Abbildung 9 zeigt die mittlere HHI in Ballungsräumen und nicht auf nationaler Ebene. Es erhöht sich daher nicht, wenn beispielsweise ein Krankenhaus in New York mit einem Krankenhaus in Kalifornien verschmilzt. Dies ist zwar angemessen, um die Auswahlmöglichkeiten zu verstehen, die einem Patienten zur Verfügung stehen, erfasst jedoch nicht die schädlichen Auswirkungen von Konsolidierungen in geografischen Gebieten (Dafny, Ho und Lee 2019; Lewis und Pflum 2017)., Wie in Gaynor (2020) erläutert, profitieren Krankenhäuser, die sich in verschiedenen Bereichen konsolidieren, in Verhandlungen mit Versicherern, die es vorziehen, großen Arbeitgebern einen Gesundheitsplan anzubieten, der viele Anbieteroptionen in den USA umfasst.
Eine bereits eingetretene Konsolidierung ist wahrscheinlich schwierig. Politische Entscheidungsträger können jedoch Maßnahmen ergreifen, um eine zusätzliche Konsolidierung zu verhindern—und den Wettbewerb auf andere Weise zu fördern—, wie in einem Hamilton-Projektvorschlag von Martin Gaynor (2020) beschrieben.
Fakt 10: USA, die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen sind die höchsten aller fortgeschrittenen Volkswirtschaften.
Administrative Gesundheitskosten sind als Anteil am BIP in den Vereinigten Staaten höher als in anderen Ländern. Diese administrativen (d. h. nichtklinischen) Kosten haben verschiedene Formen: Bearbeitung und Zahlung von Ansprüchen, vorherige Genehmigungs-und Zulassungsbestimmungen sowie Qualitätsmessungen. Während ein bestimmter Betrag dieser Verwaltungskosten ist unvermeidlich und notwendig für ein gut funktionierendes System, öffentliche oder private, der Überschuss an US., die Kosten gegenüber denen anderer fortgeschrittener Volkswirtschaften sind Teil der Erklärung für die hohen US-Gesundheitskosten insgesamt (Cutler und Ly 2011).
Abbildung 10 zeigt zwei unterschiedliche Schätzungen der Verwaltungskosten in den Gesundheitssystemen der Vereinigten Staaten und mehrerer anderer Länder. Die OECD-Schätzungen umfassen nur die Kosten der Zahler für die Verwaltung von Gesundheitsleistungen und die Deckung, während die Schätzungen von Himmelstein und Mitautoren nur die Verwaltungskosten für Krankenhäuser enthalten (OECD 2020a; Himmelstein et al. 2014). Die Unterschiede zwischen den Vereinigten Staaten und anderen Ländern sind bemerkenswert., Die Vereinigten Staaten gaben 2010 1,4 Prozent des BIP für Krankenhausverwaltungskosten aus, verglichen mit 0,8 Prozent in den Niederlanden und nur 0,4 Prozent in Kanada. Auf der Zahlerseite sind auch die Vereinigten Staaten ein Ausreißer und geben 1,2 Prozent des BIP für die Verwaltungskosten der Zahler aus, verglichen mit nur 0,2 Prozent im Vereinigten Königreich.
Ein Grund für die Verwaltungskosten besteht darin, die Nichtverwaltungskosten im Zusammenhang mit der übermäßigen Nutzung von Gesundheitsdiensten zu senken. Zum Beispiel können Anforderungen an die vorherige Genehmigung die Kosten senken und die Verwendung der teuersten Arzneimitteloptionen einschränken (Soumerai 2004)., Diese Anforderungen verursachen jedoch Kosten für Patienten und Anbieter, die berücksichtigt werden müssen, und in einigen Fällen können sie einfach einen Kampf darüber widerspiegeln, wer die erforderlichen Verfahren bezahlt.
Verwaltungskosten können und sollten auch in einem öffentlichen System wie dem des Vereinigten Königreichs nicht vollständig beseitigt werden, können jedoch durch Richtlinien und Praktiken beeinträchtigt werden. In einem Hamilton-Projektvorschlag beschreibt David Cutler (2020) Reformen, die Verwaltungskosten senken würden, ohne wichtige Funktionen des Gesundheitssystems zu beeinträchtigen.
Fakt 11: USA, die ärztliche Versorgung ist eng begrenzt.
Health-care-Anbieter haben sich zu einem größeren Anteil der Arbeitskräfte stieg von 5,0 Prozent an der Beschäftigung im Jahr 1980 auf 8,5 Prozent im Jahr 2019 (BLS 1980–2019b und Autoren Berechnungen). Das Arbeitskräfteangebot war jedoch in wichtiger Hinsicht begrenzt. In Abbildung 11a zeigen wir die Rate der medizinischen Aufenthaltspositionen pro 100.000 US-Bürgern, die in den letzten 60 Jahren verfügbar waren. Diese Positionen sind ein notwendiger Teil der ärztlichen Ausbildung, die unmittelbar nach der medizinischen Schule erforderlich ist., Historisch gesehen hat die Bundesregierung eine bestimmte Anzahl von Aufenthaltspositionen stark subventioniert (Heisler et al. 2018); Krankenhäuser zögerten, viele Residenzen ohne Subvention bereitzustellen.
Von 1960 bis 2010 stiegen die Pro-Kopf-Arztstellen nur leicht an und stiegen von 6,9 auf 7,4 pro 100.000 Menschen. Ein schnellerer Anstieg gab es seit 2010, als eine Reihe von osteopathischen Programmen in die Daten eintrat, was die Rate auf 9,8 im Jahr 2019 (etwa 32.000 Gesamtpositionen) brachte, aber immer noch unter der Bewerbungsrate lag.,Die Pauschale-im Gegensatz zu steigenden Ausgaben und Gesundheitsbedürfnissen für eine alternde und reichere Bevölkerung-legt nahe, dass ein begrenztes Angebot ein Problem war.
In Gesundheitsberufen ist der Ausbildungsbedarf generell stetig gestiegen. Im Jahr 2000 mussten Physiotherapeuten beispielsweise in jedem Bundesstaat entweder einen vierjährigen oder einen Master-Abschluss haben. Bis 2015 verlangten 43 Staaten, dass sie einen Doktorgrad erwerben, um legal praktizieren zu dürfen (Cai und Kleiner 2016).,
Begrenztes Arbeitskräfteangebot trägt zu hohen Löhnen bei, was wiederum zu hohen Gesundheitspreisen in den Vereinigten Staaten beiträgt Wie in Abbildung 11b gezeigt, liegt das mittlere Jahreseinkommen von US-Ärzten bei 199,500 USD, weit über dem 90. 1980 verdiente der typische Arzt das 3,27-fache des Medianlohns für alle Arbeitnehmer, verglichen mit dem heutigen 3,84-fachen. Die Zunahme der ärztlichen Gehälter fiel mit dem allgemeinen Anstieg der Ungleichheit an der Spitze der Einkommensverteilung zusammen. Im Vergleich mit anderen fortgeschrittenen Volkswirtschaften, USA, ärzte verdienen deutlich höhere Gehälter als Ihre Kollegen (Kane et al. 2019; Peterson und Burton 2007).
Fakt 12: Überraschungsabrechnungen sind mit hohen Gesundheitskosten verbunden.
In einem gut funktionierenden Markt können Verbraucher Preis-und Qualitätsunterschiede zwischen verschiedenen Optionen beobachten. Gesundheitsmärkte erfüllen diesen Standard oft nicht. Eine auffällige Methode, wie sie scheitern, ist eine Praxis namens „Surprise Billing“, bei der versicherte Patienten (nach Erhalt von Gesundheitsleistungen in einer In-Network-Einrichtung) feststellen, dass ein Anbieter (z., ein Chirurg in der Notaufnahme oder der Anästhesist, der während der Geburt ein Epidural verabreichte, befand sich außerhalb ihres Versicherungsnetzes und ist folglich viel teurer als erwartet. Dies erhöht die Kosten für die Verbraucher und ermöglicht es den Anbietern auch, höhere Preise als die von den Versicherern ausgehandelten zu berechnen, was die Gesamtkosten erhöht.,
Abbildung 12 zeigt, dass Überraschungsabrechnungen sehr häufig sind, wenn Patienten Rettungsdienste (51-69 Prozent) oder die Notaufnahme besuchen (19-22 Prozent) und etwas häufig sogar bei der elektiven Krankenhausversorgung (9 Prozent). Überraschende Abrechnung in Notfällen stellt besondere Probleme dar: Patienten und ihre Familien haben wenig oder keine Möglichkeit, Preise zu vergleichen und die beste Option zu wählen, auch wenn sie sich der Preise bewusst sind.,
Darüber hinaus kann die Krankenversicherung nicht als Versicherung fungieren, wenn Patienten häufig außerordentlich große (und unerwartete) Rechnungen entstehen, wenn teure medizinische Verfahren erforderlich sind, und die Versicherer können auch keine Preise im Namen ihrer Begünstigten verhandeln. Überraschende Abrechnung ist in der Tat mit wesentlich höheren Arztrechnungen verbunden., Laut USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy Calculations, die medizinischen Anbieter, die oft die Möglichkeit haben, in der Abrechnung zu engagieren—Praktiker in der Anästhesiologie, Notfallmedizin, diagnostische Radiologie, und Pathologie, zum Beispiel—neigen dazu, große Vielfache von Medicare erlaubt Mengen zu berechnen. Die durchschnittlichen Gebühren für die Notfallmedizin sind beispielsweise 5, 4-mal höher als die Medicare-Raten im Vergleich zu einem 2, 2-Vielfachen für die Grundversorgung (Adler et al. 2019), die eher im Netzwerk sind und Preise von einem Versicherungsplan ausgehandelt haben.,
Endnoten
Der Anteil der Beschäftigung im Gesundheitswesen bezieht sich auf den Anteil der Beschäftigten im Gesundheitswesen.
Siehe Acemoglu, Finkelstein und Notowidigdo (2013) für eine kontrastierende Ansicht. Sie stellen fest, dass die Einkommenselastizität der Gesundheitsversorgung wahrscheinlich unter eins liegt.
Diese Dynamik wird als Baumols Kostenkrankheit bezeichnet und spiegelt die Notwendigkeit wider, dass die Löhne im Dienstleistungssektor mit steigenden Löhnen in den Sektoren mit hohem Produktivitätswachstum Schritt halten müssen.,
Diese Berechnungen verwenden die Umfrage des Medical Expenditure Panel (MEPS), die Langzeitpflege und andere Komponenten der Gesundheitsausgaben ausschließt, die in den Daten der National Health Care Expenditure Accounts (NHEA) enthalten sind Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS), die an anderer Stelle in diesem Dokument verwendet werden. Diese ausgeschlossenen Ausgaben könnten ungleichmäßig auf die Bevölkerung verteilt sein und können sich daher auf die Muster auswirken, die in Zahlen auf der Grundlage dieser Daten dargestellt sind., Weitere Informationen zu einem Vergleich der Arten von Ausgaben, die in der EU und in der NHEA abgedeckt sind, die in anderen Zahlen in diesem Dokument verwendet werden, finden Sie unter Bernard et al. (2012).
Manchmal wurden Pläne mit hohem Selbstbehalt vorgeschlagen, um die Sensibilität der Patienten für Gesundheitspreise zu erhöhen. Diese Pläne scheinen jedoch dazu zu führen, dass Patienten ihre Ausgaben wahllos reduzieren und gleichzeitig wertvolle und weniger wertvolle Pflege reduzieren (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
Es ist jedoch wichtig, die Rolle der Gesundheitskosten bei der Entstehung von Insolvenzen nicht zu überbetonen; Neuere Untersuchungen legen nahe, dass Krankenhausaufenthalte von nicht versicherten Erwachsenen nur etwa 6 Prozent der Insolvenzen für diese Gruppe verursachen (Dobkin et al. 2018).
Die Daten beziehen sich auf 2014, das letzte Jahr, für das Ausgabendaten nach Alter bei CMS verfügbar sind, und werden mithilfe des BIP-Kettenpreisindex an 2018-Dollar angepasst., Diese Pro-Kopf-Kosten beziehen sich auf persönliche Gesundheitsausgaben, die eine Teilmenge der in Abbildung 1a dargestellten Gesamtausgaben darstellen und die staatliche Verwaltung, die Nettokosten der Krankenversicherung (die Differenz zwischen den für die private Krankenversicherung gezahlten Prämien und dem für die Leistungen gezahlten Betrag), staatliche Aktivitäten im Bereich der öffentlichen Gesundheit und Investitionen in Forschung und Strukturen.
Diese Berechnung konzentriert sich aufgrund begrenzter Daten zu Ausgaben nach Alter auf den Zeitraum 1980 bis 2014 und nicht auf 1980 bis 2018.,
Diese Schätzung für die Vereinigten Staaten ist etwas niedriger als in Abbildung A, die auf Daten von CMS basiert.
Dieser Vergleich schließt Italien aus, das nicht in Papanicolas, Woskie und Jha (2018) enthalten ist.
In der EU, in der Langzeitpflege und andere Komponenten der Gesundheitsausgaben, die in den Daten der nationalen Gesundheitsausgaben von CMS enthalten sind, ausgeschlossen sind, betragen sowohl die Ausgaben für Verschreibungen aus eigener Tasche als auch die Gesamtausgaben für Verschreibungen ungefähr 25 Prozent der gesamten Ausgaben aus eigener Tasche bzw.,
Die MDEP schließt Langzeitpflege und andere Komponenten der Gesundheitsausgaben aus, die in den Daten der nationalen Gesundheitsausgaben-Konten aus CMS enthalten sind, die an anderer Stelle in diesem Dokument verwendet werden. Diese ausgeschlossenen Ausgaben sind wahrscheinlich ungleichmäßig auf die Bevölkerung verteilt und können daher die in Zahlen auf der Grundlage dieser Daten dargestellten Muster beeinflussen. Weitere Informationen zu einem Vergleich der Arten von Ausgaben, die in der EU und in der NHEA abgedeckt sind, die in anderen Zahlen in diesem Dokument verwendet werden, finden Sie unter Bernard et al. (2012).,
Es ist nicht immer im Voraus klar, dass eine solche Pflege lebenslang ist—mit anderen Worten, die Hoffnung ist, dass sich die Patienten durch die Pflege erholen. Daher ist der wissentlich am Lebensende ausgegebene Betrag noch niedriger (Einav et al. 2018).
Es ist nicht verwunderlich, dass die Vereinigten Staaten höhere Preise haben als ärmere Länder. Der Balassa-Samuelson-Effekt stellt fest, dass Länder mit hohem Einkommen höhere Preise für nicht gehandelte Waren und Dienstleistungen (wie Gesundheitswesen) haben als Länder mit niedrigem Einkommen (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Der Balassa-Samuelson-Effekt sagt jedoch keine großen Unterschiede zwischen Ländern mit hohem Einkommen voraus, und dennoch liegen die Vereinigten Staaten eindeutig am oberen Ende der Preisverteilung für das Gesundheitswesen.
Andere Studien über internationale Preisunterschiede haben manchmal festgestellt, dass die Vereinigten Staaten weniger Ausreißer sind, aber immer noch hoch. Eine Umfrage ergab beispielsweise, dass die Preise für Krankenhausdienstleistungen in den USA nur um 30 Prozent über dem OECD-Durchschnitt liegen und nur geringfügig über denen von Ländern wie Kanada und Österreich liegen (Lorenzoni und Koechlin 2017).,
In keiner dieser Schätzungen sind die Verwaltungskosten für die Anbieter enthalten. Somit verkörpern diese Berechnungen eine andere Abrechnung der Verwaltungskosten als in Cutler (2020) angegeben, und die geschätzten Bruchteile der Gesundheitsausgaben sind wesentlich niedriger.
Der Anteil der Gesundheitsdienstleister an der Erwerbsbevölkerung bezieht sich auf Gesundheitsberufe.
Wie von der American Medical Association beschrieben, “ stieg die Anzahl der verfügbaren Positionen im ersten Jahr (PGY-1) auf 32,194, was einem Anstieg von 1,962 (6.5 Prozent) gegenüber dem Vorjahr entspricht., Diese Zunahme der Chancen spiegelt das Wachstum der Anzahl osteopathischer Programme wider, die dem Hauptaufenthaltsspiel als Folge des laufenden Übergangs zu einem einzigen Akkreditierungssystem für Graduate Medical Education (GME) – Programme beitreten“ (Murphy 2019).
Berechnung mit freundlicher Genehmigung von Morris Kleiner.
Es ist jedoch weniger klar, was ein begrenztes Arbeitskräfteangebot im Gesundheitswesen für den Dienstgebrauch bedeutet, was sich verringern kann, wenn das Arbeitskräfteangebot eingeschränkt wird.
Überraschungsabrechnungen sind auch dann wahrscheinlicher, wenn ein Gesundheitsplan in einem Krankenhaus in einer bestimmten Anbieterkategorie keine netzwerkinternen Optionen hat., In einer Studie von Texas Krankenhäusern, zwischen 21 Prozent und 56 Prozent der in-Network Krankenhäuser hatten keine in-Network Notärzte, je nach Gesundheitsplan (Hall et al. 2016, unter Berufung auf Center for Public Policy (2014).