Dehydration Behandlung & Management

Hydratation und Ernährung sind die Interventionen mit dem größten Einfluss auf den Verlauf von akutem Durchfall. Die Verwendung klinischer Dehydratisierungsskalen / – scores zur Bewertung des Schweregrads der Dehydratation und des frühen Beginns der Rehydratation kann sich positiv auf die Ergebnisse auswirken.

Medikamente wie Loperamid, Opiate, Anticholinergika, Bismutsubsalicylat und Adsorbentien werden wegen fragwürdiger Wirksamkeit und potenzieller Nebenwirkungen bei der Dehydratation nicht empfohlen.,

Schwere Dehydratation rechtfertigt Krankenhauseinweisung zur Rehydratation mit isotonischer Kochsalzlösung, ebenso Hypernatriämie oder Hyponatriämie.

Die Unfähigkeit, eine orale Rehydratationstherapie (ORT) zu tolerieren, kann eine Krankenhausaufnahme für eine nasogastrische oder intravenöse Flüssigkeitstherapie erfordern.

Orale Rehydratationslösungen

Bei Gastroenteritis behält die Darmschleimhaut die Aufnahmekapazität. Natrium und Glukose in den richtigen Anteilen können passiv mit Flüssigkeit aus dem Darmlumen in den Kreislauf cotransportiert werden., Eine schnelle orale Rehydratation mit der entsprechenden Lösung hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie eine intravenöse Flüssigkeitstherapie bei der Wiederherstellung des intravaskulären Volumens und der Korrektur der Azidose.

Tabelle 3. Zusammensetzung geeigneter oraler Rehydrationslösungen (Offener Tisch in einem neuen Fenster)

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Internationale Kindernothilfefonds der Vereinten Nationen (UNICEF) haben eine Standardformulierung und reduzierte Osmolarität ihrer oralen Rehydrationslösung.

Tabelle 4., WHO-UNICEF Orale Rehydratationslösungen (Offener Tisch in einem neuen Fenster)

Alle handelsüblichen Rehydratationsflüssigkeiten sind für die orale Rehydratationstherapie (ORT) akzeptabel. Sie enthalten 2-3 g / dl Glukose, 45-90 mEq/l Natrium, 30 mEq/l Base und 20-25 mEq / l Kalium. Osmolalität ist 200-310 mOsm/L.,

Bei Kindern mit schwerer akuter Unterernährung und Durchfall scheint die orale Rehydratationslösung mit niedriger Osmolarität (ORS) (Osmolarität: 245, Natrium: 75 mEq/l) mit Kaliumzusatz (20 mmol/l) für eine erfolgreiche Rehydratation ebenso wirksam zu sein wie die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Rehydratationslösung (ReSoMal) (Osmolarität: 300, Natrium: 45 mEq/l), erreicht jedoch eine schnellere Rehydratation. Beide Lösungen korrigieren auch Hypokaliämie, aber Hyponatriämie kann weniger Kinder mit der niedrigen Osmolarität ORS Formulierung betreffen., Diese Ergebnisse zeigen, dass die niedrige Osmolarität ORS eine Option in Regionen sein kann, in denen ReSoMal nicht verfügbar ist (z. B. Indien).

Tabelle 5. Zusammensetzung ungeeigneter oraler Rehydrationslösungen (Offener Tisch in einem neuen Fenster)

Herkömmliche klare Flüssigkeiten sind für ORT nicht geeignet. Viele enthalten übermäßige Konzentrationen von CHO und niedrige Konzentrationen von Natrium. Das ungeeignete Glukose-Natrium-Verhältnis beeinträchtigt die Wasseraufnahme, und die große osmotische Belastung erzeugt einen osmotischen Durchfall, der den Dehydrationsgrad weiter verschlechtert.,

ORT für leichte oder mittelschwere Dehydratation

Leichte oder mittelschwere Dehydratation kann in der Regel sehr effektiv mit ORT behandelt werden.

Erbrechen ist im Allgemeinen keine Kontraindikation für ORT. Wenn Anzeichen von Darmverschluss, Ileus oder akutem Abdomen festgestellt werden, ist eine intravenöse Rehydratation indiziert.

Berechnen Sie das flüssigkeitsdefizit. Körperliche Befunde, die mit leichter Dehydratation übereinstimmen, deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit von 5% des Körpergewichts bei Säuglingen und 3% bei Kindern hin., Moderate Dehydratation tritt bei einem Flüssigkeitsdefizit von 5-10% bei Säuglingen und 3-6% bei Kindern auf (siehe Tabelle 1 und Tabelle 2). Das Flüssigkeitsdefizit sollte über 4 Stunden ersetzt werden. Die jüngste Gewichtsänderung bleibt der Standard für die Berechnung des Flüssigkeitsdefizits, wenn die Werte verfügbar sind. (Dies ist besonders hilfreich bei Säuglingen, da sie relativ häufig gut besuchte Besuche haben, die Gewichtskontrollen umfassen.)

Die orale Rehydratationslösung sollte sehr häufig in kleinen Mengen verabreicht werden, um Magenverspannungen und Reflexbrechen zu minimieren., Im Allgemeinen werden 5 ml orale Rehydrationslösung jede Minute gut vertragen. Stündliche Aufnahme und Ausgabe sollten von der Pflegekraft aufgezeichnet werden. Wenn das Kind rehydriert wird, nimmt das Erbrechen häufig ab und es können größere Flüssigkeitsvolumina verwendet werden.

Wenn das Erbrechen anhält, kann die Infusion einer oralen Rehydrationslösung über eine nasogastrische Röhre vorübergehend verwendet werden, um eine Rehydratation zu erreichen. Intravenöse Flüssigkeitsverabreichung (20-30 ml/kg isotonische 0,9% ige Natriumchloridlösung über 1-2 h) kann ebenfalls verwendet werden, bis eine orale Rehydratation toleriert wird., Laut einer Cochrane Systematic Review versagt eines von 25 Kindern, die wegen Dehydratation mit ORT behandelt wurden, und erfordert eine intravenöse Therapie.

Ersetzen Sie die laufenden Verluste durch Stuhl und Emesis (geschätztes Volumen und Ersetzen) und ersetzen Sie das berechnete Flüssigkeitsdefizit.

Eine altersgerechte Ernährung kann begonnen werden, sobald das Kind die orale Einnahme vertragen kann.

Schwere Dehydratation

Laboruntersuchungen und intravenöse Rehydratation sind erforderlich., Die zugrunde liegende Ursache der Austrocknung muss ermittelt und angemessen behandelt werden.

Phase 1 konzentriert sich auf das Notfallmanagement, die Wiederherstellung der hämodynamischen Integrität. Schwere Dehydratation ist durch einen Zustand eines hypovolämischen Schocks gekennzeichnet, der eine schnelle Behandlung erfordert. Das anfängliche Management umfasst die Platzierung einer intravenösen oder intraossären Linie und die schnelle Verabreichung von 20 ml/kg eines isotonischen Kristalloids (z. B. laktierte Ringer-Lösung, 0,9% Natriumchlorid). Abhängig von der Schwere der Dehydratation können zusätzliche Flüssigkeitsbolus erforderlich sein., Das Kind sollte häufig neu bewertet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu bestimmen. Wenn das intravaskuläre Volumen wieder aufgefüllt wird, sollten sich Tachykardie, Kapillarfüllung, Urinausstoß und geistiger Status verbessern. Wenn nach 60 ml/kg Flüssigkeitsgabe keine Besserung beobachtet wird, sollten andere Ursachen des Schocks (z. B. kardial, anaphylaktisch , septisch) in Betracht gezogen werden. Hämodynamische Überwachung und inotrope Unterstützung können angezeigt sein.

Phase 2 konzentriert sich auf den nicht adressierten Defizitersatz nach Phase 1, die Bereitstellung von Wartungsflüssigkeiten und den Ersatz laufender Verluste., Wartungsflüssigkeitsanforderungen sind gleich gemessenen Flüssigkeitsverlusten (Urin, Stuhl) plus unempfindlichen Flüssigkeitsverlusten. Der normale unempfindliche Flüssigkeitsverlust beträgt ungefähr 400-500 ml / m2 Körperoberfläche und kann durch Faktoren wie Fieber und Tachypnoe erhöht werden.,

Alternativ kann der tägliche Flüssigkeitsbedarf (ohne pathologischen Flüssigkeitsverlust) grob wie folgt geschätzt werden:

• Weniger als 10 kg = 100 ml/kg

• 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg für jedes kg über 10 kg

• Größer als 20 kg = 1500 + 20 mL/kg für jedes kg über 20 kg

Schwere Dehydratation durch klinische Untersuchung deutet auf ein Flüssigkeitsdefizit von 10-15% des Körpergewichts bei Säuglingen und 6-9% des Körpergewichts bei älteren Kindern hin., Die tägliche Wartungsflüssigkeit wird dem Flüssigkeitsdefizit zugesetzt. Im Allgemeinen beträgt die empfohlene Verabreichung die Hälfte dieses Volumens über 8 Stunden und die Verabreichung des Restes über die folgenden 16 Stunden. Fortgesetzte Verluste (z. B. Emesis, Durchfall) müssen unverzüglich ersetzt werden.

Wenn das Kind isonatrisch ist (130-150 mEq/L), kann das entstandene Natriumdefizit im Allgemeinen korrigiert werden, indem das verbleibende Flüssigkeitsdefizit nach Phase 1 plus Wartung als 5% Dextrose in 0,45-0,9% Natriumchlorid verabreicht wird., Kalium (20 mEq/L Kaliumchlorid) kann der Wartungsflüssigkeit zugesetzt werden, sobald der Urinausstoß festgestellt ist und sich der Serumkaliumspiegel in einem sicheren Bereich befindet.

Ein alternativer Ansatz zum Defizittherapieansatz ist die schnelle Ersatztherapie. Bei diesem Ansatz wird einem Kind mit schwerer isonatrischer Dehydratation über 15-60 Minuten 20-40 ml/kg isotonische Natriumchloridlösung oder laktierte Ringer-Lösung verabreicht. Wenn die Perfusion wiederhergestellt ist, verbessert sich das Kind und kann eine orale Rehydratationslösung für den Rest seiner Rehydratation tolerieren., Dieser Ansatz ist nicht geeignet für Hypernatriämie oder Hyponatriämie Dehydratation.

hyponatriämische Dehydratation

Phase 1 Das Management der hyponatrimischen Dehydratation ist identisch mit dem der isonatrimischen Dehydratation. Schnelle Volumenexpansion mit 20 ml / kg isotonischer (0, 9%) Natriumchloridlösung oder laktierter Ringer-Lösung sollte verabreicht und wiederholt werden, bis die Perfusion wiederhergestellt ist.

Schwere Hyponatriämie (< 130 mEq/L) weist auf einen zusätzlichen Natriumverlust über Wasserverlust hin., Im Phase-2-Management wird die Rehydratation wie bei der isonatrischen Dehydratation berechnet. Das zusätzliche Natriumdefizit muss berechnet und den Rehydrationsflüssigkeiten zugesetzt werden. Das Defizit kann berechnet werden, um das Natrium auf 130 mEq/l wiederherzustellen und über 48 Stunden zu verabreichen, wie folgt:

Ein vereinfachter Ansatz besteht darin, 5% Dextrose in 0,9% Natriumchlorid als Ersatzflüssigkeit zu verwenden. Das Natrium wird genau überwacht, und die Menge an Natrium in der Flüssigkeit wird angepasst, um eine langsame Korrektur aufrechtzuerhalten (etwa < 0,5 mEq/L/h, mit einem Korrekturziel von 8 mEq/L über 24 Stunden).,

Häufig ist eine Neubewertung des Serumnatriumspiegels während der Korrektur unerlässlich. Eine schnelle Korrektur der chronischen Hyponatriämie (>2 mEq/L/h) wurde mit einer zentralen Pontin-Myelinolyse in Verbindung gebracht. Eine schnelle partielle Korrektur der symptomatischen Hyponatriämie wurde nicht mit Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Wenn das Kind symptomatisch ist (Anfälle), ist daher eine schnellere Teilkorrektur angezeigt. Hypertonische (3%) Natriumchloridlösung (0,5 mEq/ml) kann zur schnellen teilweisen Korrektur der symptomatischen Hyponatriämie verwendet werden., Eine Bolusdosis von 4 ml/kg erhöht das Serumnatrium um 3-4 mEq/L.

Hypernatrische Dehydratation

Phase 1 Das Management der hypernatrischen Dehydratation ist identisch mit dem der isonatrischen Dehydratation. Schnelle Volumenexpansion mit 20 ml / kg isotonischer Natriumchloridlösung oder laktierter Ringer-Lösung sollte verabreicht und wiederholt werden, bis die Perfusion wiederhergestellt ist.

Verschiedene Therapien können erfolgreich befolgt werden, um eine Korrektur schwerer Hypernatriämie zu erreichen (>150 mEq/L)., Im Phase-2-Management besteht das wichtigste Ziel darin, das intravaskuläre Volumen wiederherzustellen, wenn es nicht bereits im Stadium 1 durchgeführt wird, und den Serumnatriumspiegel um nicht mehr als 10 mEq/L/24h in den Referenzbereich zurückzuführen. Eine schnelle Korrektur der hypernatrischen Dehydratation kann katastrophale neurologische Folgen haben, einschließlich Hirnödem und Tod.

Der vorsichtigste Ansatz besteht darin, eine langsame Korrektur des Flüssigkeitsdefizits über 48 Stunden zu planen. Nach einer ausreichenden intravaskulären Volumenexpansion sollten Rehydrationsflüssigkeiten mit 5% Dextrose in 0,9% Natriumchlorid eingeleitet werden., Der Natriumspiegel im Serum sollte alle 2-4 Stunden beurteilt werden. Wenn das Natrium um weniger als 0,5 mEq/L/h abgenommen hat, wird der Natriumgehalt der Rehydrationsflüssigkeit verringert. Dies ermöglicht eine langsame kontrollierte Korrektur des Hypernatriämie-Zustands.

Hyperglykämie und Hypokalzämie sind manchmal mit hypernatrischer Dehydratation verbunden. Serumzucker – und Kalziumspiegel sollten engmaschig überwacht werden.,

Pharmakologisches Management

Beachten Sie Folgendes:

• Antidiarrhoika werden wegen einer hohen Inzidenz von Nebenwirkungen wie Lethargie, Atemdepression und Koma nicht empfohlen.

• Routinemäßige empirische Antibiotika sollten vermieden werden und können einige spezifische Durchfallerkrankungen verschlimmern (z. B. hämolytisch-urämisches Syndrom, Clostridium difficile).

• Rezeptfreie Antiemetika werden aufgrund von Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit und eingeschränkter oraler Rehydratation nicht empfohlen.,

• In einer Studie mit 170 Kindern im Alter von 3 Monaten bis 5 Jahren mit akutem Durchfall mit Erbrechen und etwas Dehydratation zeigten diejenigen, die eine Behandlung mit einer Einzeldosis oraler Ondansetron erhielten (n = 85) und Standard-Dehydrationsprotokolle zeigten eine schnellere Rehydratation, weniger Erbrechen Episoden und eine bessere Zufriedenheit der Bezugspersonen als diejenigen, denen Placebo und Standard-Management der Dehydratation verabreicht wurden (n = 85).,

• In einer Notaufnahme-Studie wurde gezeigt, dass Ondansetron die Wahrscheinlichkeit von Erbrechen verringert, die orale Aufnahme erhöht und die Dauer des Aufenthalts in der Notaufnahme verringert, jedoch keine signifikanten Auswirkungen auf die Krankenhausaufenthaltsraten oder die langfristigen Ergebnisse gezeigt hat.,

• In einer neueren Studie an 1313 italienischen Kindern mit akuter Gastroenteritis stellten die Forscher fest, dass bei Kindern, bei denen die anfängliche orale Rehydratation fehlgeschlagen war, eine einzelne orale Dosis von Ondansetron die Notwendigkeit einer intravenösen Hydratation sowie den Prozentsatz derjenigen, die weiter erbrechen, verringerte. Im Vergleich dazu war Domperidon zur symptomatischen Linderung von Erbrechen bei akuter Gastroenteritis unwirksam.

• Dimenhydrinat, obwohl in Europa und Kanada verwendet, wurde nicht gefunden, um die orale Rehydratation zu verbessern.