Asthma betrifft weltweit etwa 300 Millionen Menschen und ist für 250.000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich . Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Prävalenz von Asthma zunimmt. Asthma macht darüber hinaus einen erheblichen Prozentsatz der öffentlichen Gesundheitsbudgets aus .
Es besteht daher ein dringender Bedarf an Studien, um Strategien zur besseren Kontrolle dieser Krankheit aufzuzeigen, insbesondere in schweren und schwer zu behandelnden Fällen .,
In dieser Perspektive spielt Rauchen eine wichtige Rolle, da die Gruppe der Asthmatiker im Vergleich zu Nichtrauchern besondere Merkmale aufweist (z. B. erhöhte Morbidität und Mortalität, schwerere Symptome, viel schwierigere Asthmakontrolle, höhere Häufigkeit von Exazerbationen, schlechtere Lebensqualität und erhöhte Anzahl lebensbedrohlicher Asthmaanfälle . Der Rückgang der Lungenfunktion wird bei diesen Patienten beschleunigt und das Risiko einer dauerhaften chronischen Luftstromobstruktion erhöht ., Bei nichtatopischen Asthmatikern verdreifacht das Rauchen das Risiko einer Verstopfung des Luftstroms; In der Gruppe der atopischen Asthmatiker ist der Anstieg nicht vernachlässigbar, obwohl er statistisch nicht signifikant ist .
Rauchen und nicht Asthma an sich sind in erster Linie für die schlechte Prognose bei Lungenkrebs, kardiovaskulären Begleiterkrankungen und sogar für den Tod bei derzeitigen oder ehemaligen Rauchern mit Asthma verantwortlich .
Ein erheblicher Teil der Asthmatiker sind Raucher, und die Prävalenz des Rauchens bei Asthmapatienten liegt mit etwa 20% sehr nahe bei der Allgemeinbevölkerung ., Es gab jedoch Studien, die zeigten, dass die Häufigkeit des Rauchens bei diesen Patienten viel höher sein kann ; Gleichzeitig wurde auch eine geringere Inzidenz von Asthma bei aktiven Rauchern beschrieben .
Asthmatische Patienten beginnen in einem Alter zu rauchen, das Nicht-Asthmatikern ähnelt , und rauchen weiterhin in einem sehr ähnlichen Verhältnis, aber der Zusammenhang zwischen Rauchen und neuem Asthma bei Erwachsenen ist nicht klar. Viele Kohortenstudien haben einen solchen Zusammenhang gezeigt, aber dieser Befund ist nicht einstimmig ., In Anbetracht dieser Kontroversen besagt der Bericht des US Surgeon General über die gesundheitlichen Auswirkungen des Rauchens aus dem Jahr 2014, dass inzwischen ein biologisch plausibler Zusammenhang zwischen aktivem Rauchen und neu auftretendem Asthma besteht Anzeichen für den Zusammenhang zwischen aktivem Rauchen und der Inzidenz von neu auftretendem Asthma bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen „sind suggestiv, reichen jedoch nicht aus, um auf einen zufälligen Zusammenhang schließen zu können“. Die Beweise reichen jedoch aus, um einen kausalen Zusammenhang zwischen aktivem Rauchen und schlechter Asthmakontrolle und Exazerbationen bei Erwachsenen, jedoch nicht bei Jugendlichen, zu schließen .,
Aanerud et al studierte mehr als 15.000 Personen und festgestellt, dass asthma unter nie-rauchenden Personen war selten (0,4%) zu; wurde die Krankheit häufiger bei ex – oder aktuelle Raucher (>12 %). Bei früh einsetzendem Asthma steigt das Risiko einer Atemwegsobstruktion unabhängig vom Raucherstatus des Patienten stark an. Diese Autoren stellten jedoch fest, dass bei Rauchern mit spät einsetzendem Asthma das Risiko einer Atemwegsobstruktion im Vergleich zu Nichtrauchern höher war., Kürzlich berichteten Coogan et al in einer Längsschnittstudie mit mehr als 14-jähriger Nachbeobachtung, dass sowohl aktive als auch passive Raucher eine erhöhte Inzidenz von neu auftretendem Asthma bei Erwachsenen aufwiesen (etwa 40 % bzw. Es gab auch eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Inzidenz von Asthma und der höheren Anzahl von Pack-Jahren geraucht.
Klinische Studien, in denen neue Medikamente oder Therapieschemata für Asthma untersucht wurden, schließen jedoch im Allgemeinen Raucher aus . In jüngerer Zeit wurde dieses Anliegen auch auf ehemalige Raucher ausgeweitet ., Der Grund für diesen Ausschluss ist, dass der Tabakkonsum von Asthmapatienten mit zahlreichen nachteiligen Ergebnissen verbunden ist, was es schwierig macht, die tatsächliche Wirksamkeit des getesteten Arzneimittels zu analysieren .
Die problematische Differentialdiagnose zwischen Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist ein weiteres Thema, das ein besseres Verständnis erfordert. Dieses Thema kann zu erheblichen Einschränkungen in Studien führen, die den Selbstbericht der Patienten über die Diagnose umfassen, ohne Lungenfunktionstests durchzuführen oder eine medizinische Diagnose bestätigt zu haben., Der Begriff Asthma-COPD-Überlappungssyndrom (ACOS) wird eingeführt und für rauchende Patienten mit reversibler Luftstromobstruktion sowie Eosinophilie und Atopie oder einer Vorgeschichte von Asthma in der Vergangenheit verwendet .das heißt, sie teilen Merkmale von Asthma und COPD. Rauchen beeinträchtigt die Lungenfunktion von Asthmatikern, fügt eine andere Krankheit (COPD) hinzu oder verschlimmert bereits bestehendes Asthma. Die Mechanismen, wie sich Rauchen auf vorbestehendes Asthma auswirkt, sind jedoch nicht vollständig verstanden .
All diese Elemente erschweren die Beurteilung neuer Medikamente durch Mischen verschiedener Phänotypen und verschiedener Krankheiten .,
Daher fehlen spezifische Informationen über die Behandlung von Asthma bei Rauchern und es gibt keine starken Beweise für die Wirksamkeit jedes Arzneimittels. Die Behandlung von rauchenden Asthmatikern hat besondere Eigenschaften wie die schlechtere Reaktion auf Kortikosteroide im Vergleich zu Nichtrauchern . Außerdem besteht Bedarf an weiteren Informationen zu Rauchbehandlungen bei Asthmatikern. Diese Aspekte betonen den dringenden Bedarf an klinischen Studien, die insbesondere darauf abzielen, die besten Strategien zur Bewältigung dieser sehr häufigen Assoziation klinischer Zustände aufzuzeigen .,
Die vorherrschende Zellularität bei den meisten nicht veränderlichen asthmatischen Phänotypen ist der hohe Anteil an Eosinophilen. Die Zunahme von Mastzellen und Neutrophilen, die in Bronchialwaschungen nachgewiesen wurden, zeigt die Wirkung von entzündungsfördernden Mitteln, die im Zigarettenrauch auf die Atemwege eines Asthmatikers vorhanden sind . Die Rolle des Rauchens in der Struktur der peripheren Atemwege asthmatischer Raucher wird jetzt erkannt . Es gibt signifikante Unterschiede im Metabolismus von Arachidonsäure in der Lipoxygenase-oder Cyclooxygenase-Gruppe bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern .,
Die durch Zigarettenrauch verursachte Umweltverschmutzung der Luft hat schädliche Auswirkungen auf Nichtraucher-Asthmatiker. Diese Kontamination ist mit einer schlechteren Lebensqualität, einer schlechteren Lungenfunktion, einer erhöhten Häufigkeit von Rettungsmedikamenten und mehr Besuchen in Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten verbunden .
Eine andere, nicht weniger schwerwiegende Form der Umweltverschmutzung ist die intrauterine Exposition eines Fötus durch eine rauchende Mutter . Pränatale Exposition ist mit einem erhöhten Risiko für Keuchen und schlecht kontrolliertes Asthma im frühen Leben und bei älteren Kindern verbunden ., Das Rauchen von Müttern während der Schwangerschaft hat bei den Nachkommen eine rauchende Dosis-Wirkungs-Beziehung zur Anzahl der Asthma-Keuchkrisen bis zum Alter von 15 Jahren (P = 0,023), dem Vorhandensein von anhaltendem Keuchen (P = 0,034) und Asthma-bestätigten Diagnosen (P = 0,023) .
Darüber hinaus überträgt eine Großmutter, die während der Schwangerschaft ihrer Tochter geraucht hat, ein erhöhtes Asthmarisiko auf ihre Enkelkinder, auch wenn die Mutter der zweiten Generation nicht geraucht hat . Die mehrgenerationale epigenetische Wirkung von Nikotin auf die Lungenfunktion wurde bereits nachgewiesen .,
Der negative Zusammenhang zwischen Rauchen und Asthma hat einen signifikanten Einfluss auf das öffentliche Gesundheitssystem, was zu einem verstärkten Einsatz mehrerer Angehöriger der Gesundheitsberufe führt Darüber hinaus ist die Raucherentwöhnung mit verbesserten Symptomen und besseren Lungenfunktionsergebnissen verbunden, obwohl es nur wenige Studien gab, die speziell entwickelt wurden, um diese Ergebnisse zu testen .
Der asthmatische Raucher ist wahrscheinlich ein besonderer Phänotyp mit wichtigen klinischen Implikationen. Spezifische Ansätze sind notwendig, und die Prognose dieser Personen wirkt sich auf die tägliche medizinische Praxis aus ., Diese Patienten können in eine Asthma-Phänotypgruppe aufgenommen werden, die mit Umweltexpositionen (Berufserreger, Zigarettenrauch, Luftverschmutzung, kalte trockene Luft) verbunden ist . Es gibt klare Hinweise darauf, dass Raucher mit Asthma eine andere Art von Entzündung haben als Nichtraucher mit Asthma.
Der Zweck dieses narrativen Reviews besteht darin, die Herausforderungen zu diskutieren, vor denen Kliniker Asthmatikern helfen, mit dem Rauchen aufzuhören und Asthma bei Rauchern besser zu kontrollieren.,
Raucherentwöhnungsbehandlung bei Asthmatikern
Die Behandlung asthmatischer Raucher sollte mit nachdrücklichen Empfehlungen zur Raucherentwöhnung beginnen, einschließlich des Verzichts auf Kontakt mit Umgebungsrauch (Tabelle 1).
Das Aufhören des Rauchens ist keine leichte Aufgabe für jeden Raucher, aber es ist besonders schwierig für einen asthmatischen Raucher ., Die Abbruchraten bei diesen Patienten sind sehr niedrig, da diese Patienten normalerweise nicht erkennen, dass ein Risiko für schwereres Asthma besteht. Darüber hinaus scheinen diese Personen oft weniger daran interessiert zu sein, mit dem Rauchen aufzuhören. Dieses Verhalten hat möglicherweise sozialpsychologische Erklärungen, z. B. die Notwendigkeit, sich ihren Altersgenossen näher zu fühlen, und die Idee, Gesundheitsbeschränkungen, die zu jeglicher Art von Diskriminierung führen könnten, nicht zu gehorchen ., Dieser Versuch, sich nicht weniger körperlich in der Lage zu fühlen, kann auch die geringere Einschreibung in bestimmte Bildungsprogramme, den früheren Beginn des Rauchens und die längere Vorgeschichte des Rauchens vor Beginn der Raucherentwöhnung erklären . Unterschiede in der Raucherrate oder dem Grad der Abhängigkeit können für die erhöhten Schwierigkeiten verantwortlich sein, mit denen Raucher mit Asthma beim Aufhören des Rauchens konfrontiert sind, obwohl die Risikofaktoren für ein Versagen bei der Behandlung von Rauchen bei Asthma noch nicht vollständig untersucht wurden ., Depressionen, niedriger sozioökonomischer Hintergrund und schlechte Bildungsleistungen treten bei Asthmatikern häufiger auf und spielen wahrscheinlich eine Rolle in ihren schlechteren Erfolgsraten .
Eine Umkehrung der Asthmasymptome und eine Verbesserung der Lungenfunktion sowie verschiedene andere Ergebnisse treten bei Asthmatikern auf, die mit dem Rauchen aufhören, was bestätigt, dass die Raucherentwöhnung ein positives Ergebnis für diese Gruppe von Asthmatikern hat. Es liegen jedoch nicht genügend Daten über die Reversibilität der Atemwegsentzündung nach einer langen Raucherentwöhnung vor .
In einer prospektiven Studie, Tonnensen et al., veröffentlicht, dass asthmatische Raucher, die mit dem Rauchen aufgehört haben, eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität, verminderte Hyperreaktivität und eine Verringerung ihrer Verwendung von Rettungsmedikamenten erfahren haben. Bei Patienten, die nur ihre Tabakbelastung reduzierten, waren die Ergebnisse weniger auffällig, was auf eine mögliche Dosisreaktion in Bezug auf die Anzahl der gerauchten Zigaretten hindeutet. Im Jahr 2006 Chaudury et al. zeigte, dass asthmatische Ex-Raucher eine signifikante Verbesserung der FEV1, der Asthmakontrolle, der Wiederherstellung der Kortikosteroidreaktion und der Abnahme der Neutrophilenzahl im Sputum zeigten, verglichen mit Personen, die weiter rauchten., Piccillo et al. im Jahr 2008 berichtete eine Verbesserung der Hyperreaktivität der Atemwege (AHR) ein Jahr nach der Raucherentwöhnung, die in ihrer Kontrollgruppe nicht gefunden wurde.
Eine plausible Erklärung für die Verbesserung verschiedener Ergebnisse ist, dass die entzündungsfördernden Wirkungen in den Atemwegen im Zusammenhang mit dem verminderten Einatmen von Zigarettenrauch schrittweise und fortschreitend verringert werden .
Kliniker müssen asthmatische Patienten nachdrücklich über die zusätzlichen Risiken des Rauchens und die positiven Aspekte im Zusammenhang mit der Raucherentwöhnung informieren., Sie haben auch die Verantwortung, Patienten bei der Raucherentwöhnung zu helfen und ihnen zu erklären, dass zahlreiche Versuche und/oder eine lange Behandlung erforderlich sein können, bevor der endgültige Entzug erreicht wird.
Die Notwendigkeit, den Prozess der Raucherentwöhnung einzuleiten, sollte klar sein und die Vorteile einer solchen Maßnahme und den Schaden des weiteren Rauchens auf eine für den Einzelnen spezifische Weise ansprechen. Asthmasymptome, insbesondere Husten, können sich in den ersten Wochen der Raucherentwöhnung sogar verschlimmern, und eine vorübergehende Erhöhung der Asthmamedikamente kann erforderlich sein ., Der Arzt sollte den Patienten vollständig über solche Möglichkeit erklären, dass es auf die anfängliche Wiederherstellung der Selbstreinigungsmechanismen der Atemwege zusammenhängt.
Kliniker sollten in der Lage sein, ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufzubauen und die Schwierigkeiten zu verstehen, die auftreten, bevor sie eine vollständige Abstinenz erreichen. Darüber hinaus sollten Ärzte über einfache Ratschläge hinaus mit Verhaltenstechniken vertraut sein., Sie sollten eine Schulung zum Umgang mit Alltagssituationen erhalten, die Auslöser für das Rauchen sind, wie sie sich an Ehepartner, Familienmitglieder und enge Freunde wenden können, die rauchen. Diese gezielten Strategien sind wichtig, um Rückfälle zu verhindern .
In Anbetracht der Tatsache, dass die Tabakabhängigkeit eine sehr schwierige Sucht ist und die Mehrheit der Raucher typischerweise mehrere Remissions-und Rückfallperioden hat, müssen Ärzte wissen, wie sie mit dem Entzugssyndrom und dem daraus resultierenden Rückfall umgehen können ., Es ist jedoch wichtig, das Vorhandensein und die Intensität von Entzugserscheinungen zu beurteilen. Mehrere Fragebögen sind nützlich, um Patienten zu identifizieren, die möglicherweise besondere Pflege benötigen. Diese Fragebögen umfassen unter anderem die Minnesota Nikotinentzugsskala (MNWS), die Wisconsin Rauchen Entzugsskala (WSWS) und die Zigarette Entzugsskala (CWS).
Die First-Line-Medikamente zur Raucherentwöhnung sind Nikotinersatztherapie, Bupropion und Vareniclin (Tabelle 2) . Die Verwendung dieser Medikamente erhöht die Erfolgsraten im Vergleich zum Absetzen ohne Medikamente., Vareniclin bietet eine signifikante Verbesserung der langfristigen Aufrechterhaltung der Tabakabstinenz. Westergaard et al berichteten kürzlich über die Rolle von Vareniclin speziell bei asthmatischen Rauchern. Dieses Medikament erhöhte nicht nur die Erfolgswahrscheinlichkeit bei der Tabakentwöhnung, sondern führte auch zu signifikanten Verbesserungen der Atemwegshyperreaktivität in der Vareniclin-Gruppe; In der Placebogruppe wurde keine Veränderung beobachtet. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind nicht häufig, aber Kliniker müssen sich bewusst sein, dass unter bestimmten Bedingungen Änderungen in der Behandlung erforderlich sein können .,
Im Allgemeinen scheint die beste Strategie zur Verhinderung eines Rückfalls und zur Erzielung hoher langfristiger Abstinenzraten die kombinierte Anwendung der wirksamsten verfügbaren Medikamente zur Raucherentwöhnung zusammen mit einer relativ intensiven Beratung zur Raucherentwöhnung zu sein . Es gibt Studien, die zeigen, dass eine bestimmte Kombination von Pharmakotherapien wirksamer sein kann als ein Medikament allein., Zum Beispiel kann die Kombination von zwei NRT-Produkten als Pflaster, einem langwirksamen langsam einsetzenden Produkt oder einem schnell wirkenden kurzwirksamen Produkt als Lutschtabletten, Zahnfleisch, Inhalatoren oder Nasensprays zu höheren Abbruchraten führen . Baker et al veröffentlichten jedoch, dass sich die Erfolgsraten beim Beenden der Verwendung von Vareniclin, Nikotinpflaster oder einer Kombination aus Pflaster und Lutschtabletten weder nach sechs Monaten noch nach einem Jahr der Nachsorge signifikant unterschieden. Nach sechs Monaten betrug die Abbruchrate 23% für das Pflaster, 24% für Vareniclin und 27% für die Kombination von Pflastern und Lutschtabletten., Nach einem Jahr betrug die Kündigungsrate 21 %, 19% bzw. Die Motivation der Patienten zum Aufhören, die Bereitstellung von Beratungssitzungen und die Tatsache, dass sie keine starken Raucher waren, beeinflussten wahrscheinlich ihren Erfolg, unabhängig von den verwendeten Medikamenten.
Eine andere Strategie besteht darin, Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen wie Bluthochdruck oder Diabetes mellitus zu kombinieren .
Eine Erhöhung der Vareniclin-Dosis scheint für Patienten erträglich zu sein, konnte jedoch die Tabakabstinenzrate nicht erhöhen., Zusätzliche Analysen zeigten keinen Zusammenhang zwischen einer größeren Dosierung von Vareniclin und einem erhöhten Erfolg bei der Raucherentwöhnung .
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass asthmatische Raucher eine spezielle Gruppe von Patienten sind, die Schwierigkeiten haben, mit dem Rauchen aufzuhören, obwohl sie anscheinend keine höheren Nikotinabhängigkeitsraten oder höhere Raucherraten haben als Raucher ohne Asthma . Infolgedessen sollten asthmatische Raucher spezifische Medikamente zur Raucherentwöhnung in einem gleichzeitigen Schema von Verhaltenstechniken erhalten .,
Neue Geräte, allgemein elektronische Nikotinabgabesysteme (ENDS) genannt, sind weit verbreitet. Die Entstehung dieser Systeme hat eine Debatte über ihr Potenzial ausgelöst, Rauchern zu helfen, ihre Gewohnheit aufzugeben. ENDS sind auch in Bedenken wegen ihres Konsums bei Jugendlichen verwickelt, ebenso wie Bedenken, dass Jugendliche, die ENDS verwenden, zum Tabakkonsum übergehen werden., Darüber hinaus scheint es einer Mehrheit der Personen, die versuchen, mit E-Zigaretten mit dem Rauchen brennbarer Zigaretten aufzuhören, nicht gelungen zu sein, sich vollständig von brennbarem Tabak abzusetzen, was zur doppelten Verwendung von brennbarem Tabak und elektronischen Zigaretten führt.
Die ENDEN können Rauchern helfen, unter Rauchern, die nicht aufhören können oder nicht wollen, abstinent zu werden. Diese neue mögliche Option kann eine andere Perspektive in der Schadensminderungsstrategie darstellen . Die Bestimmung der Rolle der elektronischen Zigaretten für die asthmatischen Raucher beginnt erst., In dem einzigen Papier, das zu dieser Ausgabe veröffentlicht wurde, Polosa et al. , führte eine retrospektive Studie an 18 asthmatischen Rauchern durch und berichtete über Verbesserungen der Asthmakontrolle und der Lungenfunktionsparameter, als die Freiwilligen von herkömmlichen Zigaretten zu elektronischen Zigaretten wechselten. Diese Autoren beschrieben auch eine Abnahme der Hyperreaktivität der Atemwege bei Probanden, die mit dem Rauchen mit elektronischen Zigaretten aufgehört haben. Diese Strategie gilt als potenziell nützliche Alternative zur Behandlung asthmatischer Raucher ., In diesem Moment muss jedoch die Sicherheit und Wirksamkeit von elektronischen Zigaretten für asthmatische Raucher weiter untersucht werden.
Der Arzt muss erkennen, dass keine einzige Pharmakotherapie angesichts der komplexen Grundlagen der Tabakabhängigkeit und Individualität von Rauchern als universell erfolgreiche Behandlung dienen kann. Diese Aussage ist noch wichtiger, wenn Asthmatikern eine Behandlung zur Raucherentwöhnung verschrieben wird.
Behandlung von Asthma bei Rauchern
Inhalative ß2adrenorezeptoragonisten spielen eine zentrale Rolle bei der Linderung von Asthmasymptomen., Es gibt jedoch keine klinischen Studien, die speziell entwickelt wurden, um Störungen des Rauchens auf die Wirksamkeit solcher Mittel zu bewerten .
Die therapeutische Reaktion auf Kortikosteroide variiert stark zwischen den Individuen; Bis zu einem Drittel der Asthmatiker zeigen Anzeichen einer Unempfindlichkeit gegenüber diesen Medikamenten . Da dieser Zustand nicht universell ist, sollten diese Medikamente in die meisten Asthmabehandlungen einbezogen werden. Die Verringerung oder vollständige Abwesenheit der Reaktionsfähigkeit bei Asthmatikern bleibt bei Langzeitbehandlungen erhöht und ist unabhängig von der Art und der Formulierung der Kortikosteroide ., Bei der Erkennung dieser klinischen Situation ist jedoch eine mögliche Nichteinhaltung der Asthmabehandlung, die korrekte Verwendung der Geräte und/oder die kontinuierliche Verwendung irgendeiner Form von Tabak zu berücksichtigen.
Ein möglicher Mechanismus für die Unempfindlichkeit oder Resistenz der Kortikosteroide kann die erhöhte Schleimhautpermeabilität der Atemwege bei Rauchern sein, die zu einer erhöhten Clearance inhalativer Kortikosteroide (ICS) aus den Atemwegen führen kann. Raucher haben auch eine verminderte Histon-Deacetylase (HDAC) – Aktivität, die für Kortikosteroide notwendig ist, um die Zytokinproduktion zu unterdrücken .,
Der GINA-Bericht, der 2015 aktualisiert wurde, stellt fest, dass Rauchen als Risikofaktor für eine schlechte Asthmakontrolle immer behandelt werden sollte. Dieses Dokument besagt auch, dass ICS die wirksamste Behandlung für Asthma sind. Niedrige Dosen inhalativer Kortikosteroide können Patienten verschrieben werden, um nicht unbedingt die Symptombelastung zu verringern, sondern um das Risiko schwerer Exazerbationen zu verringern, und für Patienten, die sich in der Asthmabehandlung Schritt 1 befinden .
Symptomatische asthmatische Raucher in Schritt 2 sollten mit einem inhalativen Kortikosteroid mit niedriger bis mittlerer Dosis behandelt werden ., Da der Nutzen bei diesen Patienten jedoch beeinträchtigt sein kann, kann in einem früheren Stadium eine Intensivierung der Therapie erforderlich sein, bei der ein mittel-/hochdosiertes ICS oder ICS/LABA verschrieben wird .
Verschiedene Berichte haben gezeigt, dass die Kombination von ICS + LABA bei Raucher-Asthmatikern bessere Ergebnisse liefert, als einfach die Kortikosteroiddosis in mehreren Ergebnissen zu erhöhen, wie z. B. Überreaktion, Atemwegskaliber und Exazerbationsraten . Die Studie zur optimalen Asthmakontrolle (GOAL) zeigte, dass die Mehrzahl der unkontrollierten Asthmafälle nach einem Jahr Behandlung mit der Kombination ICS + LABA eine Kontrolle erreichte .,
Für die Patienten mit schlecht kontrolliertem Asthma in Schritt 3 und Raucher mit unkontrolliertem Asthma ist die bevorzugte Strategie die Zugabe eines LABA zur Mitteldosis von ICS anstelle der Verwendung von Hochdosis allein. In der GOAL-Studie war der größte Risikofaktor für eine erfolglose Asthmakontrolle die Dauerhaftigkeit des Rauchens .
Spears et al theoretisieren, dass Raucher mit Asthma ihre Dosis-Wirkungs-Kurve verschieben, die ein klinisches Ansprechen nur bei höheren Dosen von ICS zeigt., Nach dieser Perspektive veröffentlichten Tomlinson et al (2005), dass Raucher mit leicht anhaltendem Asthma im Vergleich zu Nichtrauchern unempfindlich gegen die therapeutische Wirkung einer niedrig dosierten ICS-Behandlung sind. Die Verwendung höherer Dosen von ICS reduziert solche Unterschiede in der Reaktion zwischen Rauchern und Nichtrauchern . Obwohl es der einzige Bericht zu dieser Frage der ICS-Dosen in dieser Gruppe von rauchenden Asthmatikern ist, wurde es als ein Schlüsselpunkt in einer kürzlich durchgeführten Überprüfung betrachtet, die sich mit den Herausforderungen des rauchenden Asthma-Phänotyps befasste ., Es sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich, um diese Befunde zu bestätigen und die erhöhten Risiken für langfristige Nebenwirkungen durch höhere Dosen von Kortikosteroiden zu bewerten .
Anti-Leukotriene
Die erhöhte Synthese von Leukotrienen im Zusammenhang mit dem Rauchen war die Grundlage für den Test des Leukotrienantagonisten Montelukast bei Rauchern und Nichtrauchern mit Asthma im Vergleich zu niedrigen Dosen von ICS. Die Studie zeigte einen kleinen, aber signifikanten Anstieg des Spitzenausatmungsflusses bei Rauchern mit Asthma ., Price et al. fanden ähnliche Ergebnisse bei der Verwendung desselben Arzneimittels oder einer hohen Dosis Fluticason, beide verglichen mit Placebo. Die untersuchten Ergebnisse waren die Anzahl der Tage mit kontrolliertem Asthma und Verbesserungen der Symptomwerte. Die Probanden, die nur Fluticason verwendeten, zeigten eine signifikante Verbesserung des FEV1. Dieses Ergebnis wurde in der mit Montelukast behandelten Gruppe nicht nachgewiesen. Wenn jedoch die Rauchbelastung kontrolliert wurde, zeigten die Autoren, dass eine solche Variable die Ergebnisse störte., Patienten mit einer Raucheranamnese von weniger als 11 Packjahren zeigten bessere Vorteile von Fluticason; Personen mit einer Raucheranamnese von mehr als 11 Packjahren erlebten bessere Vorteile mit Montelukast. Die Erklärung für diesen Befund war, dass die intensivere Exposition gegenüber Tabakrauch eine erhöhte Synthese von Leukotrien induzierte. Diese Gruppe asthmatischer Raucher würde mehr von der Verwendung eines Anti-Leukotrien-Medikaments (Montelukast) zur Kontrolle ihres chronischen Rauchasthmas profitieren als von Fluticason. Probanden mit einer weniger intensiven Rauchexposition würden sich mit ICS klinisch verbessern .,
Diese Gruppe von Arzneimitteln wurde in den GINA 2015-Bericht zur Verwendung in Schritt 2 und 3 aufgenommen .
Kortikosteroide als extrafeine Partikel
Es gibt einige Daten zu Asthma-Phänotypen, bei denen sowohl in den zentralen als auch in den distalen Atemwegen Funktionsstörungen auftreten können. Kleine Atemwege scheinen bei bestimmten Phänotypen stärker betroffen zu sein, wie nächtliches Asthma, schweres steroidabhängiges oder schwer zu behandelndes Asthma, durch Rauchen kompliziertes Asthma, ältere asthmatische Patienten und/oder Patienten mit fester Luftströmungsobstruktion., In diesen Fällen kann die Verwendung von ICS in extrafeinen Partikeln mit höheren Abscheidungsraten an der Peripherie der Atemwege wirksamer sein als die Verwendung herkömmlicher ICS .
Diese Möglichkeit wurde mit extrafeinen Partikeln Beclomethason/Formoterol bei Asthmatikern getestet. In einem realen Szenario wurde nach einem Jahr Beobachtung eine Verbesserung des FEV1 und eine bessere Asthmakontrolle festgestellt, was auf eine andere möglicherweise wirksame Strategie zur Behandlung von Rauchern mit Asthma hindeutet., Andere Studien haben gezeigt, dass Raucher mit Asthma geringere Exazerbationsraten haben und Asthma im Vergleich zu Fluticason häufiger unter Verwendung von Beclomethason-extrafeinen Partikeln kontrollieren . Ciclesonid extrafeine Partikel werden auch auf refraktäres eosinophiles Asthma getestet, aber noch nicht, soweit wir feststellen konnten, mit asthmatischem Raucher.
Die Verwendung von Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkmechanismen könnte zu additiven Effekten bei der Umkehrung der Resistenz gegen Kortikosteroide führen ., Die Rolle von ICS in extrafeinen Partikeln + LABA im Zusammenhang mit Antileukotrienen bei asthmatischen Rauchern wurde nicht veröffentlicht.
Eine weitere Möglichkeit, die Nichtreaktion auf Kortikosteroide umzukehren, kann die Verwendung von Theophyllin in niedrigen Dosen sein. Dieser Befund tritt wahrscheinlich aufgrund der erhöhten Aktivität von HDAC auf, die bei Rauchern unterdrückt wird .
Andere Behandlungen
Die möglichen Rollen verschiedener anderer Medikamente mit vernünftigen theoretischen Grundlagen bei der Umkehrung der Empfindlichkeit von Kortikosteroiden werden bei Rauchern mit Asthma untersucht, aber diese Arbeiten befinden sich noch in ihrer Anfangsphase ., Die Verwendung von oralem Vitamin D3, Statinen und Makroliden zum Einnehmen sind Beispiele, deren klinische Wirksamkeit jedoch noch nicht nachgewiesen wurde . Darüber hinaus scheint sich die Wirkung des Tabakrauchens auf Arachidonsäuremetaboliten bei Asthmatikern von der bei Nichtrauchern mit Asthma zu unterscheiden, was auf einen wichtigen Weg zur Optimierung der therapeutischen Reaktionen in der Zukunft hindeutet .
Die neu eingeführten Medikamente im therapeutischen Arsenal zur Behandlung von Asthma (Indacaterol, ein Ultra-LABA und die Kombination von Fluticasonfuroat/Vilanterol) wurden noch nicht bei Rauchern mit Asthma getestet.,
Die Rolle von Tiotropium bei der Asthmabehandlung wird untersucht, aber die Mehrheit der Studien schließt aktuelle Raucher aus. Jedoch, Subgruppen-Analysen zeigten keine Unterschiede in mehrere Ergebnisse, einschließlich Rauchen Geschichte .