Von: Meghan Huff PA-C und Douglas Drossman MD
Die Kunst der Medizin hat an Boden verloren, als sie sich weiter in die Welt des technologischen Fortschritts bewegt. Mit dem zunehmenden Einsatz bildgebender diagnostischer Studien und dem Anstieg der Telemedizin wächst die Zahl der Patienten, die medizinische Versorgung erhalten, ohne tatsächlich gesehen zu werden., Leider werden medizinische Anbieter auch bei Personenbesuchen oft unter Zeitdruck gesetzt, da sie Schwierigkeiten haben, die Patientenquoten zu erfüllen. Diese beiden Elemente zusammen haben dazu geführt, dass immer mehr Patienten weniger physischen Kontakt zu ihren Anbietern haben. Während die körperliche Untersuchung noch in den Schulen unterrichtet wird, wird ein Element der körperlichen Untersuchung dringend vernachlässigt, insbesondere die digitale rektale Prüfung (DRE). In den letzten Monaten hatte ich mehr als einen gelegentlichen Patienten, der mir sagte, dass ich der erste Gastroenterologe war, der eine rektale Untersuchung auf Verstopfung oder Beckenbodenprobleme durchführte.,
Bedeutung der rektalen Untersuchung
In einer Studie, die wir 2012 im American Journal of Gastroenterology veröffentlichten, führte Dr. Drossman zusammen mit erfahrenen Gastroenterologen, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha und Satish Rao eine Umfrage unter über 650 Klinikern durch, um die Auslastung der rektalen Untersuchung zu bewerten, die zu diesem Zeitpunkt bereits abnahm1., Während viele Anbieter möglicherweise nicht sehen, warum sie eine rektale Untersuchung durchführen sollten, und sicherlich nicht alle Anbieter sollten, überwiegen die Vorteile der digitalen rektalen Untersuchung bei weitem die vorübergehenden körperlichen Beschwerden beim Patienten oder möglicherweise vorübergehende emotionale Unbeholfenheit, die der Patient oder Kliniker empfindet. Die Vorteile von DRE umfassen die Beurteilung von offenem oder okkultem Blut im Stuhl, Beckenbodendyssynergie, Analfissuren, Rektalprolaps, Prostatahypertrophie bei Männern und Beckenbodenprolaps und Rektozele bei Frauen2., Eine rektale Untersuchung ist ein Hauptbestandteil der körperlichen Untersuchung und für Patienten mit Verstopfung oder jeder Art von anorektalen Schwierigkeiten unerlässlich.
Verstopfung ist eine ziemlich häufige Beschwerde in Gastroenterologie und Grundversorgung Büros. Chronische Verstopfung kann zu erheblichen Beschwerden führen und sich negativ auf die gesundheitliche Lebensqualität auswirken. Behandlungen für chronische Verstopfung variieren je nach Pathophysiologie der Erkrankung, die variieren kann., Eine Komponente der chronischen Verstopfung ist Beckenbodendyssynergie (PFD), die bei mehr als 1/3 der Patienten auftritt, die Gastroenterologen vorgestellt werden, und einige Patienten mit PFD haben nicht einmal Verstopfung. Es ist wichtig, dass dies identifiziert wird, da es effektiv mit Biofeedback behandelt werden kann, wie unten diskutiert3.
Beckenbodendyssynergie
Also, was ist Beckenbodendyssynergie? Der Beckenboden besteht aus Skelettmuskeln, die die Beckenknochen umgeben und innere Organe wie die Blase von unten unterstützen., Der Hauptmuskel, der Levator Ani genannt wird, besteht aus drei Teilen: dem Iliococcygeus-Muskel, dem Pubococcygeus-Muskel und dem Puborectalis-Muskel. Diese Muskeln erzeugen Spannung, um das Rektum von der natürlichen Geraden in einen rechten Winkel zu ziehen, wodurch eine physische Barriere geschaffen wird, die es dem Menschen ermöglicht, die Kontrolle über den Stuhlgang zu behalten. Während der Defäkation entspannt sich die Levator-Muskelgruppe, das Rektum richtet sich auf und der Stuhl kann leicht evakuiert werden., Bei Patienten mit Beckenbodendyssynergie wird die Levatormuskelgruppe, die das Rektum umgibt, festgezogen und entspannt sich nicht oder kann sich sogar festziehen, selbst wenn der Patient aktiv versucht, sich zu entleeren. Dies führt zu einer Belastung des abgewinkelten Rektums und kann bei stärkerer Belastung zu Schmerzen, Beckenbodenprolaps oder der Entwicklung einer Rektozele führen. Die Diagnose kann während der rektalen Untersuchung leicht gestellt oder mit einer anorektalen Motilitätsstudie bestätigt werden (siehe Abbildungen). Einmal identifiziert, kann PFD durch Biofeedback sowie Training während der rektalen Untersuchung behandelt werden.,
PFD kann zuerst mit der Krankengeschichte betrachtet werden. Der Patient kann gefragt werden, ob er sich mit normalem oder weichem Stuhl belastet (Anstrengung bei gesunden Personen tritt auf, wenn der Stuhl hart oder in Stücken ist). Darüber hinaus drücken Patienten mit PFD ihren Beckenboden zusammen, während Patienten ohne PFD nur ihren Bauch zusammendrücken und ihren Boden beim Stuhlgang entspannen. Die rektale Untersuchungstechnik bezieht sich auf den Praktiker, damit der Patient den Boden entspannt und sich dann wie mit einem Stuhlgang niederlässt., Bei Patienten mit Beckenbodendyssynergie entspannen sich diese Muskeln beim Abnehmen möglicherweise nicht oder ziehen sich unwillkürlich wieder an. Anbieter, die digitale rektale Untersuchungen durchführen können, können diese dyssynerge Defäkation nicht nur erkennen, sondern sie können die Untersuchung auch verwenden, um Patienten anzuweisen, wie sie den Beckenboden entspannen können, um die Defäkation zu erleichtern. Wenn der Anbieter die Patienten niemals untersucht und nicht die richtigen Fragen stellt, kann diese Diagnose vollständig übersehen werden.,
Levator-Ani-Syndrom
Eine andere verwandte Erkrankung wird Levator-Ani-Syndrom genannt, das auftritt, wenn die Muskeln des Beckenbodens angespannt genug sind, um rektale Schmerzen zu verursachen. Wenn der Schmerz relativ kurz ist (weniger als 20 Minuten), wird er Proctalgia Fugax genannt. Wenn der Schmerz jedoch länger anhält, wird er als Levator-Ani-Syndrom bezeichnet. Wie bei Beckenbodendyssynergie kann dies durch rektale Untersuchung diagnostiziert werden; Der Praktiker beurteilt den Druck auf den Levator sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite des Rektums., Patienten mit Levator-Ani-Syndrom berichten von Schmerzen mit diesem erhöhten Druck, der typischerweise auf der linken Seite stärker ist. Glücklicherweise kann die digitale rektale Untersuchung auch bei der Behandlung des Levator-Ani-Syndroms durch sanfte rektale Massage nützlich sein. Patienten mit Levator-Ani-Syndrom und/oder Beckenbodendyssynergie können auch von einer Beckenbodenphysiotherapie und modifizierten Kegel-Übungen profitieren. Insbesondere den Patienten bitten, seine Beckenbodenmuskulatur zu finden, sie zusammenzuziehen, sich zu entspannen und dann die Entspannung aufrechtzuerhalten, nach unten zu drücken., Diese Übungen können beim Besuch mit der DRE unterwiesen und dann zu Hause geübt werden, mit einer Neubewertung durch die DRE beim nächsten Besuch.
Herausforderungen an die rektale Untersuchung
Patienten können sich durch eine rektale Untersuchung unwohl oder verlegen fühlen, aber die meisten werden dieses wichtige Verfahren nicht ohne Weiteres akzeptieren, wenn sie gut vorbereitet sind. Anbieter müssen diese Techniken richtig erlernen und wenn sie sich mit der Untersuchung wohl und kompetent fühlen; Der Patient akzeptiert mehr und es können richtige Diagnosen gestellt werden. Patienten sollten sicher sein, dass die Untersuchung nur ein paar Minuten dauert., Patienten sind eher bereit, untersucht zu werden, wenn sie das Gefühl haben, dass ihr Anbieter Erfahrung in der Untersuchung hat. Medizinische Schulen, Residenzen und Stipendien müssen weiterhin lehren und andere ermutigen, diese lebenswichtigen praktischen Fähigkeiten zum Wohle von Patienten zu üben, deren Diagnose sonst verpasst werden könnte.
Abbildung 1a. Wie oben gezeigt, wird in Position 1 der Finger in den Analkanal eingeführt, um die Stärke oder den Tonus des äußeren Schließmuskels zu spüren, indem der Patient aufgefordert wird, sich zu quetschen.,
Abbildung 1b. Als nächstes wird der Finger tiefer bis knapp über den puborectalis-Muskel eingeführt, der posterior im Rektum als Grat gefühlt wird. Dieser Muskel wird sich straffen und in Richtung des Fingers drücken, wenn der Patient aufgefordert wird, zu quetschen.
Abbildung 1c. Anschließend wird der Ausstoß getestet, indem der Patient aufgefordert wird, den Beckenboden zu entspannen, während er vom Bauch nach unten gedrückt wird, um den Stuhlgang zu simulieren. Wenn es richtig gemacht wird, erweitert sich der anorektale Winkel, wenn sich die puborectalis entspannt., Bei dyssynerger Defäkation erweitert sich der Winkel nicht oder wird akuter, wenn sich der Levator zusammenzieht. Dies ist diagnostisch für dyssynerge Defäkation und kann durch Beckenbodentraining während des Klinikbesuchs oder mit Biofeedback mit einem rektalen Sondengerät behandelt werden.
REFERENZLISTE
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald A, Morris CB, Oxentenko ALS Van Händel-DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. Die digital-rektale Untersuchung: Eine multizentrische Befragung von Arzt und Schüler Wahrnehmungen und Praxis-Muster. Am J Gastroenterol 2012;107:1157-1163.
- Talley NJ., Wie man eine rektale Untersuchung in der Gastroenterologie durchführt und interpretiert. Am J Gastroenterol 2008;103:820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Langzeitwirksamkeit der Biofeedback-Therapie bei dysynerger Defäkation: Randomisierte kontrollierte Studie. Am J Gastroenterol 2010;105:890-896.