vel af bevidsthed

Akut Ændret Mental Status

Synonymer: Mental status changes, deprimeret, mental status, sløv, obtunded, ændret bevidsthedsniveau

Relaterede Emner: Hypoxi, hypercarbia, arytmi, delirium, depression, giftige ved indtagelse, hypoglykæmi, uræmi, encephalopati, slagtilfælde, intrakraniel blødning, sepsis, demens, søvnmangel, stof tilbagetrækning

Beskrivelse af Problemet

Akut ændret mental status er et meget bredt emne, og kan omfatte enhver antallet af stater, fra mild agitation til delirium, eller fra søvnig til koma., Hos mange patienter, især ældre, kan der forekomme en vis grad af kronisk, vedvarende, kognitiv svækkelse, psykiatrisk sygdom eller demens. Imidlertid er et nedsat niveau af årvågenhed ikke typisk, selv hos patienter med primære psykiatriske sygdomme, og dette peger normalt på en medicinsk årsag. 85% af patienterne, der præsenterer et akutrum med akut ændret mental status, har enten en metabolisk eller systemisk årsag.,

en patients mentale status kan påvirkes af stort set ethvert organsystem: hjerte -, kredsløbs -, lunge -, metabolisk, endokrin, immunologisk, allergisk og neurologisk eller psykiatrisk. Derfor bør man i arbejdet med patienten med akutte mentale statusændringer have en bred forskel, men i første omgang fokusere på problemer, der er let korrigerbare eller mest livstruende.da graden af ændret mental status kan være så varieret, kan der være en lang række kliniske træk., Patienter kan præsentere sig som hyper-vigilent og forvirret, eller de kan simpelthen være glemsom, eller obtunded og helt reagerer. Enhver evaluering af mental status bør overveje patientens kognition, adfærd og opmærksomhed. Kognition refererer til ens evne til at forstå hans eller hendes miljø, være i stand til at integrere og behandle information. Adfærd refererer til ens reaktioner på ens miljø. Både kognition og adfærd vil blive påvirket i høj grad af ens niveau af årvågenhed., Hos en patient, der præsenterer med ændret mental status og nedsat årvågenhed, bør man udelukke medicinske årsager såsom systemisk sygdom, infektion, forgiftning, akutte medikamentreaktioner eller traumer. Glasgo.Coma Scale kan oprindeligt være et let vurderingsværktøj til at måle en patients årvågenhed.

den indledende tilgang til patient med akut ændring i mental status skal være systematisk og fokusere på stabilisering af patienten. Den vigtigste del af arbejdet-up vil være historie og fysiske (hvoraf de vitale tegn er af afgørende betydning)., Hvis patienten er opmærksom og samarbejdsvillig, eller der er familiemedlemmer til rådighed, kan man få vigtig information hurtigt indhentet om patientens aktuelle medicinske sygdomme, medicin, der er truffet eller er begyndt, eller mulige giftige indtagelse. Mens du forsøger at få en historie, en fokuseret fysisk undersøgelse bør opnås og vitale tegn kontrolleres, hvoraf de vigtigste er pulso .imetri, puls og rytme, blodtryk, og respirationsfrekvens. Målet er hurtigt at udelukke årsager, der har potentiale til at skade patienter hurtigt, og dem, der lettere kan korrigeres.,

nødstyring

• opnå vitale tegn og udføre en fokuseret fysisk eksamen. Det er vigtigt at starte med ABC ‘ erne. Dette vil guide de næste trin i stabilisering og genoplivning af patienten. Det vil afgøre, om en patient har brug for en øjeblikkelig indgriben, eller om der er tid og behov for at indsamle flere oplysninger til vejledning i terapi.

  – HR, BP, pulso .imetri og respirationsfrekvens. Disse vil hurtigt hjælpe udelukke systemisk, livstruende fysiologiske tilstande.,

  – fysisk undersøgelse: bør fokusere på kardiopulmonale processer, der mest sandsynligt bliver hurtigt dødelige, dvs.arytmier, choktilstande, hjertetamponade, akut åndedrætssvigt, stridor, spændingspneumothora..

  – Hjerte-processer kræver øjeblikkelig indgriben for at stabilisere patienten, for eksempel, defibrillering/konvertering, pericardiocentesis, volumen resuscitation, vasopressors, intubation, bryst rør, eller bronkodilatatorer.,

• Laboratorieundersøgelser

  – En arterielle blod gas og blod glucose niveau kan hurtigt regel i eller ud af mange livstruende og/eller behandlelige årsager til en ændret mental status, som hypoglykæmi, hypoxi, hypercarbia, og respiratorisk acidose. Elektrolytter kan også fås hurtigt fra en ABG. Unormale elektrolytter kan bidrage til akutte mentale statusændringer enten indirekte ved at påvirke hjerteledningssystemet eller direkte, som det er tilfældet med hypercalcæmi, hyponatremi, hypermagnesæmi.,

akut ændring i en patients mentale status er blot et symptom, ligesom takykardi. Ved at arbejde hen imod årsagen til dette symptom hjælper det med at kende de omstændigheder og omgivelser, som patienten præsenterer. Igen, det er her en fokuseret historie og fysisk vil være vigtigst. Patienter, der præsenterer fra i samfundet, afhængigt af deres alder, er mere tilbøjelige til at opleve tilstande som slagtilfælde eller negativ reaktion på medicin, infektioner eller stofforgiftning., Patienter, der allerede er på hospitalet, især peri-operative patienter, er mere tilbøjelige til at vise mental status ændringer, der er relateret til muligvis myokardieinfarkt, disrytmier, opioid overdosering, respirationssvigt, eller sårinfektioner. Nøglen til at finde årsagen til en patients akutte ændring i mental status er stærkt afhængig af at få en god historie om de begivenheder, der fører op til patientens præsentation.

i mellemtiden, mens man prøver at finde årsagen, skal der først gøres en indsats for at stabilisere patienten og løse de mere dødelige årsager hurtigt.,

Diagnose & Behandling

Man kan komme til en specifik diagnose efter at have arbejdet gennem en fokuseret historie og fysisk, i tillæg til bestilling af laboratoriedata og radiografisk billeddannelse, som er relevante for patientens historie og eksamen resultater. Det er bedst at starte med ABC ‘ erne og arbejde for at stabilisere patienten oprindeligt. Når patienten er stabiliseret, arbejde gennem patientens organsystemer, da de kan vedrøre patientens historie. Følgende er en systembaseret tilgang til mere almindelige årsager til akutte mentale statusændringer., Systemer bør dog overvejes baseret på tidligere opnået information fra patientens historie.

Cardiac: MI, kardiogent shock, disrytmier (Vtach, Vfib, Afib, komplet hjerteblok, symptomatisk bradykardi)

• Kontrollere patientens puls og blodtryk. Det kan være nødvendigt at få en EKG. Kontroller patientens elektrolytter (kalium, Calcium, Magnesium, natrium).

• i tilfælde af akutte dysrytmier kan det være nødvendigt at forlade patienten ved kontinuerlig overvågning, aktivere ACLS-protokollerne og starte HLR.,

• patienter med bradykardi eller kardiogent shock kan være nødvendigt at have kontinuerlige kronotrope og inotropiske lægemidler startet, ud over at have mere invasive former for overvågning indledt.

• hvis patienten er stabil, ville det være rimeligt at få en transthoracic ekkokardiograf ud over konsultation med en kardiolog for yderligere behandling.

• korrekte elektrolytter efter behov.,

Pulmonal: Akut respirationssvigt, hypercapnea, hypoxi, KOL-eksacerbation, astma, lungeemboli, lungeødem (i forhold til CHF, eller volumen overload)

• Lyt til åndedrættet lyde, få pulse oximetry, send et arterielt blod gas til at bestemme tilstrækkelig oxygenering og ventilation.

• røntgenbillede af brystet kan hjælpe med at bekræfte under omstændigheder, hvor fysisk undersøgelse er vanskelig at skelne.

• patienten kan have behov for emergent intubation før røntgenbillede af brystet.,

• patienten kan reagere på nasal kanyle o oxygenygen, eller kan kræve ikke-invasiv positivt tryk ventilation.

– i tilfælde af hypercapnea er det vigtigt at kende patientens omstændigheder. Er hypercapnea relateret til narkotisk overdosis hos en patient i den perioperative periode, hvem kan have gavn af at modtage Nalo ?on? Eller er denne patient en astmatisk eller KOL-patient, der har en forværring, Dårligt ventilerende, hvem kan drage fordel af bronchodilatorer?,

– hvis patienten er hypo .isk, i åndedrætsbesvær, har knitrer ved undersøgelse og lungeødem på røntgenbillede af brystet, kan patienten drage fordel af diuretisk behandling.

– Patienter med en historie af kræft, eller immobilitet, post-kirurgiske eller andre hypercoaguable stat eller risikofaktorer, nu med angst og tachypnea bør have mistanke om lungeemboli. Hvis ingen kontraindikation, overveje at starte antikoagulation. Overvej at få spiral CT af brystet, eller V / Q scan og duple.af nedre og øvre ekstremitet dybe vener for thrombus, samtidig med at patientens iltning.,

cirkulation: Hypotension/choktilstande, hypertensiv encefalopati

• kontroller patientens blodtryk. Forsøg først at måle patientens volumenstatus baseret på historie og fysisk (kontroller slimhinder, hudturgor, bølgeformvariation på pulso .imetri).

• giver intravenøs væske boluser, og måle lydhørhed.

– historie og fysisk vil bestemme hvilke choktilstande der er mest mistanke om: hypovolemisk, distributiv, kardiogen, obstruktiv.,

– hvæsen, angioødem, ud over enten miljø-eller medicineksponering, der er fremkaldt fra historien, indikerer anafylaksi, i hvilket tilfælde patienten vil være mere lydhør over for IVF ‘ er, epinephrin, histaminblokkere og steroider.

– febril, takykardi sammen med historie eller tegn på samtidig infektion ville indikere septisk shock. Dette vil kræve aggressiv volumenoplivning, tidlig kildekontrol, muligvis vasopressorer (som angivet i Surviving Sepsis guidelines).

– historie med traumer, der involverer hoved og nakke, brud på cervikal rygsøjlen., Sandsynligvis neurogen chok, efter at udelukke andre potentielle skader og kilder til blødning. Bradykardi og hypotension findes på fysisk eksamen, ud over fysisk eksamen i overensstemmelse med en høj cervikal rygsøjlebrud. Kan starte med volumen genoplivning, men kan have brug for vasopressorer og/eller kronotropisk medicin.

– historie af kronisk steroid brug, nu postoperativ, eller post-traume, og hypotensiv og takykardisk. Kan potentielt udvise tegn på Addisons krise, i hvilket tilfælde patienten kan have behov for initiering af stress-dosis steroidbehandling.,

– historie med hypothyroidisme, patient muligvis ikke tager medicin eller nu med yderligere sygdom. Forhøjet TSH, lav T4. Kan være tegn på hypothyroidisme. Anbefal at starte patienten på skjoldbruskkirtlen erstatningsterapi.

– lyt efter åndedrætslyde og se på trakeal position for at udelukke pneumothora.. Hvis der er mistanke om pneumothora.eller bekræftet radiografisk, skal du fortsætte med nål-eller rørtoracostomi til dekompression.,

– omvendt, hvis der bemærkes dæmpede hjertelyde, og patienten har jugular venøs distention, kan sengeekokardiografi være berettiget til at udelukke ind eller ud hjertetamponade.

– historie med koronar hjertesygdom, CHF, nybegyndende brystsmerter. Baseret på echocardiographic resultater, eller andre invasive overvågning, kan patienten være i kardiogent shock tilstand, i hvilket tilfælde, efter revaskularisering (hvis nødvendigt), patient kan drage fordel af en kombination af inotropes, chronotropes, afterload-reduktionsmidler, og potentielt intra-aorta ballon pumpe counter-pulsering.,

– derudover vil patienter med kronisk hypertension have et skift i deres cerebrale autoregulatoriske kurve, i hvilket tilfælde de kan kræve højere blodtryk end normalt for at opretholde cerebral perfusion.

– omvendt kan patienter med ekstrem hypertension udvikle forstyrrelse af blod-hjerne-barrieren og opleve overløb af plasma-og plasmaproteiner, der bidrager til cerebralt ødem. I disse tilfælde vil patienter have brug for akut sænkning af deres blodtryk med kontinuerligt titrerede vasodilatorer.,

Efter at sikre, at patienten er stabiliseret, og at årsagen til patientens akutte ændring i mental tilstand er ikke hjerte-eller kredsløbssygdomme i naturen, og den følgende systemer betragtes som baseret på patientens tidligere medicinske historie:

Metaboliske: Elektrolyt forstyrrelser (natrium -, calcium -, fosfat, magnesium)

• Under den indledende stabilisering, sender grundlæggende elektrolytter, således at korrektionen kan begynde hurtigt.,

• Der skal udvises forsigtighed under korrektion af elektrolytter; hurtigt korrigering af elektrolytter (især natrium) kan også føre til ændringer i mental status.

• nogle vitaminmangel kan også føre til encephalopati, især hos alkoholiske patienter. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at korrigere thiaminmangel.

Endokrine: Thyroid storm, myxedema koma, fæokromocytom, hypo – eller hyperglykæmi, diabetisk ketoacidose

• Kontrollere blod glukose.

  – hypoglykæmi er let korrigeret., Hyperglykæmi er ofte alvorlig nok til at føre til acidose og andre elektrolytabnormiteter. Og i nogle tilfælde kan det være forbundet med underliggende infektion.

• gennemgå patientens historie, aktuelle medicin.

• Check TSH, fri T4, urinkatekolaminer og metabolitter afhængigt af historie og symptomer.

GI/Hepatisk: leversvigt, hepatisk encephalopati, kernicterus

1. Kontroller leveren .ymer, bilirubinniveauer, ammoniakniveau.

– patienter kan kræve akut behandling med lactulose til korrektion af ammoniakniveau.,

– patienter kan også let overdoseres med beroligende medicin, der kræver leverclearance.

nyre: uremisk encephalopati

1. Check bolle med grundlæggende metaboliske panel.

– patienter med nyresvigt og uremi kan kræve emergent hæmodialyse.

immunologisk: Meningitis, svær sepsis eller septisk shock, SIRS eller tilknyttet alvorlig hypertermi

1. Kontroller kulturer (blod, sputum, urin), få urinalyse, og start empiriske bredspektret antibiotika.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive encephalopati, subaraknoidal blødning, intrakraniel blødning, hydrocephalus, demyeliniserende sygdom, cerebrale ødem (kan være relateret til intrakraniel masse), meningitis

• Efter fuldstændig neurologiske undersøgelse, hverken CT-eller MR-scanning med kontrast

• Elektroencefalogram

• lumbalpunktur og cerebrospinalvæske evaluering

Psykiske: Depression, mani, skizofreni, psykose, catatonia, og psykiatrisk medicin relateret (serotonin syndrom, neuroleptisk malignt syndrom), delirium, demens, søvnmangel

1., I ICU-befolkningen kan delirium være meget udbredt. Risikofaktorer for udvikling af delirium omfatter avanceret alder, underliggende demens, alvorlig sygdom, elektrolytforstyrrelser, underernæring, traumer, lægemiddelvirkninger, infektion, søvnløshed/fragmentering, smerte.

– ikke kun er delirium et symptom, men det har også vist sig at være en forudsigelse for øget dødelighed i ICU-populationen.

den diagnostiske tilgang til en ICU-patient med akutte mentale statusændringer er den samme som for enhver patient.,

• Fokuseret historie, herunder for nylig givet narkotika og andre risiko faktorer

• Fokuseret fysisk eksamen, og komplet neurologiske eksamen

• Lab tests: ABG, elektrolytter (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucose, kulturer, LFT ‘ s (herunder ammoniak), CBC

• Lægemiddel skærm: Urin toksicitet skærm

• CT-eller MR-scanning med kontrast

• Hvis ingen årsag er endnu ikke fundet, EEG, LP og FSR-undersøgelser/kulturer

Patofysiologi

Se Tabel I., Tegn og Symptomer Relateret til Ætiologien af Mental Status Ændre

Tabel I. n

Specielle overvejelser for nursing and allied health professionals.

N/A

Hvad er beviset?

Casaletto, J. ” er salt, vitamin eller endokrinopati, der forårsager denne encephalopati? En gennemgang af endokrine og metaboliske årsager til ændret bevidsthedsniveau”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. s. 633-62. Cooke, JL, Barsan, Barg, Adams, JG. “Ændret mental status og koma”., Akutmedicin. 2008. s. 985-92.

Ely, W.. “Delirium som en forudsigelse for dødelighed hos mekanisk ventileret patient i intensivafdelingen”. JAMA. vol. 291. 2004. s. 1753-62.

Koita, J, Riggio, S. “Den Mentale statusundersøgelse i nødpraksis”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. s. 439-51.

Lanken, P. intensivafdelingen manual. 2001. s. 390-4.

ung, J. “psykiatriske overvejelser hos patienter med nedsat bevidsthedsniveau”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. s. 595-609.