Ganesh Bavikatte, Poh Lin Sitzen und Ali Hassoon
Zitieren Sie diesen Artikel als: BJMP 2012;5(1):a507
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Abstract
Sabbern, auch bekannt als ptyalism oder sialorrhö kann definiert werden, wie Speichel Inkontinenz oder unfreiwilligen Austritt von Speichel über die Unterlippe. Sabbern kann durch übermäßige Speichelproduktion, Unfähigkeit, Speichel im Mund zu halten, oder Probleme beim Schlucken verursacht werden., Sabbern kann zu funktionellen und klinischen Folgen für Patienten, Familien und Pflegekräfte führen. Körperliche und psychosoziale Komplikation umfasst Mazeration der Mundhaut, sekundäre bakterielle Infektion, schlechten Geruch, Austrocknung und soziale Stigmatisierung. Menschen mit Sabberproblemen haben auch ein erhöhtes Risiko, Speichel, Nahrung oder Flüssigkeiten in die Lunge einzuatmen, insbesondere wenn die normalen Reflexmechanismen des Körpers wie Würgen und Husten ebenfalls beeinträchtigt sind., Ein erfolgreiches Management von Sialorrhoe kann die damit verbundenen hygienischen Probleme lindern, das Aussehen verbessern, das Selbstwertgefühl verbessern und die Pflegezeit dieser Betroffenen erheblich verkürzen.Chronisches Sabbern kann schwierig zu handhaben sein; Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Ursachen, Auswirkungen und das Management von Speichelabsaugen in der allgemeinen Praxis.,
Speichel ist die wässrige und meist schaumige Substanz, die in den drei gepaarten Hauptspeicheldrüsen (Parotis, submandibulär und sublingual) und mehreren hundert Nebenspeicheldrüsen, die hauptsächlich aus Wasser bestehen, produziert und ausgeschieden wird, enthält aber auch Elektrolyte, Schleim, antibakterielle Verbindungen und verschiedene Enzyme. Es wird geschätzt, dass gesunde Personen 0,75 bis 1,5 Liter Speichel pro Tag produzieren. Mindestens 90% der täglichen Speichelproduktion stammen aus den großen Speicheldrüsen, während die kleinen Speicheldrüsen etwa 10% produzieren., Bei der Stimulation (olfaktorisch, taktil oder geschmacklich) erhöht sich der Speichelfluss um das Fünffache, wobei die Parotis das Übergewicht des Speichels bereitstellt.1
Speichel ist ein wichtiger Beschützer der Gewebe und Organe des Mundes. In Abwesenheit können sowohl das harte als auch das weiche Gewebe der Mundhöhle stark geschädigt sein, mit einer Zunahme von Ulzerationen, Infektionen wie Candidiasis und Karies. Speichel besteht aus serösem Teil (Alpha-Amylase) und einer Schleimkomponente, die als Gleitmittel wirkt. Es ist mit Kalzium und Phosphat gesättigt und für die Erhaltung gesunder Zähne notwendig., Der Bicarbonatgehalt des Speichels ermöglicht es ihm, den für die Verdauung von Plaque notwendigen Zustand zu puffern und zu erzeugen, der Säuren in Kontakt mit den Zähnen hält. Darüber hinaus hilft Speichel bei der Bolusbildung und schmiert den Hals für den einfachen Durchgang von Nahrung. Die organischen und anorganischen Bestandteile der Speichelsekretion haben ein schützendes Potenzial. Sie wirken als Barriere gegen Reizstoffe und als Mittel zur Entfernung von zellulären und bakteriellen Ablagerungen., Speichel enthält verschiedene Komponenten, die an der Abwehr gegen bakterielle und virale Invasion beteiligt sind, einschließlich Mucine, Lipide, sekretorische Immunglobuline, Lysozyme, Lactoferrin, Speichelperoxidase und Myeloperoxidase. Der Speichel-pH-Wert beträgt etwa 6-7 und begünstigt die Verdauungswirkung des Speichelenzyms Alpha Amylase, das der Stärkeverdauung gewidmet ist.
Bild -1. (Quelle dieses Bildes – http://www.entdoctor.co.nz)
Speicheldrüsen werden vom parasympathischen und sympathischen Nervensystem innerviert., Parasympathische postganglionische cholinerge Nervenfasern versorgen Zellen sowohl des sekretorischen Endstücks als auch der Kanäle und stimulieren die Geschwindigkeit der Speichelsekretion, wodurch große Mengen eines proteinarmen serösen Speichels gebildet werden. Sympathische Stimulation fördert den Speichelfluss durch Muskelkontraktionen an Speichelgängen. In dieser Hinsicht führen sowohl parasympathische als auch sympathische Reize zu einer Zunahme der Speicheldrüsensekrete. Das sympathische Nervensystem beeinflusst auch indirekt Speicheldrüsensekrete, indem es die Blutgefäße innerviert, die die Drüsen versorgen.,>
Verdauung und schlucken
Initial prozess der lebensmittel verdauung
Schmierung von mund, zähne, zunge und lebensmittel boluses
Verkostung lebensmittel
Amylase – verdauung von stärke
Desinfektionsmittel und schutz rolle
Effektive reinigung agent
Oral homöostase
Schützen zähne zerfall, zahn gesundheit und oral geruch
Bakteriostatische und bakteriozide eigenschaften
Regulieren oral pH
Sprechen
Schmiert zunge und mundhöhle
Sabbern (auch bekannt als Driveling, Ptyalismus, Sialorrhoe oder Slobbering) ist, wenn Speichel außerhalb des Mundes fließt, definiert als „Speichel über den Rand der Lippe“., Dieser Zustand ist bei Säuglingen normal, stoppt jedoch normalerweise im Alter von 15 bis 18 Monaten. Sialorrhoe nach vier Jahren gilt im Allgemeinen als pathologisch., Die Prävalenz des Speichelabsaugens bei chronischen neurologischen Patienten ist hoch, mit Beeinträchtigung der sozialen Integration und Schwierigkeiten, orale motorische Aktivitäten während des Essens und Sprechens durchzuführen, mit Auswirkungen auf die Lebensqualität.Speichelabsaugung tritt bei etwa einem von zwei Patienten auf, die von einer Motoneuronenerkrankung betroffen sind, und einer von fünf benötigt kontinuierliche Speichelausscheidung7, seine Prävalenz beträgt etwa 70% bei Parkinson-Krankheit8 und zwischen 10 und 80% bei Patienten mit Zerebralparese9.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie des Sabberns ist multifaktoriell., Es wird im Allgemeinen durch Zustände verursacht, die zu
- Übermäßiger Speichelproduktion führen-aufgrund lokaler oder systemischer Ursachen (Tabelle 2)
- Unfähigkeit, Speichel im Mund zu halten – schlechte Kopfkontrolle, konstanter offener Mund, schlechte Lippenkontrolle, unorganisierte Zungenbeweglichkeit, verminderte Tastempfindlichkeit, Makroglossie, Zahnfehlbildung, Nasenverschluss.
- Probleme beim Schlucken-was zu einer übermäßigen Speichelzusammensetzung im vorderen Teil der Mundhöhle führt, z. B. mangelndes Bewusstsein für den Aufbau von Speichel im Mund, seltenes Schlucken und ineffizientes Schlucken.,
Sabbern ist hauptsächlich auf neurologische Störungen und seltener auf Hyperspeichelfluss zurückzuführen.Unter normalen Umständen können Personen erhöhten Speichelfluss durch Schlucken ausgleichen. Eine sensorische Dysfunktion kann jedoch die Fähigkeit einer Person verringern, Sabbern zu erkennen, und eine anatomische oder motorische Dysfunktion des Schluckens kann die Fähigkeit zur Verwaltung einer erhöhten Sekretion beeinträchtigen.,tiologie der Hypersalivation
Physiologische
Schwangerschaft
Lokale Ursachen
Orale Entzündung – Zahnen
Infektion –Mundhöhleninfektion, Zahnkaries, Tonsillitis, Peritonsilarabszess
Systemische
Toxinexposition – Pestizide, Quecksilber, Capsaicin, Schlangenvergiftung
Medikamente –Beruhigungsmittel, Antikonvulsiva, Anticholinesterasen, Lithium
Neuromuskuläre –Zerebralparese, Parkinson – Krankheit, Motoneuron krankheit, bulbar/ pseudobulbäre Lähmung, Schlaganfall
Infektion – Tollwut
Magen-gastroösophagealen Reflux
Je nach Dauer der Sabbern, kann es als akute e klassifiziert werden.,g. bei Infektionen (Epiglottitis, peritonsilärer Abszess) oder chronischneurologische Ursachen.
Symptome
Speichelabsaugen kann die Lebensqualität des Patienten und / oder seiner Betreuer beeinträchtigen, und es ist wichtig, die Häufigkeit und Schwere der Symptome und ihre Auswirkungen auf ihr Leben zu beurteilen.,
Übler Geruch
Aspiration/ Lungenentzündung
Sprachstörung
Störung der Fütterung
Hindernisse für die Bildung (Schäden an Büchern oder elektronischen Geräten)
Erhöhte Abhängigkeit und Niveau/Intensität der Pflege
Schäden an elektronischen Geräten
Vermindertes Selbstwertgefühl
Schwierige soziale Interaktion
Bewertung
Die Beurteilung der Schwere des Sabberns und seiner Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten und seiner Betreuer hilft, eine Prognose zu erstellen und das Therapieschema zu bestimmen., Eine Vielzahl von subjektiven und objektiven Methoden für die Bewertung von sialorrhoea haben beschrieben worden3.,bedingungen, Timing, provozierende Faktoren, Schätzung der Speichelmenge – Verwendung von Lätzchen, Kleidungswechsel erforderlich/ Tag und Auswirkungen auf den Alltag (Patient/Betreuer)
Körperliche Untersuchung
Bewerten Sie Wachsamkeit, emotionalen Zustand, Flüssigkeitszustandszustand, Hunger, Kopfhaltung
Untersuchung von Mundhöhlengeschwüren an der Lippe oder am Kinn, Zahnprobleme, Zungenkontrolle, Schluckfähigkeit, Verstopfung der Nasenwege, verminderte intraorale Empfindlichkeit, Beurteilung des Gesundheitszustands von Zähnen, Zahnfleisch, Mundschleimhaut, tonsillen, anatomischer Verschluss der Mundhöhle, Zungengröße und – bewegung, Kieferstabilität.,n=“2″> Andere Methoden zur Beurteilung der Speichelproduktion und Speichelabsaugung
1) 1 – 10 visuelle analoge Skala (wo 1 am besten möglich ist und 10 am schlechtesten möglich ist)
2) Zählen der Anzahl der tagsüber verwendeten Papiertaschentücher in Standardgröße
3) Messen Sie den Speichel in Bechern, die am Kinn befestigt sind
4) Mullstücke mit einem bekannten Gewicht für einen bestimmten Zeitraum in die Mundhöhle einführen und dann das Gewicht erneut messen und die Differenz zwischen dem Trocken-und dem Nassgewicht berechnen.,
5) speicheldrüse szintigraphie / technetium scannen
6) speichelgang canulation 12 und messung speichel produktion.
Management
Speichel sabbern, eine herausfordernde Bedingung, wird besser mit einem multidisziplinären Teamansatz verwaltet. Zum Team gehören Hausarzt, Logopäde, Ergotherapeut, Zahnarzt, Kieferorthopäde, HNO-Arzt, Kinderarzt und Neurologe., Nach der ersten Beurteilung kann ein Managementplan mit dem Patienten erstellt werden. Die Person / Betreuerin sollte verstehen, dass das Ziel der Behandlung von Sabbern eine Verringerung des übermäßigen Speichelflusses unter Beibehaltung einer feuchten und gesunden Mundhöhle ist. Vermeidung von Xerostomie (trockener Mund) ist wichtig.
Es gibt zwei Hauptansätze
- Nicht-invasive Modalitäten, z. B. orale motorische Therapie, pharmakologische Therapie
- Invasive Modalitäten, z. B. Chirurgie und Strahlentherapie
Kein einziger Ansatz ist vollständig wirksam und die Behandlung ist normalerweise eine Kombination dieser Techniken., Der erste Schritt im Management des Sabberns ist die Korrektur reversibler Ursachen. Weniger invasive und reversible Methoden, nämlich orale motorische Therapie und Medikamente, werden in der Regel vor der Operation implementiert5
Nicht invasive Modalitäten
Positioningprior Zur Durchführung einer Therapie ist es wichtig, die Position des Patienten zu betrachten. Im Sitzen sollte eine Person vollständig unterstützt und bequem sein. Eine gute Körperhaltung mit richtiger Rumpf – und Kopfkontrolle bietet die Grundlage für die Verbesserung der oralen Kontrolle von Sabbern und Schlucken.,
Ess-und Trinkfähigkeiten-Sabbern kann durch schlechte Essfähigkeiten verschlimmert werden. Besondere Aufmerksamkeit und die Entwicklung besserer Techniken beim Lippenverschluss, Zungenbewegung und Schlucken können zu Verbesserungen in gewissem Maße führen. Saure Früchte und Alkohol stimulieren die weitere Speichelproduktion, so dass ihre Vermeidung dazu beiträgt, das Sabbern zu kontrollieren10
Orale Gesichtsunterstützung – diese Technik hilft, die orale motorische Kontrolle, das sensorische Bewusstsein und die Häufigkeit des Schluckens zu verbessern.,Scott und staios et al. stellten eine Verbesserung des Sabberns bei Patienten mit Hyper-und Hypotonikmuskeln unter Verwendung dieser Technik fest. Dazu gehören verschiedene Techniken, die normalerweise von Sprachtherapeuten durchgeführt werden, was den Muskeltonus und die Speichelkontrolle verbessert. Die meisten Studien zeigen kurzfristigen Nutzen mit wenig Nutzen auf lange Sicht. Diese Technik kann leicht praktiziert werden, ohne Nebenwirkungen und kann eingestellt werden, wenn keine Vorteile festgestellt werden.
a) Vereisung – Effekt dauert in der Regel bis zu 5-30 Minuten. Verbessert Ton, Schluckreflex.,
b) Bürsten – als Effekt kann bis zu 20 – 30 Minuten gesehen werden, vorgeschlagen, vor den Mahlzeiten zu unternehmen.
c) Vibration – verbessert den Tonus in Muskeln mit hohem Tonus
d) Manipulationsartiges Klopfen, Streicheln, Klopfen, fester Druck direkt auf die Muskeln mit den Fingerspitzen, die zur Verbesserung des Mundbewusstseins bekannt sind.
e) Orale motorische sensorische Übung – beinhaltet Lippen-und Zungenübungen.
Sprachtherapie-Sprachtherapie sollte früh begonnen werden, um gute Ergebnisse zu erzielen., Ziel ist es, die Kieferstabilität und den Kieferverschluss zu verbessern, die Beweglichkeit, Stärke und Positionierung der Zunge zu erhöhen, den Lippenverschluss (insbesondere beim Schlucken) zu verbessern und das Aufstoßen der Nase während des Schluckens zu verringern.
Verhaltenstherapie-Dies verwendet eine Kombination aus Cueing, Überkorrektur und positiver und negativer Verstärkung, um beim Sabbern zu helfen. Vorgeschlagene Verhaltensweisen wie Schlucken und Mundwischen werden empfohlen, während offenes Mund-und Daumenlutschen abgeraten wird., Verhaltensänderung ist nützlich, um (1) ein erhöhtes Bewusstsein für den Mund und seine Funktionen, (2) eine erhöhte Häufigkeit des Schluckens und (3) eine erhöhte Schluckfähigkeit zu erreichen. Dies kann von Familienmitgliedern und Freunden durchgeführt werden. Obwohl es keine randomisierte kontrollierte Studie gibt, zeigen über 17 Artikel, die in den letzten 25 Jahren veröffentlicht wurden, vielversprechende Ergebnisse und eine verbesserte Lebensqualität. Keine berichteten Nebenwirkungen machen Verhaltensinterventionen zu einer ersten Option im Vergleich zu Operationen, Botulinumtoxin oder pharmazeutischem Management., Chirurgische Eingriffe sind vor und nach der medizinischen Behandlung wie Botulinumtoxin oder Operation nützlich.
Orales Prothesengerät-Verschiedene Prothesengeräte können von Vorteil sein, z. B. Kinnbecher und zahnärztliche Geräte, um Unterkieferstabilität, besseren Lippenverschluss, Zungenposition und Schlucken zu erreichen. Zusammenarbeit und Komfort des Patienten sind für bessere Ergebnisse unerlässlich.
Pharmakologische Methoden
Systematische Überprüfung von Anticholinergika, zeigen Benztropin, Glycopyrrolat und Benzhexolhydrochlorid als wirksam bei der Behandlung von Sabbern., Aber diese Medikamente haben Nebenwirkungen und keines der Medikamente wurde als überlegen identifiziert.
Hyoscine-Die Wirkung von oralen Anticholinergika wurde bei der Behandlung von Sabbern begrenzt. Transdermales Scopolamin (1,5 mg/2.5 cm2) bietet Vorteile. Eine einzelne Anwendung wird als stabile Serumkonzentration für 3 Tage angesehen., Transdermales Scopolamin hat sich als sehr nützlich bei der Behandlung von Sabbern erwiesen, insbesondere bei Patienten mit neurologischen oder neuropsychiatrischen Störungen oder schweren Entwicklungsstörungen Es setzt Scopolamin durch die Haut in den Blutkreislauf frei.
Glykopyrrolatestudien haben eine Ansprechrate von 70-90% gezeigt, jedoch mit einer hohen Nebenwirkungsrate. Ungefähr 30-35% der Patienten entscheiden sich dafür, aufgrund inakzeptabler Nebenwirkungen wie übermäßigem trockenem Mund, Harnverhalt, vermindertem Schwitzen, Hautrötung, Reizbarkeit und Verhaltensänderungen abzubrechen., Eine Studie an 38 Patienten mit Sabbern aufgrund neurologischer Defizite hatte gezeigt, dass bis zu einem 90% igen Ansprechen rateMier et al21 berichteten, dass Glycopyrrolat bei Kindern mit Entwicklungsstörungen bei der Kontrolle übermäßiger Sialorrhoe wirksam ist. Ungefähr 20% der Kinder, denen Glycopyrrolat verabreicht wird, können erhebliche Nebenwirkungen haben, die ausreichen, um ein Absetzen der Medikamente zu erfordern.
Antimuskarinische Medikamente wie Benzhexol wurden ebenfalls verwendet, sind jedoch aufgrund ihrer lästigen Nebenwirkungen begrenzt.,
Antirefluxmedikation: Die Rolle von Antirefluxmedikamenten (Ranitidin & Cisaprid) bei Patienten mit gastroösophagealem Reflux aufgrund von Dysmotilität der Speiseröhre und niedrigerem Ösophagustonus zeigte in einer Studie keine Vorteile 21.
Modafinil-In einer Fallstudie wurde bei zwei Patienten, die das Medikament aus anderen Gründen einnahmen, ein vermindertes Sabbern festgestellt, es wurden jedoch keine weiteren Studien durchgeführt.
Alternative Medikamente: (Papaya – und Traubenkernextrakt) – In der Literatur als zum Trocknen von Sekreten verwendet erwähnt, es wurden jedoch keine Untersuchungen zu ihrer Wirksamkeit durchgeführt.,
Botulinumtoxin Es war 1822, dass ein deutscher Dichter und Arzt, Justinus Kerner, entdeckte, dass Patienten, die an Botulismus litten, über schwere Mundtrockenheit klagten, was darauf hindeutete, dass das Botulismus verursachende Toxin zur Behandlung von Hypersalivation verwendet werden könnte. Es wurde jedoch erst in den letzten Jahren Botulinumtoxin Typ A (BTx-A) für diesen Zweck verwendet. BTx-A bindet selektiv an cholinerge Nervenenden und bindet schnell an Akzeptormoleküle an der präsynaptischen Nervenoberfläche., Dies hemmt die Freisetzung von Acetylcholin aus Vesikeln, was zu einer verminderten Funktion der parasympathisch kontrollierten exokrinen Drüsen führt. Die Blockade, obwohl reversibel, ist vorübergehend, da neue Nervenenden sprießen, um neue neuronale Verbindungen zu schaffen. Studien haben gezeigt, dass die Injektion von Botulinumtoxin in Parotis und submandibuläre Drüsen, erfolgreich die Symptome von Sabbern 30,31 abgeklungen., Obwohl es große Unterschiede in der empfohlenen Dosierung gibt, deuten die meisten Studien darauf hin, dass etwa 30-40 Einheiten BTx-A, die in die Parotis und submandibulären Drüsen injiziert werden, ausreichen,damit die Symptome nachlassen Die Injektion wird normalerweise unter Ultraschallleitung verabreicht, um eine Schädigung des zugrunde liegenden Gefäßsystems/ der zugrunde liegenden Nerven zu vermeiden. Die Hauptnebenwirkungen dieser Behandlungsform sind Dysphagie aufgrund von Diffusion in nahe gelegene Bulbärmuskeln, schwacher Mastikation, Parotis-Infektion, Schädigung des Gesichtsnervs/der Arterie und Karies.,
Patienten mit neurologischen Störungen, die BTX-A-Injektionen erhielten, zeigten einen statistisch signifikanten Effekt von BTX-A nach 1 Monat nach der Injektion, verglichen mit der Kontrolle, diese Signifikanz wurde nach 6 Monaten aufrechterhalten. Intrasalivary Drüse BTX-A wurde gezeigt, dass eine größere Wirkung als Scopolamin haben.
Die Auswirkungen von BTx-A sind zeitlich begrenzt und dies variiert zwischen den Individuen.
Invasive Modalitäten
Operationkann durchgeführt werden, um Speicheldrüsen zu entfernen (die meisten chirurgischen Eingriffe konzentrierten sich auf Parotis und submandibuläre Drüsen)., ligieren oder leiten Sie Speicheldrüsengänge um oder unterbrechen Sie die parasympathische Nervenversorgung der Drüsen. Wilke, ein kanadischer plastischer Chirurg, war der erste, der Parotisgang Umzug in die Tonsillenfossa vorzuschlagen und durchzuführen Sabbern bei Patienten mit Zerebralparese zu verwalten. Eines der am besten untersuchten Verfahren mit einer großen Anzahl von Patienten und langfristigen Follow-up-Daten ist die submandibuläre Gangverlagerung 32, 33.
Die intraduktale Laserphotokoagulation der bilateralen Parotiskanäle wurde als weniger invasives Mittel der chirurgischen Therapie entwickelt. Erste Berichte zeigten beeindruckende Ergebnisse.,
Insgesamt reduziertsalivarfluss und Sabbern können oft mit sofortigen Ergebnissen signifikant verbessert werden – 3 Studien stellten fest, dass 80-89% der Teilnehmer eine Verbesserung ihrer Kontrolle über ihren Speichel hatten. In zwei Studien wurden Veränderungen der Lebensqualität diskutiert. Eine davon ergab, dass sich 80% der Teilnehmer über eine Reihe verschiedener Maßnahmen hinweg verbesserten, einschließlich des Empfangs von Zuneigung von anderen und Möglichkeiten für Kommunikation und Interaktion. Die meisten Beweise bezüglich chirurgischer outcomesof sialorrhea Management sind von geringer Qualität und heterogen., Trotzdem erleben die meisten Patienten nach der Behandlung eine subjektive Besserung.
Strahlentherapie-zu den wichtigsten Speicheldrüsen in Dosen von 6000 rad oder mehr ist wirksam Nebenwirkungen, die Xerostomie, Mukositis, Zahnkaries, Osteoradionekrose umfassen, kann seine Verwendung begrenzen.
Key messages
- Chronisches Sabbern kann Schwierigkeiten beim Management verursachen
- Frühe Beteiligung eines multidisziplinären Teams ist der Schlüssel.,
- Kombination von Ansatz funktioniert besser
- Beginnen Sie immer mit nichtinvasiven, reversiblen, am wenigsten destruktiven Ansatz
- Chirurgische und destruktive Methoden sollten als letzter Ausweg reserviert werden.
Konkurrierende Interessen
Keine deklariert
Autor Details
Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medizin), MRCP(UK), MRCP(London), Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, Manchester, UK. Poh Lin Sitzen, MBBch, Mitarbeiter Grad in der Rehabilitation Medicine, Central Manchester University Hospitals, Manchester, UK., Ali Hassoon, MB ChB, FRCP (London), Oberarzt Rehabilitation Medicine, Central Manchester NHS Trust, Manchester, UK.
KORRESPONDENZ: Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medizin), MRCP(UK), MRCP(London, Speciality) Rehabilitation Medicine, 9 averhill, worsley, Manchester, M281ZN.
E-Mail: [email protected]
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