Anatomía de la pared torácica

identificar y marcar la anatomía de la superficie relevante de la pared torácica puede ayudar en la preparación para la cirugía en el pecho.

Superficie anatomía

Anterior hitos del pecho incluyen el pezón y la horquilla esternal. La línea esternal media (mediana anterior) se marca a lo largo del esternón desde la muesca esternal hasta el proceso xifoide y, si es necesario, se puede extender por la línea alba hasta el ombligo., Esta línea media anatómica puede ser útil para evaluar la simetría en el aumento mamario o para realizar una esternotomía mediana. La línea esternal lateral está marcada a lo largo del borde lateral del esternón y puede ayudar a identificar la arteria torácica interna, ya que corre a lo largo del interior de la pared torácica aproximadamente 1 cm lateral a esta línea. La línea media clavicular se dibuja a través del centro de la clavícula y, en los machos, típicamente corre solo medial hasta el pezón y la areola. La descompresión con aguja de toracostomía de un neumotórax se realiza a lo largo de esta línea en el segundo o tercer espacio intercostal.,

los puntos de referencia laterales incluyen la fosa axilar (axila). La axila está limitada superiormente por el borde exterior de la primera costilla, el tercio medio de la clavícula y el borde superior de la escápula. Inferiormente, su extensión está definida por el borde inferior de la fosa axilar. El borde anterior incluye los músculos pectorales, y el borde posterior incluye el dorsal ancho, que son visibles en la superficie de la piel como los pliegues axilares anterior y posterior, respectivamente., La línea axilar anterior se dibuja a lo largo del pliegue axilar anterior y se sigue por la pared torácica. Esta línea se puede utilizar como punto de referencia para la colocación de un tubo de toracostomía o en la definición del contorno lateral de la mama en la mamoplastia de reducción. La línea axilar posterior se dibuja a lo largo del pliegue axilar posterior y se sigue por la pared torácica. La línea axilar media corre hacia abajo a través del ápice de la fosa axilar.,

esqueleto

El esqueleto torácico está delimitado por las 12 vértebras torácicas (T1 a T12) posteriormente, de las cuales 12 conjuntos de costillas óseas se articulan y se envuelven lateralmente y luego anteriormente, formando los bordes posterior y lateral del esqueleto torácico, antes de finalmente conectarse con el esternón y los cartílagos costales en el tórax anterior medial.

vértebras torácicas

en el aspecto posterolateral de cada cuerpo vertebral torácico hay un par de facetas articulares costales superiores e inferiores., La faceta costal del proceso transversal se encuentra en el aspecto anterolateral de su punta. Las vértebras torácicas 11 y 12 tienen una sola faceta costal superior y ninguna faceta articular de proceso transversal.

Las doce vértebras torácicas (T1-T12) están interdigitadas por cada costilla con dos articulaciones entre los cuerpos vertebrales. La articulación costovertebral incluye una conexión entre la cabeza de la costilla y la faceta costal inferior del cuerpo vertebral que la costilla está numerada después y una conexión entre la faceta costal inferior del cuerpo vertebral por encima., Las dos facetas de la articulación están parcialmente divididas por un ligamento interarticular entre la cresta de la cabeza de la costilla y el disco intervertebral intermedio. La articulación costotransversa es una articulación sinovial entre el tubérculo de la costilla y el proceso transversal del cuerpo vertebral después del cual la costilla está numerada.

el foramen intervertebral torácico está delimitado superior e inferiormente por los pedículos de las dos vértebras adyacentes, anteriormente por los cuerpos vertebrales, y posteriormente por la base de cada proceso transversal., El ganglio espinal torácico y las raíces nerviosas emergen de estos forámenes.

Costillas

Doce costillas se indican, con los primeros 7 conoce como verdaderas costillas porque se conectan al esternón y manubrio directamente. Las costillas 8 a 10 se conocen como costillas falsas porque sus cartílagos costales se unen para formar una sola conexión indirecta con el esternón a través del arco costal. Las costillas 11 y 12 se conocen como costillas flotantes porque su extremidad anterior se encuentra libremente en la pared abdominal posterolateral sin sujeción al esternón.,

cada costilla tiene una cabeza con dos facetas articulares, un cuello, un tubérculo con una faceta articular, y un eje que termina en la articulación costocondral.

posteriormente, las cabezas de las costillas se interdigitan con las vértebras y se numeran de acuerdo con la vértebra inferior. Las articulaciones entre las costillas y las vértebras torácicas se revisaron en la subsección anterior sobre vértebras torácicas. Las costillas óseas se arquean lateralmente y anteriormente, luego medialmente donde la siguiente unión principal es la articulación costocondral., Estas son articulaciones de cartílago hialino donde la costilla y el cartílago están firmemente unidos a través de una continuidad del periostio y el pericondrio suprayacentes.

las costillas / cartílagos costales tienen varios accesorios al esternón. El primer par de costillas se articula con el esternón a través de articulaciones cartilaginosas o sincondrosis y es relativamente inmóvil. El segundo a séptimo pares de cartílagos costales se articulan con el esternón en las articulaciones sinoviales que se mueven durante la respiración y están reforzados por los ligamentos esternocostales.,

los haces neurovasculares que surgen de la columna vertebral y la aorta viajan anteriormente a lo largo del aspecto inferior de cada costilla dentro del surco costal. Se debe evitar la lesión a estas estructuras al ingresar a los espacios de las costillas diseccionando sobre el borde superior de la costilla inferior. Las alturas del espacio intercostal son mayores anteriormente que posteriormente y mayores entre las costillas superiores que las costillas inferiores, lo que es importante tener en cuenta, por ejemplo, cuando se coloca un tubo de toracostomía de gran diámetro.,

esternón

el tórax anterior medial se define por el esternón, que consta de 3 huesos poligonales planos: el manubrio, el cuerpo esternal y el proceso xifoide. Estos huesos se desarrollan independientemente de las costillas y son aparentes por primera vez a los 35 días de gestación aproximadamente como un par de barras mesenquimales laterales a la línea media ventral en la región torácica.

Embriológicamente, el manubrio se forma primero, seguido por el cuerpo esternal y luego el proceso xifoide., El manubrio se encuentra a nivel de los cuerpos vertebrales T3 y T4 y es el más ancho y grueso de los 3 huesos esternales. Un punto de referencia palpable en el manubrio es la muesca yugular o suprasternal, que está limitada a ambos lados por los accesorios mediales de las clavículas. El manubrio y el cuerpo esternal se encuentran en planos ligeramente diferentes y su unión en la articulación manubrioesternal generalmente se proyecta. El cuerpo del esternón se encuentra a nivel de los cuerpos vertebrales T5 a T9. El proceso xifoide es el hueso más pequeño y delgado del esternón., Aunque a menudo llega a un punto, otras variantes normales incluyen Romo, bífido, o curvado. El xifoide es cartilaginoso en personas más jóvenes, pero está casi completamente osificado a la edad de 40 años.

El esqueleto torácico proporciona accesorios para los músculos dentro del tórax, así como para los músculos del cuello, el abdomen, las extremidades superiores y la espalda.

los Músculos

los músculos Intercostales

Cada espacio intercostal es atravesado por una trilayer de músculo., Los músculos intercostales externos más externos están orientados oblicuamente, corriendo en una dirección anteroinferior y funcionan para elevar la costilla. Los intercostales internos están orientados oblicuamente en una dirección posteroinferior y funcionan para deprimir las costillas. Los intercostales más internos son una delgada capa variable de músculo con fibras orientadas de manera similar a las de los intercostales internos y están separados de ellos por los haces neurovasculares intercostales., El suministro de sangre intercostal se deriva de las ramas intercostales posteriores de la aorta y las ramas intercostales anteriores de la arteria torácica interna.

transversal thoracis

esto se puede considerar parte del grupo de músculos intercostales más internos ubicados en una capa profunda a los haces neurovasculares intercostales. Consiste en 4 o 5 resbalones de músculo que se adhieren a la superficie posterior del proceso xifoide y al cuerpo esternal inferior. Los resbalones pasan superolateralmente para unirse a los cartílagos costales segundo a sexto.,

pectoral mayor/menor

el músculo pectoral mayor se origina en la clavícula medial y el esternón lateral e se inserta en el labio lateral del surco bicipital del húmero. Tiene una clasificación Mathes y Nahai tipo V de suministro sanguíneo con la arteria toracoacromial como el mayor suministro sanguíneo y los perforadores intercostales que surgen de la arteria mamaria interna proporcionando un suministro sanguíneo segmentario. Los nervios pectorales medial y lateral proporcionan inervación para el músculo, entrando posterior y lateralmente.,

La acción del pectoral mayor es a la flexión, aducción, y rotar el brazo hacia dentro. El pectoral menor se origina de la tercera a la quinta costillas cerca de los cartílagos costales y se inserta en el borde medial y la superficie superior del proceso coracoide de la escápula. Está inervado por el nervio pectoral medial y funciona para estabilizar la escápula dibujándola inferiormente y anterior contra la pared torácica.,

Serratus anterior

El serratus anterior, como su nombre indica, consiste en múltiples resbalones musculares que corren a lo largo de la pared torácica anterolateral (ver Figura 1 para anatomía superficial). Se origina en los bordes superiores de la primera a la octava costillas e inserciones en la superficie profunda de la escápula medial. Tiene una clasificación de Mathes y Nahai tipo II de suministro de sangre, con su contribución mayor de la arteria torácica lateral y contribución menor de las ramas serratus de la arteria toracodorsal., La arteria torácica lateral generalmente suministra los 3-5 resbalones superiores, mientras que la arteria toracodorsal generalmente suministra los resbalones inferiores. La inervación es del nervio torácico largo donde la activación del Serrato provoca la rotación de la escápula, elevando la punta de la escápula hacia arriba y atrayendo el cuerpo de la escápula hacia la pared torácica, prolongándola. La transección del nervio torácico largo resulta en un alado escapular donde la escápula se mueve hacia arriba y posteriormente lejos de la pared torácica.,

otros músculos adherentes al esqueleto torácico

los músculos subclavius, latissimus dorsi, serratus posterior superior e inferior, y los músculos de la pared abdominal encuentran sus adherentes al esqueleto torácico y pueden encontrarse en la cirugía de tórax o mama.

Subclavius

El músculo subclavius es un músculo pequeño que surge de la primera costilla y su cartílago costal y se inserta en la superficie profunda de la clavícula, funcionando para deprimir la clavícula. Está inervado por el nervio subclavia., Las fracturas de clavícula o primera costilla pueden implicar una lesión a este músculo que cubre y protege los vasos subclavos y una porción del plexo braquial.

Latissimus dorsi

El latissimus dorsi es el músculo más grande del cuerpo, con amplio origen desde el ilion posterior, la parte posterior del Sacro, los procesos espinosos de T6 o T7 a L5, la fascia toracolumbar, las costillas posteriores de 8 o 9 a 12 y el ángulo inferior de la escápula. Se inserta en el surco intertubercular del húmero y funciones de aducto, extender y rotar internamente el brazo., Tiene un riego sanguíneo Mathes y Nahai Tipo V con importante contribución de la arteria toracodorsal y contribución segmentaria de las ramas perforantes de las arterias intercostal y lumbar. La inervación es del nervio toracodorsal. Es un músculo que se encuentra con frecuencia durante la mastectomía y la disección axilar y se puede usar como colgajo rotacional en la reconstrucción de la mama o la pared torácica con o sin una paleta de piel.,

Serratus posterior superior e inferior

El serratus posterior superior se origina en el ligamento nucal y los procesos espinosos de C7 a T3 y se inserta en la cara posterior superior de las costillas 2 a 5. Funciona para elevar las costillas superiores ayudando en la inspiración forzada. El serrato posterior inferior se origina en los procesos espinosos de T11 A L2 y se inserta en la cara posterior inferior de las costillas 9 a 12., Funciona para dibujar las costillas hacia atrás y hacia abajo para ayudar en la rotación y Extensión del tronco y contribuye a la espiración forzada del aire de los pulmones. Ambos músculos obtienen su suministro de sangre de las arterias intercostales y son inervados por los nervios intercostales.

músculos abdominales

El músculo recto abdominal se origina en la cresta del pubis e inserta en el proceso xifoide y cartílagos de la quinta a la séptima costillas., Tiene una clasificación Mathes y Nahai tipo III de suministro de sangre con fuentes codominantes de las arterias epigástricas inferior y superior. Los nervios intercostales 7º-12º proporcionan sensación a la piel suprayacente e inervan el músculo, que funciona para comprimir el abdomen y flexionar la columna vertebral. Estos nervios se dirigen en el espacio situado entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen, emitiendo ramas perforantes.

el músculo oblicuo externo es un músculo ancho que se extiende a lo largo del abdomen anterolateral y la pared torácica., Su origen es de las 8 costillas inferiores, y su inserción es a lo largo de la mitad anterior de la cresta ilíaca y la aponeurosis de la línea alba desde el xifoide hasta el pubis. Los nervios intercostales 7º-12º sirven para inervar el oblicuo externo, y funciona para comprimir el abdomen, flexionar y girar lateralmente la columna vertebral, y deprimir las costillas. Tiene una clasificación Mathes y Nahai tipo IV de suministro de sangre con fuentes segmentarias de las 8 arterias intercostales posteriores inferiores. El músculo oblicuo externo colinda con el aspecto inferolateral del pecho y la mama., Se eleva junto con la fascia del recto abdominal para proporcionar una cobertura inferior del implante mamario durante la cirugía reconstructiva

el oblicuo interno es la mitad de los 3 músculos abdominales que se une a la parte inferior de la jaula torácica. Su origen es a lo largo de la cresta ilíaca y la mitad lateral del ligamento inguinal, y se inserta en los bordes inferiores de las costillas 10 a 12. Las fibras corren en una dirección lateral inferior, opuesta a la oblicua externa.,

el músculo transverso del abdomen es un músculo de la pared abdominal que es continuo superiormente con el transverso toracis, el más interno de los músculos de la pared torácica. Se origina en las superficies internas de las costillas 7 a 12, la fascia toracolumbar y la cresta ilíaca. Se inserta a lo largo de la línea alba con la aponeurosis de la oblicua interna. Las fibras corren en una dirección medial transversal. Sólo profunda a la oblicua interna y superficial a la transversal abdominal subyacente es un plano neurovascular., Este plano neurovascular contiene ramas de los nervios intercostales, subcostales, iliohipogástricos e ilioinguinales que son importantes para evitar lesiones durante la cirugía de la pared abdominal.

estructuras neurovasculares

anatomía Vascular

directamente fuera de cualquiera de los vasos subclavios están la arteria torácica interna y la vena (también conocida como arteria mamaria interna) que cursa inferiormente. Cada arteria corre inferiormente a lo largo de su lado respectivo del esternón, desprendiendo ramas intercostales., La permeabilidad de estas arterias es importante en la reconstrucción mamaria porque sirven como vasos donantes primarios para la transferencia de tejido libre. Las arterias mamarias internas (torácicas internas) también se usan comúnmente en el bypass cardíaco, y el sacrificio de la arteria debe notarse en pacientes que necesitan reconstrucción esternal para infecciones de heridas post–bypass cardíaco.

cada arteria intercostal posterior se ramifica lateralmente a lo largo del aspecto inferior de cada costilla en un haz neurovascular. El haz está orientado con la vena, la arteria y el nervio de superior A inferior., Las arterias torácicas internas, también conocidas como arterias mamarias internas, suministran las ramas intercostales anteriores a los primeros 6 espacios intercostales y luego se bifurcan a nivel del sexto espacio intercostal en las arterias musculofrénicas que se rastrean lateralmente a lo largo del margen costal y las arterias epigástricas superiores que pasan a la vaina del recto debajo del músculo recto abdominal. Los perforadores de los vasos intercostales anteriores que se extienden desde el aspecto medial de la pared torácica también suministran el músculo suprayacente, la fascia y la piel., Los perforadores intercostales más grandes de la arteria mamaria interna están ubicados en el segundo y tercer espacio intercostal y son accedidos rutinariamente como sitios para la anastomosis vascular durante la transferencia de tejido libre en la reconstrucción mamaria.

lateralmente y superiormente en la pared torácica, el suministro de sangre se deriva de la arteria torácica superior, el tronco toracoacromial, la arteria torácica lateral y la arteria toracodorsal. El tronco toracoacromial es una rama directa de la segunda parte de la arteria axilar y tiene 4 ramas distintas: la pectoral, la acromial, la deltoides y la clavicular., La rama pectoral es el suministro de sangre dominante a pectoral menor y mayor.

la arteria torácica lateral proporciona suministro de sangre al pectoral mayor a través de una rama pectoral, con ramas a través de la axila que suministran los ganglios linfáticos axilares y el músculo subescapular. Se origina en la 2da porción de la arteria axilar y desciende a lo largo del borde lateral del pecho pectoral mayor y lateral anterior. Localizada más lateral y superior en la axila está la arteria subescapular, que se ramifica desde la tercera parte de la arteria axilar., La arteria subescapular se bifurca en el escapulario circunflejo, que se arquea lateralmente y posteriormente, y la arteria toracodorsal, que discurre inferiormente. El toracodorsal, el principal suministro de sangre al músculo dorsal ancho, corre inferiormente y emite ramas adicionales al músculo serrato anterior.

inervación

los nervios pectorales medial y lateral, también conocidos como nervios torácicos medial y lateral anterior, son ramas de los cordones medial y lateral del plexo braquial, respectivamente., El nervio pectoral medial se suministra desde las raíces espinales C6 a través de T1 y se origina medial y posterior a la arteria axilar y luego se curva anterior a la arteria axilar a medida que corre medialmente e inferiormente a lo largo de la pared torácica. El pectoral lateral se suministra desde las raíces espinales C5 a través de C7 y se origina lateral a la arteria axilar, luego cruza anterior a la arteria más proximal que el pectoral medial y luego viaja medialmente a lo largo de la pared torácica., El nervio pectoral lateral envía una rama al pectoral medial formando un asa llamada ansa pectoral que se envuelve alrededor de la arteria axilar. El nervio pectoral medial inerva el pectoral menor y la cabeza esternocostal del pectoral mayor, mientras que el nervio pectoral lateral inerva solo la cabeza clavicular del pectoral mayor. Ambos nervios entran en la superficie profunda de sus respectivos objetivos musculares. Los bloqueos del nervio Pectoral se han descrito para ayudar con el control del dolor después de la cirugía de mama. Vea la figura a continuación para una revisión de los nervios que surgen del plexo braquial.,

el nervio torácico largo se suministra desde las raíces nerviosas espinales c5 a C7 E inerva el serrato anterior. El nervio toracodorsal es una rama de la médula posterior del plexo braquial suministrada desde las raíces nerviosas espinales C6 A C8. Sigue el curso de la arteria subescapular a lo largo de la parte posterior de la axila e inerva el ancho dorsal en su superficie profunda.,

durante una disección axilar, puede ocurrir una lesión iatrogénica en el nervio braquial intercostal (sensación en una porción de la parte superior medial del brazo). La lesión iatrogénica del nervio pectoral medial también puede ocurrir cuando se disecciona cerca del borde posterior del pectoral menor y debe evitarse ya que la lesión puede resultar en atrofia del pectoral menor y la porción inferior de los músculos pectorales mayores causando una muestra relativa de las costillas., Otras estructuras neurovasculares que se lesionan con menos frecuencia durante la disección axilar incluyen la arteria torácica lateral (suministro de sangre al serrato anterior), el nervio torácico largo (inervación del serrato anterior), o la arteria y nervio toracodorsal (suministro de sangre e inervación del ancho dorsal).

la sensación en la piel de la pared torácica se deriva de la perforación de ramas de los nervios intercostales en varios niveles que llevan información sensorial aferente a los ganglios de la raíz dorsal de la columna torácica., Los nervios intercostales surgen de los troncos espinales torácicos que salen del foramen intervertebral. A partir de aquí, los nervios intercostales viajan lateralmente y se bifurcan una vez posteriormente para dar lugar a ramas cutáneas laterales y luego se bifurcan anteriormente para dar lugar a ramas cutáneas anteriores. La sensación en el complejo de la areola del pezón proviene del tercer y cuarto nervios intercostales.

piel y Mama

anatomía superficial

el pecho está cubierto de piel con una capa dérmica moderada., La piel es suministrada por perforadores arteriales tanto lateralmente como medialmente y tiene una robusta red vascular dérmica. En una mama joven, el pezón se encuentra justo por encima del pliegue inframamario y generalmente está nivelado con el cuarto espacio intercostal y solo lateral a la línea media clavicular con su areola circundante.

el tamaño y la forma de las areolas varían ampliamente, y las de las mujeres sexualmente maduras suelen ser más grandes que las de los hombres y las niñas prepúberes. Las formas de las areolas humanas varían de circulares a elípticas. El diámetro promedio de una areola masculina es de aproximadamente 23-28 mm., Las mujeres sexualmente maduras tienen una areola promedio de alrededor de 40 mm, pero los tamaños varían con la edad y el historial de lactancia. El diámetro medio del pezón es de 1,3 cm y la altura media es de 0,9 cm. Localizadas radialmente en el pezón femenino hay pequeñas aberturas, conocidas como conductos lactiíferos, desde los cuales se libera leche durante la lactancia. Otras pequeñas aberturas en la areola son las glándulas sebáceas (glándulas de Montgomery).

senos

los senos consisten en tejido graso y tejido glandular o productor de leche intercalados con ligamentos suspensorios fibrosos., La proporción de tejido graso a tejido glandular varía entre los individuos, con la edad y la exposición hormonal. La madurez sexual de los senos generalmente se completa alrededor de los 18-20 años.

la base de la mama cubre el músculo pectoral mayor entre la segunda y la sexta costillas y está anclada a la fascia pectoral mayor por ligamentos suspensorios de la mama, también conocidos como ligamentos de Cooper. Estos ligamentos están anclados a la fascia profunda, se extienden por todo el parénquima mamario y se adhieren a la dermis de la piel mamaria.,

en términos de márgenes quirúrgicos, la mama está bordeada por el esternón medialmente, la clavícula superiormente, el latissimus lateralmente y el músculo recto inferiormente. La cola axilar de la mama se extiende oblicuamente hacia arriba en la pared medial de la axila. En las pacientes con mastectomía profiláctica, las uniones del ligamento Coopers a la dermis son donde se puede dejar el parénquima mamario y se puede desarrollar cáncer de mama.

el tejido mamario y sus ligamentos suspensorios se relajan con la edad y el peso, lo que resulta en ptosis de la mama con el tiempo., La ptosis mamaria se basa en la posición del pezón en relación con el pliegue inframamario (IMF) clasificado de I A III. en la mama normal, el pezón debe estar por encima del IMF.,la ptosis Oriental descrita por Regnaul es la siguiente:

• Grado I – pezón está a nivel del IMF, por encima del contorno inferior de la mama
• Grado II – pezón está por debajo del IMF pero por encima del contorno inferior de la mama
• grado III – pezón está por debajo del IMF y es el punto más bajo de la mama y orientado inferiormente

pseudoptosis

la mayor parte del parénquima mamario está posicionado en o por debajo del IMF dando la apariencia de senos colgantes, pero el pezón está en posición normal por encima del IMF.,

El suministro de sangre a la mama es robusto y diverso, que surge de la arteria torácica interna a través de grandes perforadores intercostales anteriores, la arteria torácica lateral, la rama pectoral de la arteria toracoacromial a través de perforadores que atraviesan el pectoral, así como las ramas anterior y posterior de las arterias intercostales (principalmente quinto y sexto espacios intercostales).