Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Deutsch)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

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Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Direktor, Süd-Orthopädische Fuß & Ankle Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Immediate Past President, American Orthopaedic Foot & AnkleSociety; Board of Directors, American Academy of Orthopaedic Surgeons;Orthopädische Chirurg, California Pacific Medical Center, San Francisco,Kalifornien

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, obwohl Sie über die operative Behandlung von Plantarfasziitis unterrichtet haben, hatten Sie ein besonderes Interesse daran, nichtoperative Behandlungsmethoden zu studieren, und haben die Entschädigungsprobleme der Arbeitnehmer erörtert. Ich möchte Ihnen Fragen stellen, die sich zum Teil mit diesen Perspektiven befassen.

Es wurde gesagt, dass Plantarfasziitis das häufigste Fußproblem bei Erwachsenen im Allgemeinen und auch für die Entschädigung der Arbeitnehmerinjuries ist. Inwieweit trifft dies Ihrer Erfahrung nach zu, und gibt es Daten, um das Ausmaß dieses Problems in der Perspektive zu bestimmen?

Glenn B., Pfeffer, MD: Die genaue Anzahl der casesof proximale Plantarfasziitis (PPF) ist schwer zu bestimmen. Es gibt Schätzungen, dass jedes Jahr zwischen 4 und 8 Millionen Amerikaner von PPF betroffen sind.Die nationalen Datenbanken fassen diese Fälle in weniger spezifische ICD-9-Codes auf und verfolgen die Diagnose von PPF nicht spezifisch. Ungefähr 4% aller Running-Verletzungen beziehen sich auf PPF.

Es steht außer Frage, dass PPF eine der am häufigsten behandelten istnontraumatische Verletzungen bei Arbeitnehmern mit Fuß-und Knöchelbeschwerden.,Wir wissen, dass ungefähr 10% der Arbeitsunfälle mit dem Fuß und dem Knöchel zusammenhängen, aber es gibt keine Daten, die speziell die Anzahl der Fälle von PPF angeben.

In den letzten fünf Jahren hat die Zahl der Entschädigungsfälle von Arbeitnehmern im Zusammenhang mit PPF in Kalifornien jedoch deutlich zugenommen. Die Ursache ist höchstwahrscheinlich ein erhöhtes Bewusstsein der Arbeitnehmer, dass PPFM als Arbeitsunfall angesehen werden kann. Wenn mehr Fälle als eingereicht werdenarbeitsbedingte Verletzungen, Es wird eindeutig eine zunehmende Anzahl von Patientendie Arztpraxis besuchen und letztendlich eine Behinderung erfahren.,

Smith: Was sind nach Ihrer Erfahrung und den von Ihnen überprüften Daten die Indikatoren in der Anamnese eines Patienten, die darauf hindeuten, dass Plantarfasziitis eine Arbeitsverletzung ist?

Pfeffer: Die genaue Ursache von PPF bleibt unbekannt;Alle Anzeichen deuten jedoch darauf hin, dass es sich um eine kumulative Traumatart handelt,ähnlich der lateralen Epicondylitis des Ellenbogens. Tatsächlich wurde PPF in der Vergangenheit als „Tennisferse“ bezeichnet und betonte die Ähnlichkeit zwischen diesen beiden Bedingungen.,

In jüngster Zeit hat Riddle mehrere ausgezeichnete Studien durchgeführt, die belegen, dass übergewichtige Patienten und Patienten, die für dieüberwiegende Mehrheit des Arbeitstages auf den Beinen sind, ein Risiko für die Entwicklung von PPF haben.

Für die FDA-Fersenschmerzsyndrom-Studie wurden Patienten ambulant mit Stoßwellen behandelt.,

MIT FREUNDLICHER Genehmigung VON HEALTHTRONICS

Wenn ich die Anamnese eines Patienten nehme, um festzustellen, ob dieser Zustand als arbeitsbezogen angesehen werden sollte oder nicht, berücksichtige ich insbesondere das Gewicht des Patienten, die Menge an Gewicht, die der Patient während des Arbeitstages tragen muss, und die Zeit, die der Patient auf seinem Fuß hat. Die Art der Arbeitsschuhe und der Gehfläche sind ebenfalls kritische Faktoren.

Wenn Fettleibigkeit einen Patienten für PPF prädisponiert, dann sicherlich eine Person mit normalem Gewicht, die während des Arbeitstages zusätzliches Gewicht tragen muss, ist auch für diesen Zustand prädisponiert., Die Anzahl der Patienten mit PPFDAS hat einen akuten Beginn von Schmerzen bei der Arbeit, im Einklang mit Ruptur Derplantarfaszie, ist sehr klein. In einer Umfrage, die ich von 695 Orthopäden im ganzen Land durchgeführt habe, halten 77% von ihnen PPF für eine Arbeitsverletzung bei einer Person, die an einem achtstündigen Arbeitstag sechs oder mehr Stunden auf den Beinen ist.

Natürlich gibt es Faktoren wie begrenzte Dorsiflexion Undschwäche, die eine Person für Plantarfasziitis prädisponieren, aber nicht mitspezifischen Arbeitsbedingungen zusammenhängen., Riddle und Kollegen zeigten, dass Menschen mit einer auf weniger als 0º begrenzten Ankledorsiflexion ein signifikant höheres Risiko für Plantarfasziitis hatten als Menschen mit einer Ofdorsiflexion von mehr als 10º. Sie zeigten auch signifikant höhere Chancen auf Plantarfasziitis, wenn sie einen Body-Mass-Index von 30 kg/m2 im Vergleich zu einem normalen Body-Mass-Index hatten. Ein Beispiel für einen Body-Mass-Index von 30 kg/m2 ist aPerson, die 5 ‚5″ ist und 180 lbs wiegt.

Smith: Welche Art von Arbeitern sind am stärksten Vonplantarfasziitis betroffen? Ist längeres Stehen mehr ein Faktor als verlängertes Gehen?, Und spielt die Art der Bodenfläche eine Rolle?

Pfeffer: Es scheint keinen eindeutigen Unterschied zwischen längerem Stehen und Gehen zu geben, obwohl Patienten, die über einen längeren Zeitraum stehen, von einem gewissen Vorteil sein können, weil sie in der Lage sind, auf einer gepolsterten Matte zu stehen. Einzelhandelsprüfer sind ein gutes Beispiel für Patienten, dieund die in der Lage sind, eine Matte zu benutzen.

Entscheidend sind das Gewicht, das die Menschen aufgrund ihrer erhöhten Körpermasse tragen, oder die Werkzeuge, die sie für ihren Beruf benötigen, sowie Schuh-und Laufbekleidung. Bei neuen Rekruten sind 9% der Fuß – und Knöchelverletzungen PPF., Wir wissen aus der Literatur, dass bequeme gepolsterte Schuhe abnehmenfuß – und Knöchelprobleme beim Militär. Gleiches gilt in einem Berufsfeld.

Smith: Wie nützlich sind Knochenscans,MRT, Ultraschall und/oder elektrodiagnostische Tests zur Bestätigung einer Diagnose einer Plantarfasziitis? Was sind auch die besten Kriterien, um über die nichtoperative Versorgung hinauszugehenund Entscheidung über die chirurgische Behandlung (dh mehr als ein Jahr Symptome,lokalisierte Empfindlichkeit, positiver Knochenscan oder MRT)?

Pfeffer: PPF ist eine klinische Diagnose., Ein Lateralradiograph der Ferse ist oft wichtig, um andere Probleme wie therare Stress Fraktur des Kalkaneus oder Tumor einzuschließen. Eine MRT kann eine sehr wichtige Rolle in einem umstrittenen Fall von Arbeitnehmervertretern spielen. Bei Patienten, die gehabt habenmehr als sechs Monate PPF zeigt die MRT immer eine signifikante Verdickung des medialen Bandes der Plantarfaszie. Die normale Dicke dieses Bandes beträgt ungefähr 2 mm bis 3 mm, während es bei Patienten mit PPF normalerweise doppelt so groß ist., Wenn eine Person über eine signifikante PPF klagt,die sich auf ihre Arbeit auswirkt, und dennoch eine normale MRT hat, sollte die Diagnose ernsthaft in Frage gestellt werden.

Neunzig Prozent der Patienten mit PPF beginnen mit einem Konservativeprogramm von Stretching, Nachtschienen, Fersenbechern und/oder Orthesen, Verwendung Voncortison-Injektionen, Schuhmodifikation und/oder vorübergehende Arbeitsmodifikation. Wenn nach sechs Monaten die Aktivität des Patienten von seinen Symptomen beeinflusst wird, Isuggest operative Versorgung., Die Literatur legt nahe, dass Patienten mit Hadsymptomen seit mehr als einem Jahr nicht so gut mit chirurgischen Eingriffen zurechtkommen wie diejenigen, die im sechsmonatigen bis einjährigen Fenster Vonsymptomen operiert werden.

Smith: Was ist Ihre Präferenz für die Behandlung, wennempfehlen mehr als nichtoperative Pflege: Schocktherapie, endoskopische Freisetzung oder chirurgische Freisetzung?

Pfeffer: Für einen verletzten Arbeiter, der mehr als sechs Monate PPF hatte und feststellt, dass dies seine Arbeit beeinflusst, empfehle ichendoskopische Freisetzung der Plantarfaszie., Die Morbidität von einer teilweisen Releaseof Fascia (endoskopisch) ist in erfahrenen Händen sehr niedrig. Ich habe eine Erfolgsquote von 85% bei Patienten, die PPF in einem Fuß hatten.

Patienten mit bilateraler PPF tun dies jedoch nicht so gut. Eine Openrelease der Plantarfaszie hat eine lange Genesung und ich würde es vorziehen, eine endoskopische Freisetzung zu sehen. Es gibt weniger als eine 1% ige Chance, eine Person zu verschlechternmit einer endoskopischen Freisetzung. Zumindest kann sein Fall innerhalb von zwei Monaten nach der Operation zu Aclose gebracht werden.

Ich bevorzuge keine Stoßwellentherapie bei Arbeiterkompensationsfällen., Die variablen Ergebnisse bei dieser Behandlung bei verletzten Arbeitern haben mich zur endoskopischen Freisetzung als Behandlung der Wahl geführt.

Smith: Was würden Sie nach den Richtlinien der American Medical Association(AMA) sagen, ist die „ideale“ Beeinträchtigung der unteren Extremität, bei der objektive Hinweise auf Plantarfasziitis vorliegen, z. B. ein positiver Knochenscan und lokalisierte Empfindlichkeit, aber keine Wadenatrophie oder Bewegungseinschränkung?

Pfeffer: Eine der Einschränkungen der AMAguides ist, dass Schmerzen in der Regel kein wesentlicher Faktor für die Beeinträchtigungsbewertung sind.,Plantarfasziitis kann ziemlich behindernd sein und dennoch nur wenige objektive Ergebnisse haben.Es gibt selten Wadenatrophie oder Verlust der Bewegungsfreiheit, Faktoren, die sinddirekt ratbar. Die AMA-Guides sind jedoch das, was sie heißen-Guides.

Der Arzt kann anhand der Beurteilung der Schmerzen durch den Therapeuten eine Bewertung der Beeinträchtigung abgeben. Zum Beispiel ein Fall involviertrefraktorische Plantarfasziitis kann eine erklärte Beeinträchtigung von 5% der Niedrigerenextremität basierend auf der Schätzung des behandelnden oder bewertenden Arztes haben. Dies wäre vergleichbar mit einer Instabilität des Knöchels mit einer leichten radiologischen Laxität auf stressigen Röntgenaufnahmen.,

Smith: Was waren aus Ihrer Studie die Faktoren für den größten Nutzen bei der nichtoperativen Pflege von Plantarfasziitis?

Pfeffer: Wir haben 256 Patienten untersucht. Sie wurden prospektiv in vier verschiedene Gruppen konservativer Pflege randomisiert. Der Arzt mit dem größten Nutzen führte Plantarfaszien-Dehnübungen durchund verwendete einen spezifischen viskoelastischen Ferseneinsatz.

Was wir aus dieser Studie interessant fanden, war, dass Patienten, dieoperformierte Achilles – und Plantarfaszien Stretching allein besser als Patientenwo gestreckt und verwendet eine starre Orthese., Es macht Sinn, dass die Verwendung eines starrenplastischen Orthesen nicht die beste Behandlung für eine entzündete Ferse ist.

Unsere Studie befasste sich erst in den ersten acht Wochen mit der Erstbehandlung von PPF und zog über die ersten acht Wochen hinaus keine Schlussfolgerungen.

Smith: Dr. Alvarez, zusätzlich zu ihnenübergreifende Erfahrung mit der nichtoperativen Pflege von Plantarfasziitis, Sie habenben einen der frühen Forscher der Stoßwellenbehandlung für Plantarfasziitis. Wir möchten mehr Einblick in diese zeitgenössische Behandlungsmethode erhalten.,

Es gibt mindestens zwei Methoden der Schocktherapie Fürplantarfasziitis. Würden Sie den Unterschied erklären und warum Sie onemethod dem anderen vorziehen?

Richard G. Alvarez, MD: Es gibt zwei Arten vonschockwellenproduzierende Geräte: hohe Energie und niedrige Energie. Low-Energy-Devicesliefern kleinere Fokusvolumina mit flachem Eindringen des Gewebes.Hochenergetische Geräte liefern ein größeres Fokusvolumen und dringen in das Gewebe ein, so dass mehr Energie ausgetauscht werden kann. Übrigens, das hochenergetische Gerätkann für Osteogenese verwendet werden., Mehrere Behandlungen sind von energiesparenden Geräten erforderlich, während einzelne Behandlungen von hochenergetischen Geräten in der Regel ausreichen.

Derzeit sind keine Low-Energy-Geräte von der FDA zur Behandlung von Plantarfasziitis zugelassen.

Ein Beispiel für das hochenergetische Gerät ist das OssaTron, das sowohl für proximale Plantarfasziitis als auch für Tennisellenbogen zugelassen ist. Es ist auch das einzige Gerät, das bekannt ISTOSTEOGENESE.

Ich bevorzuge das OssaTron, weil es sowohl für Tenniselbow als auch für proximale Plantarfasziitis FDA-zugelassen ist und Osteogenese erzeugen kann., Hinzu kommt, dass in der Regel eine Behandlung erforderlich ist. Schließlich seit seiner Zulassung durchdie FDA haben sich die OssaTron-Behandlungsprotokolle für jede Krankheit nicht geändert.Die beiden anderen Low-Energy-Geräte haben ihre Behandlungsprotokolle mehrfach geändert.

Smith: Was sind die häufigsten complicationsfollowing dieser Behandlung, und die Komplikation sollten wir die meisten concernedabout?,

Alvarez: Während unserer FDA-Studien mit demhochenergetische Stoßwellenvorrichtung (OssaTron), stießen wir auf wenige Komplikationen,von denen die meisten mit Taubheit verbunden waren, die durch die Knöchel-und Fersenblöcke verursacht worden sein könnte. Alle gelöst durch die 12. Woche Follow-up.

Die Low-Energy-Geräte hatten auch wenige Komplikationen und die meisten warenassoziiert mit Schmerzen während der Behandlung. Nichts Bleibendes passierte bei beiden. Daher hat sich die Stoßwellentechnologie oder Orthotripsie als sicher erwiesen, parallel zu ihrer Schwester, dem Lithotripter. Noch besser, nur wenige, wenn irgendwelche Patienten schlechter wurden.,

Smith: Was ist die Kosten der Unterschied der twomain Arten von Ausrüstung?

Alvarez: Die OssaTron und EPOS Ultra (DornierMedTech) sind bei den Gerätekosten vergleichbar. Das Sonocur-Gerät (Sonorex), ein In-Office-Gerät, ist ungefähr die Hälfte der Kosten des Ossatrons oder des Eposultras. Es hat jedoch nur Anwendung für Tennisarm. Das OssaTron-Gerätist das Gerät mit Zulassung für zwei Anwendungen: Ferse und Ellbogen. Ärzte haben Zugang zum OssaTron-Gerät ohne Kosten für sie, obwohl HealthTronicsSurgical Services.,

Smith: Was sind die durchschnittlichen Kosten pro Fall für die Ausrüstung / Einrichtung?

Alvarez: Die durchschnittlichen Kosten pro Fall für thedevice, Gerät Personal-und Einrichtungskosten für den Verfahrensraum, anästhesiesupplies und unterstützende Pflegedienste ist rund $2250.

Smith: Was sind die üblichen Anlagen-und Ausrüstungsentgelte pro Fall?

Alvarez: Die durchschnittliche Gebühr für die Einrichtung unddevice Dienstleistungen ist $ 4500.

Smith: Was ist die erwartete Kostenentwicklung in den nächsten fünf Jahren? Wird der Preis sinken, wie wir mit Computern gesehen haben?,

Alvarez: Wie bei jedem Produkt, da utilizationgrows und zusätzliche Anwendungen entwickelt werden, werden die Kosten sinken, wieEs gibt immer Skaleneffekte.

Smith: Welche Verbesserungen wären wünschenswert in der Ausrüstung, wenn überhaupt? Was ist mit Verbesserungen in der Technik?

Alvarez: Ärzte sind immer besorgt über die Zeit. Wir begannen mit einer 2-Hertz-Maschine. Eine Behandlung mit einer 2-Hertz-Maschine dauert etwa 30 Minuten. Jetzt haben wir eine 4-Hertz-Maschine, die dauert die halbe Zeit, um das Verfahren durchzuführen. Ich kann mir eine 8-Hertz-Maschine vorstellendie Zukunft.,

Smith: Wenn mehr als eine Behandlung erforderlich ist, wie sind die Behandlungsabstände?

Alvarez:Für das OssaTron ist normalerweise eine Behandlungist notwendig für PPF und Tennisarm. Gelegentlich jedoch eine zweite Behandlungwird nach 12 Wochen für PPF und nach acht Wochen für Tennisellenbogen benötigt.

Für den Epos Ultra werden wöchentlich drei Behandlungen für Fersenschmerzen empfohlen. Für den Sonocur werden sechs bis acht Behandlungen pro Woche empfohlen.

Smith: Was sind die Anforderungen an die Anästhesie?,

Alvarez: Wegen der hohen Energie und des größeren Fokusvolumens ist eine Anästhesie (kurz allgemein oder Block) für die Behandlung vontennis Ellenbogen und PPF mit dem OssaTron erforderlich. Für Epos Ultra und Sonocur dürfen Techniker die Energiemenge herunterfahren,damit der Patient den Eingriff vertragen kann.

Smith: Wie lange dauert die postoperative Schmerzlast?

Alvarez: Mit dem OssaTron tritt der einzige signifikante Schmerz während des Eingriffs auf. Patienten erhalten ein Rezept für DarvocetN100. Selten bekommt der Patient das Rezept gefüllt., Nachbehandlungsschmerzmit dem Low-Energy-Gerät Epos Ultra ist ähnlich niedrig.

Smith: Wann kehrt der Patient im postoperativen Verlauf zur anfänglichen Gewichtsabnahme zurück?

Alvarez: Bei der Nachbehandlung mit Schockwellengeräten (OssaTron und Epos Ultra) kehren die Patienten in einem weichen Sohlenschuh sofort zur vollen Gewichtsabnahme zurück. Dies ist der große Vorteil gegenüber derVerfahren, die einen Einschnitt erfordern.

Smith: Wann können sie erwarten, dass sie vollgewichtig sind, wie sie es zum Gehen in einem Lebensmittelgeschäft brauchen würden?,

Alvarez: Aktivität post-High-energy shock wavetreatment kann sofort beginnen. Das Gehen in einem Lebensmittelgeschäft ist in einem Laufschuh oder einem anderen unterstützenden Schuh mit weicher Sohle in Ordnung. Die Aktivität sollte für zwei bis vier Wochen um 50% reduziert werden. Dies bedeutet, dass, wenn der Patient gehtdrei Meilen pro Tag vor der Behandlung, wird der Spaziergang Behandlung auf 1½miles/Tag für etwa einen Monat reduziert. Laufende Aktivitäten werden ähnlich verwaltet.

Smith: Gibt es Patienten, die nach einem Zeitraum von sechs Monaten oder länger ein Arecurdence entwickeln?,

Alvarez: Die Haltbarkeit der hochenergetischen Schockwellenbehandlung von PPF war bemerkenswert. Unsere FDA-Studien mit einjährigen Follow-ups zeigen, dass Rezidive in erfolgreich behandelten Fällen selten sind. Sobald es funktioniert, beträgt die Häufigkeit von Rezidiven nach einem Jahr etwa 4%. Das ist vergleichbar mit den behandelten Patienten.

Smith: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Besserung der Rezidive?

Alvarez: Rezidive bei proximaler Plantarfasziitis waren kein Problem. Dies ist ähnlich der Rezidivrate vonerfolgreiche Operation, sei es endoskopische Freisetzung oder ein offener Eingriff., Von den ersten beiden FDA-Studien, an denen ich teilgenommen habe, kann ich mich nur an einen Fall Vonwiederauftreten erinnern. Sie war fünf Jahre nach der Behandlung. Ihr Rezidiv wurde erfolgreich in einer Viskooperation behandelt.

Smith: Gibt es Faktoren der Dauer, Dicke der Plantarfaszie auf MRT oder Knochenscan, Geschichte der akuten Ruptur, Oderkalkung in den Weichteilen der proximalen Plantarfaszie, dieEinfluss Auswahl der Patienten für die Schockbehandlung?

Alvarez: In unseren Studien war der einzige Faktor, der das Ergebnis einer hochenergetischen Stoßwellenbehandlung beeinflusste, die Dauer Vonsymptomen., Diejenigen Patienten, die weniger als ein Jahr Fersenschmerzen hatten, taten besserals diejenigen, die mehr als ein Jahr lang Symptome hatten. Unsere Studien umfassten keine MRT-oder Knochenscans. Wir haben uns entschieden, eine MRT nur für diejenigen Patienten zu bestellen, die wefelt eine Masse auf klinische Untersuchung haben könnte. Wir bestellen selten eine MRT für Afascia Träne.

Smith: In jüngster Zeit wurde nicht nur die Wade, sondern auch die Plantarfaszie betont. Nachendoskopische Plantarfasziotomie, welche Rolle spielen Dehnübungen inpostoperative Rehabilitation?,

Alvarez: Für unsere Vor – und Nachbehandlungorthotripsie ist Stretching ein sehr wichtiger Teil unseres Protokolls. Tatsächlich sind wir sehr aggressiv. Wir bitten die Patienten, sich täglich 12 Mal pro Tag für eine Minute zu dehnen, nicht einmal täglich 12 Minuten. Wir hoffen, Patienten dazu zu bringen, sich zu dehnen, damit sie dies tun, bis sie 98 Jahre alt sind.

Dazu bitten wir sie, sich zu strecken, wenn sie telefonieren, in ein Gebäude gehen, auf die Toilette gehen, auf den Aufzug warten, ihre Pflege verlieren usw., Man sieht selten einen Patienten mit proximaler Plantarfasziitis, der ausgestreckte Fersenschnüre hat.

Im Lichte des 2003-Artikels im Journal of Bone andJoint Surgery von Dr. Judy Baumhauers Gruppe, in dem die Bedeutung der Dehnung der Plantarfaszie und der Wade betont wurde, haben wir unserem Protocol eine Massage der Faszie mit den Zehen hinzugefügt manuell inodorsiflexion gezogen.

Der runde Tisch wird nächsten Monat mit Diskussionen überendoskopische Plantarfasziotomie und offene Freisetzung als Behandlungen für Plantarfasziitis.,

Teil 1: