumores sólidos.
perlas clave en el manejo del Granuloma anular
en muchos casos leves de granuloma anular, no se requiere tratamiento., Los pacientes informan regularmente la resolución de las lesiones después de una biopsia diagnóstica.2 Los médicos han probado una variedad de tratamientos para los casos más graves, pero todavía no hay tratamiento de elección.
Andrews recomienda desarrollar un enfoque de escala terapéutica para ayudar a manejar las formas localizadas y generalizadas de granuloma anular.2 Los médicos pueden tratar eficazmente pequeñas lesiones localizadas con suspensión intralesional de triamcinolona. Para los pacientes que pueden tolerar la inyección intralesional de corticosteroides, Brodell y Stratman generalmente usan acetónido de triamcinolona en concentraciones de 2.,5 a 10 mg/cc administrados con una aguja de calibre 30.5 inyecte 0,1 cc de la mezcla en el borde de una lesión. Si se requieren inyecciones múltiples, separe las áreas inyectadas aproximadamente de 5 a 10 mm. se pueden repetir las inyecciones cada seis a ocho semanas según sea necesario. Es importante recordar el potencial de reacciones adversas cutáneas con el tratamiento con corticosteroides. Las reacciones adversas incluyen atrofia cutánea, estrías y pérdida de pigmentación de la piel.,
Más allá del uso de corticosteroides tópicos potentes, los médicos han utilizado inmunomoduladores, inhibidores de calcineurina y fototerapia para el granuloma anular con éxito variable.6
unos pocos casos notificados por Jain y Stephens demostraron una mejoría acelerada con la aplicación dos veces al día de tacrolimus 0,1% pomada durante seis semanas.16 Este tratamiento condujo al aclaramiento completo en dos pacientes y a una mejora marcada en otros dos pacientes. Los autores notaron el desvanecimiento de las lesiones dentro de los primeros 10 a 21 días de este tratamiento.,
La terapia fotodinámica con psoraleno ultravioleta A (PUVA) puede tener algún beneficio en el tratamiento del granuloma anular localizado.17 pacientes reciben tratamiento previo con psoraleno, un potente fármaco fotosensibilizante, y posteriormente se exponen a la luz UVA de onda larga. Algunos de los pacientes tratados con PUVA en un estudio tuvieron una tasa de respuesta positiva del 50%.17 sin embargo, los autores han notificado recaída después del tratamiento con PUVA en pacientes con formas no localizadas de granuloma anular y, sorprendentemente, PUVA en realidad desencadenó la aparición de granuloma anular en un paciente.,5
Los médicos han utilizado múltiples fármacos sistémicos en el tratamiento del granuloma anular generalizado, incluyendo hidroxicloroquina, isotretinoína o dapsona. Estos medicamentos tienen el potencial de efectos adversos graves. Brodell y Stratman prefieren La hidroxicloroquina antipalúdica a pesar de la potencial agranulocitosis.5 Las dosis más altas parecen aclarar mejor, pero se debe equilibrar esta ventaja con el riesgo de reacciones adversas variables que van desde el síndrome de Stevens-Johnson hasta la diarrea o la pérdida de cabello.5,18 La hidroxicloroquina se usa ampliamente para prevenir y tratar la malaria.,
el granuloma anular generalizado o diseminado es un reto terapéutico. Los médicos pueden usar adalimumab, un antagonista alfa del factor de necrosis tumoral (TNF), para tratar el granuloma anular. Min y Lebwohl notificaron siete pacientes que experimentaron una mejoría significativa con adalimumab.19 se pueden considerar otros inhibidores del TNF, incluyendo etanercept e infliximab, que tienen buenos resultados según estudios pequeños.5 Sin embargo, también hay informes de múltiples inhibidores del TNF que inducen granuloma anular generalizado.,20
Se puede emplear la administración mensual de antibióticos como doxiciclina, rifampicina (Rifadin, Sanofi) y minociclina para tratar el granuloma anular generalizado.5 La ciclosporina y otros inmunosupresores han sido eficaces, pero las toxicidades potenciales limitan su uso a pacientes con casos significativos.
el pronóstico del granuloma anular sigue siendo muy variable. Por lo general, toma entre tres y siete meses de tratamiento para eliminar el granuloma anular, y la mitad de los casos de granuloma anular localizado tardan dos años en resolverse.,5 el granuloma anular generalizado puede desaparecer espontáneamente o volverse persistente durante diez años.5 en las lesiones que se están resolviendo, las pápulas periféricas se desvanecen primero. El eritema blanqueable suele durar meses. Afortunadamente, las lesiones normalmente se curan sin una cicatriz.
en conclusión
En resumen, ¿cómo encaja el caso de nuestro paciente con las características típicas del granuloma anular? La presencia de lesiones anulares no escamosas es el hallazgo clave., Los episodios recurrentes, la distribución de las lesiones y la morfología de nuestra paciente, junto con su historia de enfermedad cardiovascular concurrente y diabetes mellitus, así como la duración de sus erupciones junto con una buena respuesta a los corticosteroides tópicos, son compatibles con un diagnóstico de granuloma anular generalizado episódico.
El Dr. Bodman es Profesor Asociado jubilado de la Facultad de Medicina Podológica de la Universidad Estatal de Kent. Está certificado por la Junta Americana de Medicina Podológica.,
para más información, ver «cómo detectar y tratar el Granuloma anular» en el número de diciembre de 2004 de Podiatry Today. Para acceder a los archivos, visite www.podiatrytoday.com.