solución de problemas en el caso difícil
La dificultad más frecuente con la ablación de la reentrada ganglionar AV puede ser el fracaso para alcanzar el ritmo de la unión con la ablación por FR (tabla 18-7). Como se indicó anteriormente, la mayoría de los casos de TSNAV pueden ablarse con éxito en la región típica de la vía lenta en el anillo de la válvula tricúspide a nivel del ostium CS o simplemente superior a él., Si la ablación en estos sitios no tiene éxito, el siguiente paso debe ser reevaluar el diagnóstico. Una vez confirmado el diagnóstico, se consideran sitios alternativos de ablación. Los sitios más bajos en el anillo tricúspide exponen al paciente a poco riesgo y deben explorarse. Hemos encontrado que la ablación dentro del CS proximal es particularmente beneficiosa si la aplicación de la corriente de RF en la posición habitual entre el anillo tricúspide y el ostium del CS no da lugar a un ritmo de unión acelerado., La aplicación de la RF en la región del CS proximal, que se extiende hasta 2 cm desde el ostium, es más probable que sea útil para los pacientes con TNAV lenta-lenta. Se debe tener especial precaución en los pacientes en los que toda evidencia de conducción retrógrada del av no se encuentra ni en el vértice del triángulo de Koch ni en el SC proximal. En estos pacientes, en los que toda la conducción retrógrada ocurre en el centro del triángulo de Koch, se debe considerar un abordaje del lado izquierdo si la aplicación de RF en la posición habitual de la vía lenta a lo largo del anillo tricúspide es ineficaz para eliminar la conducción de la vía lenta., Aunque la evidencia de extensiones de la aurícula izquierda del nodo AV y su compromiso en la Tin-AV es convincente, la ablación en la aurícula izquierda para tratar la Tin-AV rara vez es necesaria. En la literatura existen varios informes de ablación del lado izquierdo para tratar Tin, aunque estos se limitan a informes de casos y series pequeñas de casos.57-59 se ha sugerido que los pacientes con activación atrial retrógrada excéntrica representan un subconjunto de pacientes en los que la ablación en el anillo valvular mitral dentro de la aurícula izquierda es necesaria para eliminar la TSNAV.,60 esta también ha sido nuestra experiencia, y no abogamos por la ablación en la aurícula izquierda para tratar la TNAV, excepto en raras circunstancias. Solo después de no eliminar la conducción lenta de la Vía en estos sitios, consideramos la ablación más cercana al nodo AV compacto. En estos sitios más superiores, la crioablación ofrece las ventajas distintivas de la estabilidad del catéter, el tamaño pequeño de la lesión y, lo más importante, la reversibilidad de los efectos de la ablación.
la ocurrencia de bloqueo de AV en sitios que producen ritmo de unión con ablación de RF de reentrada ganglionar AV lenta-rápida presagia bloqueo cardíaco inducido., Si se produce un bloqueo retrógrado del ritmo de unión, se debe intentar una nueva posición del catéter, más lejos del nodo AV. La crioablación no produce ritmo de unión, pero permite la reversibilidad de los efectos de la ablación en estos sitios. Para las variantes lenta-lenta y rápida-lenta de reentrada ganglionar AV, el bloqueo retrógrado del ritmo de la Unión puede no tener las mismas implicaciones de un bloqueo cardíaco inminente, y la ablación puede continuar. El uso de ablación de baja energía y estimulación auricular para monitorear la conducción AV anterógrada durante la ablación puede ser útil.,
los puntos finales para la ablación pueden ser inespecíficos, especialmente si la taquicardia o la fisiología del nódulo AV dual no son fácilmente demostrables. Un estudio basal cuidadoso antes de la ablación para definir mejor la fisiología del nódulo AV dual y la función de la vía lenta es esencial en esta situación. Como se ha descrito, la eliminación de todas las pruebas de conducción lenta de la vía no es un requisito necesario para un procedimiento exitoso de ablación lenta de la vía. Los «saltos» nodales AV residuales con ecos únicos constituyen un punto final aceptable si la taquicardia era previamente inducible., Este punto final es especialmente importante para los pacientes con múltiples vías lentas, en los que la eliminación total de toda la función de la vía lenta podría llevar a una ablación extensa e innecesaria. En pacientes sin taquicardia reproducible o inducible pero con diagnóstico seguro, la modificación empírica de la función de la vía lenta puede ser el único punto final razonable. En el cuadro 18-7 se enumeran otros posibles problemas y soluciones.