Forscher haben auch diese chirurgischen Ansätze verglichen. In einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen klinischen Studie, die Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Study, 45 Chirurgen an 25 Zentren in Europa rekrutiert 416 phaken und 265 pseudophaken Netzhautablösung Patienten über einen Zeitraum von fünf Jahren. Es war ein-Jahres-follow-up in der Studie, und die den primären Endpunkt (Veränderung der bestkorrigierten Sehschärfe) geprüft wurde ein Jahr.,
Sekundäre Endpunkte waren primärer und endgültiger anatomischer Erfolg, Auftreten einer proliferativen Vitreoretinopathie, Kataraktprogression und Anzahl der Reoperationen.
In der phake-Studie, die mittlere BCVA Veränderung war signifikant größer in der Knick-Gruppe (p=0,0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). In der pseudophakischen Studie zeigten Veränderungen der BCVA einen nicht signifikanten Unterschied von 0,09 LogMAR. Bei phakischen Patienten war die Kataraktprogression in der PPV-Gruppe größer (p<0.00005).,
In der phakischen Studie betrug die Redetachmentrate in der SB-Gruppe 26,3 Prozent (55/209 Patienten) und in der Vitrektomie-Gruppe 25,1 Prozent (52/207 Patienten). Die Redetachment-Rate betrug 39,8 Prozent für Skleral-Knicken (53/133) und 20 Prozent für Vitrektomie (27/132) in der pseudophakischen Studie. Die Studie Chirurgen schrieben, dass Knicken einen Vorteil in phakischen Augen in Bezug auf BCVA Verbesserung zeigt. Sie fügten jedoch hinzu, dass es keinen Unterschied in BCVA bei Pseudophakes gab und empfahlen auf der Grundlage eines besseren anatomischen Ergebnisses eine Vitrektomie bei diesen Patienten.,1
Die Ursache der meisten Netzhautablösungen ist eine akute hintere Glaskörperablösung mit Netzhautriss oder Tränen, so dass die richtige Reaktion darin besteht,den Glaskörper und die damit verbundene Traktion auf der Netzhaut zu entfernen und den Riss oder die Tränen zu behandeln. Einige Patienten entwickeln jedoch eine Netzhautablösung, weil sie angeborene Defekte in der Netzhaut haben; Sie sind oft sehr kurzsichtig, wobei ihre Netzhaut ausgestreckt ist. Taschen von syneretischen, flüssigen Glaskörpern lecken durch diese Netzhautlöcher und Defekte, wodurch sich die Netzhaut trennt., Diese Arten von Patienten haben keine Glaskörperablösung oder Glaskörperablösung. Tatsächlich haben einige dieser Patienten abnormal anhaftende vitreoretinale Grenzflächen. Für sie ist die Schnalle meiner Meinung nach das bessere Verfahren, da sie die Notwendigkeit vermeidet, klaren Glaskörper und das anschließende erhöhte Kataraktrisiko zu entfernen. Ich habe Fälle gesehen, in denen eine Vitrektomie-Operation fehlgeschlagen ist, weil der Glaskörper nicht von der Netzhaut gelöst werden kann., In solchen Fällen durchläuft der Patient manchmal mehrere Operationen, hat ausgedehnte entspannende Retinektomien und entwickelt eine Vielzahl anderer Komplikationen, wie Hornhautödem, sekundäres Glaukom, subkonjunktivales Öl und letztendlich sehr schlechtes Endsehen, selbst wenn die Netzhaut schließlich „erfolgreich wieder befestigt“ wird.“
Meine Chirurgischen Ansatz
Begleitenden Vitrektomie ist der Anstieg in der Popularität ist gekommen, eine neue Wertschätzung für das Manöver notwendig für den Erfolg. Hier sind einige Richtlinien, die ich befolge und die Techniken, die ich anwende:
• Gesamtziele., Die Hauptsache ist, den Glaskörper angemessen zu entfernen und sicherzustellen, dass Sie eine ausreichende hintere Glaskörpertrennung haben, insbesondere um die Netzhautbrüche herum. Ich versuche, das Hyaloid bis zur Glaskörperbasis zu trennen. Besonders bei einem jüngeren Patienten, der nicht unbedingt eine Glaskörperablösung hat, müssen Sie sicherstellen, dass Sie den Glaskörper aus der Netzhaut entfernen, um eine höhere Erfolgsrate zu erzielen. Wenn Sie die Vitrektomie durchführen, ist es hilfreich, den Glaskörper so gründlich wie möglich an der Glaskörperbasis zu rasieren., Ich denke, dass dies die umlaufende Traktion verringern und den Bedarf an Skleralschnallen verringern könnte.
• Laserspitzen. Nachdem ich den gesamten Glaskörper vollständig entfernt und die Flüssigkeit durch die hintere Retinotomie abgelassen habe, um die Netzhaut abzuflachen, führe ich einen peripheren Laser durch, um alle Netzhautrisse zu behandeln. Ich führe nicht unbedingt immer einen 360-Grad-Laser durch, obwohl dies einige Chirurgen tun. Ich behandle normalerweise die periphere Netzhaut für das gesamte Ausmaß der Netzhautablösung und alle zusätzlichen Bereiche der offensichtlichen Netzhautpathologie wie Gitterdegeneration oder atrophische Löcher., Außerdem behandle ich die Ora serrata in jedem Bereich, den ich behandle. Ich bevorzuge leichtere Laserverbrennungen, genug, um eine chorioretinale Narbe zu erzeugen, aber nicht zu intensiv, um eine Netzhautschrumpfung zu verursachen, was meiner Meinung nach später zu Brüchen am Rand laserbehandelter Bereiche und wiederkehrender Ablösung führen kann.
Ein 50-jähriger Patient mit plötzlichem Sehverlust ist sein einziges Auge. Sichtbar sind die hintere Glaskörperablösung, Glaskörperblutung und ein großer, posterior verlängerter Netzhautriss.,
Ich lasere die hintere Retinotomie zuletzt, nachdem ich zusätzliche Glaskörperflüssigkeit und subretinale Flüssigkeit entfernt hatte, die sich möglicherweise posterior angesammelt hatte, während ich den peripheren Laser machte. Ich habe das Gefühl, dass ich eine bessere Drainage von subretinaler und intravitrealer Flüssigkeit und eine bessere Gasfüllung in der Glaskörperhöhle erzielen kann, wenn ich dies zuletzt tue.
Es sollte beachtet werden, dass einige Chirurgen die Drainage—Retinotomie nicht lasern, und das ist vernünftig-wir lasern schließlich keine Makula-Löcher., Dies liegt daran, dass die Retinotomie ziemlich klein ist, posterior gelegen und vermutlich gibt es keine Glaskörpertraktion um den Bruch herum, so dass einige nicht das Gefühl haben, dass es notwendig ist, eine chorioretinale Narbe an einer hinteren Stelle hinzuzufügen Behandlung der Retinotomie mit Laser.
* Schließen des Gehäuses. Normalerweise schließe ich meine Sklerostomien in den meisten Fällen mit Nähten, besonders wenn es sich um eine minderwertige Ablösung handelt., Dies gibt mir eine bessere Gasfüllung; wegen der zusätzlichen Manipulation, die mit einer gründlicheren Vitrektomie verbunden ist, und weil viele Patienten mit Netzhautablösungen myopisch sind und dünnere Skleras haben, neigen meine Sklerostomien dazu, in Fällen von Netzhautablösung zu lecken, im Gegensatz zu Makula Pucker oder Makula Loch Fällen. Ich benutze fast immer C3F8 Gas. Gelegentlich verwende ich aufgrund von Überlegungen zum Flugverkehr oder der Notwendigkeit einer schnellen visuellen Rehabilitation, da der Patient mit der Ablösung monokular im Auge ist, SF6-oder Silikonöl. Ich benutze 7-0 Chromsäure gut für gas-Fällen und 7-0 vicryl für öl-Fällen.,
Sklerale Knicktechnik
Ich mag es nicht, sklerale Knickverfahren durchzuführen. Ich mag es weniger, je presbyopischer ich werde. Es ist jedoch in einigen Fällen nützlich. Hier sind Dinge zu beachten, wenn Sie das Verfahren durchführen.
• Hinzufügen einer Schnalle während der Vitrektomie. Obwohl die Vitrektomie ein sehr gutes Verfahren ist, gibt es, wie bereits erwähnt, einige Fälle, die möglicherweise von der Zugabe von Skleralschnallen profitieren können., Wenn das Auge beispielsweise phakisch ist, neigen Sie normalerweise dazu, weniger aggressiv zu sein, wenn Sie die Glaskörperbasis sezieren und den vorderen Glaskörper so gründlich wie möglich entfernen, aus Angst, einen sofortigen Katarakt auszulösen. Eine Schnalle gibt Ihnen die Möglichkeit, ein wenig weniger aggressiv und gründlich mit Ihrer Vitrektomie zu sein, so dass Sie weg mit nicht immer alle Glaskörper aus., Wenn ich Anzeichen einer frühen proliferativen Vitreoretinopathie sehe und die Netzhaut etwas steif ist, kann das Anlegen eines umlaufenden Bandes um das Auge dazu beitragen, wiederkehrende Ablösungen zu verhindern, oder zumindest schlafe ich nachts besser, da ich weiß, dass ich alles getan habe, was ich für das Auge haben könnte. Auch dies ist selten, da ich bei nur 10 Prozent meiner Vitrektomie-Fälle ein sklerales Knicken einschließe. Wenn ich das tue, verwende ich ein Gummiband und platziere typischerweise das Knickelement, um die Glaskörperbasis oder breite Gitterbereiche zu stützen, in denen der Glaskörper möglicherweise schwer von der Netzhaut zu trennen ist.
* Skleral Knicken allein., Skleralschnallen ist definitiv das richtige Verfahren bei Patienten (typischerweise jünger) ohne Glaskörperablösung, die möglicherweise eine Netzhautdialyse oder Netzhautlöcher mit oder ohne assoziierte Gitterdegeneration haben. Bei der Durchführung einer Skleralknalloperation möchte ich nur Komplikationen vermeiden, wie eine unbeabsichtigte Skleralperforation beim Passieren der Matratzennähte oder eine subretinale Blutung, wenn ich die subretinale Flüssigkeit ablasse. Ich mache jetzt selten segmentale Schnallen, außer für die Netzhautdialyse., Mein Denken ist, dass diese Patienten wahrscheinlich abnormale Bereiche der Netzhaut oder Glaskörperverklebungen haben, die ich nicht sehen kann, und das Umkreisen des Auges bietet mir die Sicherheit, dass die gesamte periphere Netzhaut unterstützt wird und sich ein scheinbar normaler Bereich in Zukunft nicht löst. Normalerweise umschließe ich mich mit einem Silikonschwamm, da dies mir eine bessere sklerale Vertiefung und Erhebung mit weniger induzierter Kurzsichtigkeit zu geben scheint als ein Silikonband.
Die Netzhaut von der vorherigen Seite, eine Woche post-op., Silikonöl wurde verwendet, damit der Patient sofort sehen konnte.
• Externe drainage der subretinalen Flüssigkeit. Für diesen Schritt des Verfahrens verwende ich normalerweise eine kurze 25-Gauge-Nadel und stecke die Nadel direkt hinter den Winkel der Spitze. Ich entleere mich im Bett der Schnalle und in einem Bereich, der mit Kryotherapie behandelt wurde und offensichtlich, wo die Netzhaut am meisten losgelöst ist. Ich mache das, nachdem ich die Schnalle platziert und die Matratzennähte vorübergehend angezogen habe., Dies sorgt für einen erhöhten Druck im Auge, damit subretinale Flüssigkeit durch eine sehr kleine Punktionswunde austreten kann, und verhindert eine übermäßige Hypotonie während der Drainage, die die Aderhautblutung erhöhen kann. Wenn ich versehentlich die Netzhaut perforiere, was nicht auftreten sollte, wurde das entstandene Loch bereits behandelt und wird von der Schnalle gestützt. Mein Hauptziel bei der Drainage ist es, das Auge ausreichend zu erweichen, um eine ausreichende Erhöhung des skleralen Knickelements zu erreichen, um die Löcher zu schließen, ohne einen Verschluss der zentralen Netzhautarterie zu verursachen., „Vollständige“ Drainage ist kein Ziel und wird selten erreicht, besonders wenn der Patient mit OCT bewertet wird.
Pneumatische Retinopexie
Pneumatische Retinopexie ist ein weiterer Ansatz zur Reparatur der Netzhautablösung. Es ist ein weniger involviertes Büroverfahren im Vergleich zur Vitrektomie oder Skleralchirurgie und liefert sehr gute Ergebnisse in einem kürzlich erschienenen Papier.2 In PR wird eine Gasblase in die Glaskörperhöhle injiziert, die den Netzhautbruch schließt und es der abgelösten Netzhaut ermöglicht, sich wieder anzubringen., Kryotherapie kann in der Netzhaut durchgeführt werden, um eine chorioretinale Adhäsion um den Riss vor der Gasblaseninjektion zu erzeugen, oder Laser kann an dem Riss oder den Rissen durchgeführt werden, nachdem die Gasblase die Netzhaut wieder befestigt hat. In der jüngsten Studie wurden 176 Detachment-Patienten randomisiert entweder zum PR oder PPV. Das primäre Ergebnis war eine einjährige ETDRS-Sehschärfe. Wichtige sekundäre Ergebnisse waren subjektive Sehfunktion (NEI VFQ-25), Metamorphopsie-Score (M-CHARTS) und primärer anatomischer Erfolg.
Die ETDRS-Sehschärfe nach pneumatischer Retinopexie übertraf die Vitrektomie um 4.,9 buchstaben nach 12 Monaten (79,9 ±10,4 gegenüber 75 ±15,2, p=0,024). Die mittlere ETDRS-Sehschärfe war auch für die pneumatische Retinopexie-Gruppe im Vergleich zur Vitrektomie nach drei Monaten (78,4±12,3 gegenüber 68,5 ±17,8) und sechs Monaten (79,2 ±11,1 gegenüber 68,6 ±17,2) überlegen. Composite NEI VFQ-25-Werte waren für pneumatische Retinopexie nach drei und sechs Monaten überlegen. Auch die vertikalen Metamorphopsie-Scores waren für die PR-Gruppe im Vergleich zur Vitrektomie nach 12 Monaten überlegen (0.14 ±0.29 versus 0.28 ±0.42, p=0.026). Der primäre anatomische Erfolg nach 12 Monaten wurde von 80,8 Prozent der Patienten, die sich einer PR unterziehen, gegenüber 93 erreicht.,2 prozent unterziehen sich einer Vitrektomie (p=0,045), wobei 98,7 Prozent bzw. 98,6 Prozent einen sekundären anatomischen Erfolg erzielen. Fünfundsechzig Prozent der phakischen Patienten im Vitrektomiearm wurden vor 12 Monaten im Studienauge einer Kataraktoperation unterzogen, gegenüber 16 Prozent bei PR (p<0.001).
Für meinen Teil mache ich eine ganze Reihe von pneumatischen Retinopexen und biete das Verfahren Patienten an, wenn es angebracht ist. Überlegene Abteilungen mit einer einzigen Pause oder Pause in der Nähe desselben Ortes und minimaler zusätzlicher Pathologie sind gute Kandidaten dafür., Leider haben viele Menschen, die Ablösungen entwickeln, Netzhäute, die weniger als perfekt sind, mit Bereichen von Gitterdegeneration und Löchern, und sind daher nicht für das Verfahren geeignet. Es ist großartig, wenn es funktioniert, aber die Erfolgsquote liegt selbst bei idealen Kandidaten bei 70 bis 80 Prozent.
Ich hoffe, dass die Techniken, die ich geteilt habe, dazu beitragen, Ihr Verständnis des aktuellen Ansatzes zur Netzhautablösung zu verbessern oder sogar Ihre aktuelle Technik zu verbessern., Die Vitrektomie war eine großartige Alternative zum breiten Einsatz von Skleralschnallen, obwohl es für Augenärzte wichtig ist zu wissen, dass das letztere Verfahren immer noch einen sehr wichtigen Platz in unserem Arsenal hat. BEWERTUNG
Dr. Wong ist in einer Privatpraxis mit Retinal Consultants in Houston. Er hat kein finanzielles Interesse an einem Produkt, das in dem Artikel erwähnt wird.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Sklerales Knicken versus primäre Vitrektomie bei rhegmatogener Netzhautablösung: Eine prospektive randomisierte multizentrische klinische Studie. Ophthalmology 2007;114:12:2142-54.
2., Hillier, RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. Die pneumatische Retinopexie versus Vitrektomie zur Behandlung der primären rhegmatogenen Netzhautablösung ergibt eine randomisierte Studie (PIVOT). Ophthalmologie 2018 November 20.