terapi af tilbagevendende meningiomer
meningiomer, der gentager sig, kan berettige reoperation og/eller stråling. Tilbagevendende meningiomer kan forårsage neurologisk underskud og true overlevelse ved direkte kompression af veltalende væv eller ved at øge intrakranielt tryk. En forstørrende tumor, selvom asymptomatisk, bør behandles, medmindre anatomiske overvejelser, alvorlige medicinske problemer eller begrænset forventet levealder udelukker det., Beslutningen om at reoperate skal veje den naturlige historie af tilbagevendende tumor, dens sandsynlighed for at forårsage neurologisk skade eller død i patientens forventede levetid, at det er teknisk muligt at opnå en radikal resektion, patientens medicinske tilstand, og den potentielle effekt af alternative behandlinger.
gentagelsesmønsteret vil påvirke valget af terapi. Gentagelse er næsten altid lokal, selvom spredning af tumor i forskellige retninger fra det oprindelige sted og endda multifokal gentagelse kan forekomme (fig. 19.2)., Regionale multifokale tumoraflejringer skyldes spredning af tumorceller gennem og under dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). I en patologisk undersøgelse af duralhaler, der var tydelige radiologisk, indeholdt 15/47 duralhaler, der var tydelige på MR, infiltrerende tumorceller (Uematsu et al 2005). Regionalt recidiv blev fundet i 16% (7/45) tilfælde i en serie af tilbagevendende meningiomas; det var forbundet med yngre alder, atypiske og maligne histologies, og en tendens til at gentage sig flere gange (Phillipon & Cornu 1991)., Denne type gentagelse kræver mere omfattende kirurgisk eksponering ved reoperation og kræver normalt postoperativ stråling.
tilbagevendende tumorer kan rekapitulere vækstmønsteret for den oprindelige tumor, eller de kan opføre sig anderledes. Når den tilbagevendende tumor ligner den oprindelige, vil de kirurgiske overvejelser for reoperation svare til dem i den oprindelige operation. Mange kirurger har fundet, at tumorer tilbagevendende efter operation, stråling eller begge er vanskeligere at resektere, og at reoperation medfører en øget risiko for komplikationer (Sekhar et al 1996)., Hvis de tilbagevendende tumor adskiller sig fra den oprindelige, er en anden kirurgisk tilgang, der kan være nødvendige:
1
En konveksitet meningeom, der oprindeligt var intradural kan regrow extradurally, udvide i håndvægt mode gennem en trephination, og erodere hovedbunden (Fig. 19.4); e .cision af en sådan tumor kan nødvendiggøre en større hovedbund klap, stykkevis fjernelse af knogle, og væv overførsel til lukning.
2
en fal men meningioma kan vokse kontralateralt igen og kræve en bilateral eksponering.,
3
en parasagittal meningioma kan fuldstændigt okkludere en tidligere patent overlegen sagittal sinus, således at udskæring af sinus og fuldstændig fjernelse af tumoren er mulig.
4
En globoid clinoidal meningeom kan genopstå som en plaque tumor strækker sig gennem den optiske kanalen eller invaderende bundløs sinus, sådan at en mere omfattende resektion af kraniet base er nødvendigt (Fig. 19.5).
Hvis operation ikke er mulig, eller hvis tumor forbliver efter reoperation, skal der gives stråling, især hvis meningiomas histologi er atypisk eller ondartet., Sandsynligheden for en anden gentagelse efter reoperation alene er 42% efter 5 år og 56% efter 10 år. Det betyder, recidiv-fri interval er kortere efter hver af de efterfølgende kirurgi: 6 år, 3 år og 10 måneder, 3 år og 1 år og 7 måneder efter den første, anden, tredje, og fjerde operationer, henholdsvis (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) I en serie af sphenoid fløj meningiomas, postoperative stråling blev leveret til residua af 31 tumorer postoperativt og 11 tilbagevendende tumorer. Ingen tumor gentog sig i løbet af 4 års opfølgning., I en sammenlignelig gruppe af patienter, der ikke modtog stråling, havde 16/38 patienter med delvist resekterede tumorer og 5/6 med tilbagevendende tumorer genvækst (Peele et al 1997).
Hvis en tilbagevendende benign tumor er lille (<10 cm3 volumen), diskret, og svært at resect, stereotactic radiosurgery er et glimrende alternativ til mikrokirurgi og fraktioneret strålebehandling (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotactic radiosurgery af hule sinus meningiomas tilbage efter radikal kirurgi har forudsat en 100% kontrol sats på en median follow-up på 2 år (range 6-54 måneder): 19/34 (56%) tumorer svandt; 24% af patienterne havde neurologiske forbedring; 70% var uændret, og to patienter (6%), der er udviklet nye, permanente neurologiske underskud (Dumas et al 1993). En efterfølgende rapport fra samme institution viste en kontrolrate på 93,1% for typiske meningiomer ved både 5-og 10-års opfølgning., Og for 83 patienter, der gennemgik radiokirurgi som den eneste behandlingsmodalitet, var den 5-årige kontrolrate 96, 9% (Lee et al 2002). Lignende behandling af 41 tentorial meningiomer, hvoraf 44% var tilbagevendende efter 1-4 operationer, producerede en tumorkontrolhastighed på 98% ved en gennemsnitlig opfølgning på 3 år. Nitten patienter forbedrede sig klinisk, 20 forblev stabile, og to forværredes, en fra tumorvækst og en fra strålingsskade (Muthukumar et al 1998)., Mere for nylig, iscenesat eller fraktioneret stereotactic radiosurgery er blevet brugt til behandling af tilbagevendende meningiomas i større størrelse eller større nærhed til radiosensitive normale strukturer end tidligere antaget pengeskab (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Hvis tumor er stor, synes mere ondartet, og vokser diffust, fraktioneret strålebehandling, der giver mulighed for behandling af endnu større mængder, er passende (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., I en undergruppe af en række patienter med resterende godartede meningiomer, hvis behandlinger var baseret på CT-eller MR-billeddannelse, blev der opnået en aktuarmæssig progressionsfri overlevelsesrate på 98% efter 5 år (Goldsmith et al 1992). I de fleste tilfælde bør atypiske eller ondartede tumorer, der er tilbage efter reoperation, også bestråles (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Afhængig af felt og dosis af den oprindelige bestråling og det mellemliggende interval kan reirradiation være mulig (Fig. 19, 7) (Milker-2009abel 2009).,
medicinske terapier, der overvejes til tilbagevendende meningiomer, inkluderer hormonbehandling, kemoterapi og immunterapi (Sioka & Kyritsis 2009). Påvisning af receptorer for progesteron, østrogen og somatostatin på meningiomprøver eller celler i kultur har ført til forsøg med medicinsk ændring af receptoraktivitet.,
Mellem to tredjedele og tre fjerdedele af alle meningiomas har progesteron receptorer; farvning for progesteron receptorer er meget mere almindelige i typiske end i atypiske eller anaplastisk typer og er dermed prognostically gunstige (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Ikke desto mindre har antiprogesteronmidlet, mifepriston (RU486, 200 mg/dag) kun vist begrænset antitumoraktivitet (8/28 (29%) patienter med delvis respons) (Grunberg et al 2006)., Det antiøstrogen, der er tamoxifen, der produceres en tilsvarende afdæmpet reaktion i en højere andel af patienterne (90%, 9/10) på trods af den lavere andel af tumorer (19%) med østrogen-receptorer (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Den potentielle anvendelighed af somatostatin, foreslået ved fundet af dets receptorer på de fleste meningiomer, blev understøttet af en tumorkontrolhastighed på 44% efter 6 måneders behandling (Chamberlain et al 2007).
kemoterapi har vist sig at være af ringe værdi for tilbagevendende meningiomer. Indledende opmuntrende rapporter om Hydro hydroyureas aktivitet (15-20 mg / kg pr.dag p.o., mod tilbagevendende, ikke-resectable meningiomas (en kumulativ sats for delvis respons eller stabilitet af 78% (26/32 patienter i to undersøgelser; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) bedt om Fase II-undersøgelser, som har undladt at bekræfte signifikant effekt (19/54 eller 35% delvis respons, eller, mere almindeligt, stabilitet; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). En undergruppe af fire atypiske eller ondartede meningiomer viste ingen respons., Tilsvarende har Fase II-forsøg med enten temo .olomid (N = 16) eller irinotecan (n = 16) ikke påvist signifikant antitumoraktivitet for begge stoffer (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Telomeraseaktivitet er meget mere almindelig i anaplastisk end i typiske meningiomer; selv inden for en gruppe typiske meningiomer korrelerer den med en dårlig prognose (Langford et al 1997). Telomerasehæmmere kan være en rimelig strategi.
immunterapi har set lidt test., Behandling af i alt 18 inoperabel eller tilbagevendende meningiomas, hvoraf nogle var maligne, med interferon alfa-2b blev fulgt af sygdom stabilitet (for op til 8 år) i 14/18 samlede patienter fra to undersøgelser (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). I betragtning af de skuffende resultater med hormonal og kemoterapeutiske strategier, sådan immunterapeutisk agenter, der bør undersøges yderligere (Sioka & Kyritsis 2009).