Abstract
Bauch-Schwangerschaft ist eine sehr seltene form der ektopen Schwangerschaft, verbunden mit einer hohen Morbidität und Mortalität für beide Fötus und Mutter. Es ist, und oft, in armen Ressourcennationen gesehen, Wo frühe Diagnose ist oft eine große Herausforderung aufgrund der schlechten pränatalen Versorgung und Mangel an medizinischen Ressourcen. Eine fortgeschrittene Bauchschwangerschaft mit einem guten fötalen und mütterlichen Ergebnis ist daher in den modernen Industrieländern außergewöhnlicher. Wir präsentieren einen Fall einer Bauchschwangerschaft bei 33.,4 Wochen bei einer Person ohne dokumentierte vorgeburtliche Betreuung, die im Juni 25th 2014 in einem Krankenhaus in der Bronx ankam, mit Symptomen generalisierter, schwerer Unterbauchschmerzen. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass aufgrund der fetalen Nachverfolgung der Kategorie III ein emergenter Kaiserschnitt durchgeführt wurde. Zum Zeitpunkt der Laparotomie befand sich der Fötus im Becken, das von der Uterusserosa bedeckt war, mit Verzerrung der gesamten rechten Adnexa und Invasion zum rechten Parametrium. Die Plazenta drang in den Douglas-Beutel und den unteren Teil des Sigmas ein., Es folgte eine massive Blutung, gefolgt von einer suprazervikalen Hysterektomie. Ein lebensfähiges Kind wurde geliefert und Mutter entlassen am postoperativen Tag 4.
1. Einleitung
Die Symptome einer abdominalen Schwangerschaft sind sehr unspezifisch und umfassen häufig Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, tastbare fetale Teile, fetale Mal-Präsentation, Schmerzen bei der Bewegung des Fötus und Verschiebung des Gebärmutterhalses.
Mit bemerkenswerten Fortschritten in der Röntgentechnologie sollte eine frühzeitige Entdeckung einer extrauterinen Schwangerschaft ein praktikables Unterfangen sein., Dies ist besonders wichtig in einer Gemeinschaft, in der es eine erhöhte Anzahl von Einwanderern aus Ländern mit geringen Ressourcen gibt .
Die Prävalenz der Eileiterschwangerschaft beträgt 1-2% , wobei 95% im Eileiter auftreten. Die Inzidenz von Bauchschwangerschaften liegt je nach Gemeinschaft zwischen 1: 1000 und 1: 30,000, wird jedoch am häufigsten in Entwicklungsländern der Welt beobachtet, die allein etwa 1-1, 4% aller Eileiterschwangerschaften ausmachen., Der erste dokumentierte Fall von Bauchschwangerschaft wurde im Jahr 1708 berichtet, gefolgt von zahlreichen Fallberichten, insbesondere aus Regionen mit mittlerem und niedrigem Einkommen der Welt . Häufig wurde die Diagnose aufgrund von Komplikationen wie Blutungen und Bauchschmerzen zum Zeitpunkt der Laparotomie gestellt. Meistens überlebte die Schwangerschaft nicht und führte oft zur Extraktion des toten Fötus mit erhöhter Müttersterblichkeit.
In den Industrieländern ist eine Bauchschwangerschaft äußerst selten und nur sehr wenige solcher Fälle wurden in den letzten 10 Jahren veröffentlicht., Es ist unklar, ob eine abdominale Schwangerschaft das Ergebnis einer sekundären Implantation aus einer abgebrochenen Tubenschwangerschaft oder das Ergebnis einer primären Implantation aus einer intraabdominalen Befruchtung ist. Assoziierte Risiken für die Entwicklung einer Bauchschwangerschaft sind Endometriose, entzündliche Erkrankungen des Beckens, assistierte Fortpflanzungstechniken, Tubenverschluss und Multiparität .,
Angesichts der Seltenheit und des Mangels an Managementrichtlinien für eine fortgeschrittene Bauchschwangerschaft setzen wir diesen Fall einer Bauchschwangerschaft aus, um die damit verbundenen Symptome zu präsentieren, die zu einer frühen Erkennung und dem erfolgreichen Management führen könnten, das zu einem guten Ergebnis bei Mutter und Fötus führte.
2. Fallbericht
Ein 27-jähriger G2P0010 nach 33 Wochen und 4 Tagen nach der letzten Regelblutung wurde am 25., Patient war ohne medizinische oder chirurgische Geschichte und hatte einen Schwangerschaftsabbruch vor. Bauchschmerzen waren generalisiert, 10 von 10 Schweregrad und mit Erbrechen verbunden. Sie bestritt Durchfall, vaginale Blutungen oder das Austreten von Fruchtwasser. Sie war kürzlich im Mai 2014 aus der Dominikanischen Republik ohne vorgeburtliche Betreuung ausgewandert.
Bei der Untersuchung hatte der Patient sichtbare Schmerzen mit erhöhtem Blutdruck, Tachykardie der Mutter und beidseitiger Emese. Eine Bauchuntersuchung ergab eine generalisierte Zärtlichkeit mit Bewachung und Rebound und einer Fundalhöhe von 34 cm., Die fetale Herzfrequenz war Kategorie III mit fehlender Variabilität und sich wiederholenden späten Verzögerungen. Eine vaginale Untersuchung ergab einen prall gefüllten Douglas-Beutel mit dem präsentierenden Teil tief im Becken: ein kurzer, fester und geschlossener Gebärmutterhals, der nach vorne hinter die Schambeinsymphyse verschoben wurde.
Auf dem Weg zum Operationssaal begrenzte Bett Seite Sonogramm ergab Fötus in kopffüßer und eine fragwürdige Plazentalage. Eine vorläufige Diagnose einer Uterusruptur im Vergleich zu einer verdeckten Plazentalösung wurde mit sofortiger abdominaler Entbindung gestellt.,
Zum Zeitpunkt der Laparotomie wurde beim Eintritt in die Peritonealhöhle mekoniumfarbenes Fruchtwasser gesehen. Ein Fötus befand sich außerhalb der Endometriumhöhle, die nur von der Uterusserosa auf der rechten Seite mit einer Plazentaanhaftung an die Serosa der Gebärmutter bedeckt war. Der linke Eierstock war unauffällig im Aussehen und eine anatomische Verzerrung der rechten Adnexa wurde geschätzt. Eine große Öffnung wurde auf dem hinteren Aspekt der Serosa festgestellt, wo das Fruchtwasser undicht war.,
Es wurde ein Einschnitt in die hervorstehende Serosa gemacht und ein lebensfähiges weibliches Kind wurde über eine Kopffüßerpräsentation mit einem Apgar-Score von 9/9 nach 1 und 5 Minuten mit einem Gewicht von 2362 g abgegeben. Der Uterus und die Plazenta wurden nach der Entbindung aufgrund massiver Blutungen und Verzerrungen der Anatomie exteriorisiert (Abbildung 1). Bei der weiteren Untersuchung der Plazenta wurde festgestellt, dass sie in den Beutel des oberen und unteren Teils des Sigmas und der rechten Uterusserosa eindrang.,
Ein massives Blutungsprotokoll wurde initiiert und ein Notfall-Backup-Team wurde gerufen. Eine allgemeine chirurgische Beratung wurde aufgrund der Beteiligung des Darms angefordert. Es wurde beschlossen, die Hysterektomie und die Entfernung des Plazentagewebes aufgrund kontinuierlicher Blutungen fortzusetzen., Der Patient unterzog sich einer suprazervikalen Hysterektomie und Exzision des Plazentagewebes auf der rechten Seite des Beckenbodens. Adhäsiolyse aus dem Sigma wurde durch Operation mit minimaler Schädigung der Serosa durchgeführt.
Intraoperativ erhielt der Patient 6 Einheiten gepackte rote Blutkörperchen, 4 Einheiten frisch gefrorenes Plasma und eine Einheit Blutplättchen. Geschätzte Blutverlust Betrug 3000 mL. Der Patient wurde dann zur weiteren Beobachtung auf die Intensivstation gebracht und am nächsten Morgen extubiert.
Sie wurde am 4. Tag nach der Operation mit dem Baby nach Hause entlassen., Es gab keine Hinweise auf eine Anomalie im Baby dokumentiert. Mutter und Kind gehen es gut und werden derzeit genau verfolgt.
Ein Pathologiebericht ergab, dass Plazenta mit einem Segment der Trivessel Nabelschnur markiert alten Infarkt an fetalen und mütterlichen Oberflächen. An den mütterlichen Oberflächen sind faserige Gewebe mit glatten Muskeln und erweiterten Gefäßen befestigt. Fokale Endovaskulopathie mit luminaler Okklusion, fokale Amnion mit Plattenepithel-Metaplasie mit einem angebrachten gestreckten Eierstock und Fragment meist Chorionzotten.
Die Gebärmutter wurde als intakt beschrieben und wog 300 g Mess 9.,5 cm Länge, 11 cm von Hornhaut zu Hornhaut und 6 cm vorderer posteriorer Durchmesser mit dicken Endometrium -, Dezidualveränderungen und fokaler Autolyse, im Endometrium sind keine Chorionzotten oder Trophoblasten zu sehen.
3. Diskussion
Die primäre Bauchschwangerschaft bezieht sich auf eine extrauterine Schwangerschaft, bei der die Implantation befruchteter Eizellen direkt in die Bauchhöhle erfolgt, während die sekundäre Bauchschwangerschaft eine Eileiterschwangerschaft ist, die bei Reimplantation innerhalb der Bauchhöhle reißt in der Regel zu Eileiter-oder Eierstockschäden .,
In diesem Bericht deuten die Ergebnisse wiederkehrender Schmerzen während der Schwangerschaft, insbesondere während der Bewegung des Fötus, Anzeichen einer Peritonitis am Tag der Präsentation mit freier Flüssigkeit im Abdomen und Befunde einer intraoperativen Verzerrung des rechten Eierstocks und des Eileiters eher auf eine gebrochene Tubenschwangerschaft mit einer sekundären Implantation der Serosa und des rechten breiten Bandes hin. Nunyaluendo und Einterz haben kürzlich in einer Überprüfung von 163 Fällen von Bauchschwangerschaft gezeigt , dass die Identifizierung dieses Zustands häufig übersehen wird, wobei nur 45% der Fälle während der pränatalen Phase diagnostiziert wurden., In diesem Fall hatte der Patient keine vorgeburtliche Betreuung und hatte während der gesamten Schwangerschaft intermittierende Schmerzen in der Vorgeschichte. Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Tatsache, dass sie 2012 einen früheren Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester durch Saugkürettage hatte, der einen Defekt in der Gebärmutter verursachen könnte.
Interessanterweise sind die häufigsten Symptome in der Bauchschwangerschaft Bauchschmerzen 100%, Übelkeit und Erbrechen 70% und allgemeines Unwohlsein 40% . Unser Patient hatte eine Stunde vor der Präsentation im Krankenhaus plötzlich starke Bauchschmerzen mit Erbrechen., Ein hoher Verdachtsindex für eine mögliche Gebärmutterruptur im Vergleich zur Bauchschwangerschaft sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn die fetalen Teile bei der Bauchuntersuchung und Anzeichen und Symptome eines akuten Abdomens leicht palpiert werden können. Eine vaginale Untersuchung ergab jedoch, dass der fötale Kopf, der sich wie zuvor beschrieben durch den Douglas-Beutel wölbt und den Gebärmutterhals in den retropubischen Raum verdrängt, ein besorgniserregender Befund ist.,
Eine Bauchschwangerschaft ist in etwa 21% der Fälle häufig mit fetalen Deformitäten wie Gesichts-und Schädelsymmetrie , Gelenkanomalien und Gliedmaßendeformitäten sowie Deformitäten des Zentralnervensystems verbunden. In unserem Fall gab es keine Hinweise auf Deformitäten oder Anomalien gemäß dem Team von Kinderärzten.
Blutungen an der Plazenta-Implantationsstelle können massiv und lebensbedrohlich sein und sind häufig die häufigste Ursache für die Müttersterblichkeit, die bis zu 20-30% erreichen kann., Die Entscheidung, die Plazenta zu entfernen oder zu verlassen, sollte vom Ausmaß der Plazentation insbesondere bei Darm-und Omentbeteiligung sowie vom Fachwissen des Chirurgen abhängen. Aufgrund erhöhter postoperativer Morbidität und Mortalität ist es nicht ratsam, die Plazenta in situ zu lassen ., In diesem Fall wurde aufgrund der Beteiligung des breiten Ligaments auf der rechten Seite mit Verzerrung des Eierstocks und der Röhre auf der gleichen Seite und Ausdehnung eines Teils der Plazenta auf einen kleinen Teil des Sigmas posterior die Entscheidung getroffen intraoperativ für eine suprazervikale Hysterektomie, um eine adäquate Hämostase zu erhalten. In unserem Fall wurde das Transfusionsprotokoll gemäß Krankenhausprotokoll angewendet .
4. Schlussfolgerung
Ein hoher Verdachtsindex und das Erkennen von Anzeichen und Symptomen sind daher nachteilig für die Diagnose und führen zu einem sofortigen chirurgischen Notfall., Bei Patienten mit akuten Symptomen und mangelnder pränataler Versorgung sollte die Bauchschwangerschaft immer ein Unterschied sein.
Sofortige Entbindung des Fötus, gefolgt von und Kontrolle der Blutung und Entscheidung der Plazentaentfernung sind die größten Herausforderungen. Adäquates Personal, einschließlich Anästhesie, Kinderärzte und Allgemeinchirurgen, kann für ein erfolgreiches Management erforderlich sein.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers kein Interessenkonflikt besteht.