Når en patient præsenterer med mistænkt granuloma annulare, kan en nøjagtig diagnose lette et effektivt behandlingsregime. Denne forfatter giver en guide til de forskellige former for granuloma annulare og hvordan man håndterer denne dermatologiske tilstand ved hjælp af en illustrativ casestudie. Granuloma annulare præsenterer typisk som ikke-skalerende erythematøse ringformede PLA .ues, der ofte er lokaliseret til hænder og fødder.,1 normalt er det en selvbegrænset lidelse, der forsvinder gradvist over tid, men bestemt ikke hurtigt nok for lægen eller patienten.2
selvom den klassiske form for granulom annulare er kendetegnet ved ringede erythematøse PLA .ues, er der flere forskellige kliniske former eller undertyper. De forskellige kliniske optrædener kan se anderledes ud, men deler en fælles patologi af dermal lymfohistiocytisk infiltration med kollagendegeneration, der peger på en traumatisk udløsning af en immunresponsmekanisme.,1
den lokaliserede form af granulom annulare har en tendens til at påvirke de laterale eller dorsale overflader af fingre, albuer, rygfødder og ankler.1 Det præsenterer som en veldefineret cirkulær plak med en papulær kant. I denne lokaliserede form af granulom annulare er der ingen erytem eller skalering. Lokaliseret granulom annulare tegner sig for 75 procent af rapporterede granulom annulare tilfælde og har tendens til at overføre inden for to år.1
den generaliserede form af granuloma annulare er mere slående med dens erythematøse ringe, hvilket også favoriserer ben og fødder., Med den subkutane form er der smertefrie knuder på ekstremiteterne af børn. Den subkutane form af granulom annulare favoriserer de forreste underben, balder og hovedbund. Plasterformen har tendens til at udvikle sig på det proksimale lår og er typisk ikke-skalering. Både ringformet granulom annulare og generaliseret granuloma annulare påvirker typisk kvinder mellem 30 og 70 år mere end mænd.,2
en interessant subkutan række granuloma annulare præsenterer sig som en smertefri, fast knude, der er kendt som en pseudorheumatoid knude, der udelukkende forekommer på underekstremiteterne hos børn.1 derudover er en sjælden acral sort, der påvirker håndfladerne og/eller sålerne, karakteristisk smertefuld.3
Der er en perforerende form af granulom annulare med klar eller hvid steril væske, der drænes fra kløende eller smertefulde pustler. Denne formular kan forekomme hos unge voksne eller børn fra Ha .aiiøerne.4 Disse dræningslæsioner kan udstråle beskadiget dermal kollagen., Disse perforerende granulom annulare læsioner bryder typisk ud på underbenene og er mere tilbøjelige til at efterlade ar.4 Granuloma annulare kan også vise et isomorf eller Koebner-fænomen, som er synligt ved psoriasis, der bryder ud i traumatiserede områder. Soleksponering kan også udløse læsionerne.2
som man kan se, kan morfologiske læsionsbeskrivelser alene ikke klart udelukke alle potentielle forskelle, så den bedste tilgang i tvetydige tilfælde er at planlægge en diagnostisk kutan biopsi. Mærkeligt nok har der været rapporter om, at biopsi af læsionen udløste helbredelse.,2
Granuloma annulare forekommer histologisk primært som palisaderede mønstre af lymfohistiocytisk infiltrat med kollagendegeneration og mucinaflejring.5 ofte er der granulomatøs betændelse i et palisaderende mønster med en central necone af nekrotisk kollagen omgivet af histiocytter og lymfocytter.1
generelt er de fleste granuloma annulare tilfælde heler uden ardannelse, men i nogle tilfælde, tab af elastiske fibre kan efterlade en lidt deprimeret atrofisk plak, der ligner mid-dermal elastolysis eller anetoderma.,2
casestudie: anerkendelse af den typiske præsentation af Granuloma Annulare
overvej følgende patient. En behagelig 70-årig dame præsenterer med flere lyse røde cirkulære læsioner på hendes venstre nedre kalv lige over hendes soklinje. Hendes tidligere historie omfatter to koronararterie bypass transplantater for to år siden, kontrollerede Barretts spiserør og type 2 diabetes. Hendes medicin inkluderer metformin og et hydrochlorthia .id med en lisinopril-kombination såvel som omepra .ol.,
hun beskriver oplever flere tilbagevendende anfald af røde hududslæt, der begyndte med en subtil, myg bid-lignende fornemmelse i hendes hud. Patienten rapporterer udslætene udvidet til hendes bagagerum og arme hver sommer i løbet af de sidste fem til seks år. Det nuværende udbrud har endnu ikke spredt sig ud over hendes underben. Hun indrømmer regelmæssigt at arbejde i sin have og benægter specifikt at opleve bugbid. Hun bemærker, at hun altid bærer beskyttelsesbeklædning som en forholdsregel mod solen og insektbid., Hver episode begynder som erythematøse papler, der forstørres til PLA plaues, der gradvist rydder centralt. Patienten beklager, at læsionerne typisk tager måneder at løse, og læsionerne dikterer hende iført tøj, der dækker hendes udslæt. Hun administrerer i øjeblikket udbruddene ved straks at anvende en topisk kortikosteroidcreme ved det første tegn på prikkende fornemmelser for at kontrollere udbruddene.kalvelæsionerne er brede, ringformede pletter med central clearing. Hun benægter andre hudlæsioner, ledsmerter, træthed, hoste, brystsmerter eller synsfeltforstyrrelser., Interessant nok udviser de ringformede pletter ikke skalering. Hun bringer med sine billeder, der skildrer, hvordan udslæt gradvist er forbedret over tid.
Hvad skal Differentialdiagnoserne overveje?
den vigtigste kliniske funktion til at hjælpe med at genkende granuloma annulare er tilstedeværelsen af ikke-skalerende PLA .ues på ekstremiteterne. Imidlertid kan man let forveksle denne patients læsioner med en ganske liste over differentielle diagnoser. Tinea corporis, lichen planus, sarkoidose, lymfom, Lyme sygdom, samt granuloma annulare alle, i det mindste i nogle undertyper, deler samme læsion præsentationer.,5 Lad os gennemgå hver af disse forskelle.
periferien af tinea corporis-læsioner har typisk skalaer, mens læsionerne af granuloma annulare typisk ikke gør det. En simpel hudskrabning og KOH wetet mount prep-analyse kunne bekræfte en dermatophytinfektion, men på grund af Kohs lave følsomhed udelukker testen ikke fuldstændigt tinea.
Patienter med ringformede lichen planus har tendens til at have pruritisk polygon papler og plaques, mens ikke-pruritisk papler er generelt til stede med ringformede granuloma annulare., Fordelingen af ringformet lavplanus inkluderer pungen og penis, mens fordelingen af ringformet granulom annulare ikke inkluderer disse områder.2
ringformet sarkoidose kan også forekomme som erythematøs, indureret, ringlignende PLA .ues. Sarcoidose kan involvere neglene, forårsager en bred vifte af negle dystrofier herunder onychoschi .ia og pterygium samt clubbing, som hjælper med at skelne sarcoidose fra granuloma annulare. Respiratoriske symptomer på sarkoidose omfatter en kronisk hoste, dyspnø og brystsmerter, som bør bede en bryst røntgen til at lede efter pulmonale granulomer., En kutan biopsi ville finde de ikke-caseating granulomaflejringer, der er karakteristiske for sarkoidose.6
T-celle lymfom kan forekomme i huden som ikke-læsional kløe såvel som erythematøse pletter af mycosis fungoides. Dette er kløe uden ændringer i huden, hvilket kan være ret forvirrende. Mycosis fungoides kan præsentere på lårene og i en badestamme fordeling. Denne kutane form for T-celle lymfom præsenterer ofte som erythematøse, ringformede hævede PLA .ues, der helt sikkert kan ligne visse former for granulom annulare., Den flade patch type mycosis fungoides mangler generelt den gradvise centrale clearing, der er synlig i vores patients tilfælde.2,7
den førnævnte patients erythematøse ringe ligner også det centralt clearing mønster af erythema migrans fundet i dissemineret Lyme sygdom. Erythema multiforme-læsionerne af Lyme-sygdommen vil få en til at bestille serumimmunoglobulintest og anti-Borrelia burgdorferi-antistoffer., En traditionel to-differentieret test af algoritmen bruger en følsom enzyme immunoassay, som en hel celle-baseret enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) efterfulgt af mere specifikke Western blot test for immunglobulin M (IgM) og immunglobulin G (IgG).8
Hvad forårsager Granuloma Annulare?
den specifikke årsag til granuloma annulare er stadig et mysterium. Forskere har impliceret og undersøgt forskellige potentielle etiologier, herunder traumer, insektbid, inokulationer, vaccinationer, stoffer, soleksponering, immunterapi, hepatitis, HIV og Epstein-Barr-virus., Disse undersøgelser af mulige årsager i forskellige omfang havde imidlertid ikke afgørende resultater.5
infektiøse midler såsom bakterier og svampe er tilsyneladende udelukket som årsager. I en undersøgelse foretaget af Avitan og kolleger opnåede de kulturer for Borrelia fra fem vævsprøver og serologiske test hos syv patienter med granulom annulare.9 alle kulturer var negative.
flere rapporter om familiær forening antyder en genetisk modtagelighed for granulom annulare., En interessant sag rapport vedrører identiske tvillinger, der udviklede granuloma annulare og delte HLA-AH8.1 genotype.10 HLA-AH8.1 genet er ansvarlig for produktionen af tumornekrosefaktor alfa af perifere mononukleære celler. Tvillingerne reagerede begge på adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg ugentligt i tre måneder. Selvom den nøjagtige ætiologi af granuloma annulare forbliver usikker, er en autoimmun cellemedieret reaktion den foretrukne mekanisme.,5
når andre tilstande er forbundet med Granuloma Annulare
både type 1 og type 2 diabetes er blevet forbundet med de lokaliserede og generaliserede typer granuloma annulare.11 Friedman-Birnbaum og kolleger undersøgte 78 patienter med generaliseret granuloma annulare og fandt deres histocompatibility HLA-A31 og B35 antigener var steget betydeligt. Dette var ikke tilfældet hos patienter med lokaliseret form.12
skjoldbruskkirtel sygdom er blevet forbundet med granuloma annulare. Va..ue. og kolleger udforskede en specifik tilknytning til thyroiditis.,13 de fandt hyppigheden af voksen thyroiditis hos 24 kvinder med biopsi-bekræftet granulom annulare var 12 procent, mens forekomsten kun var 1 ud af 100 af matchede kontroller. Denne forening støtter bestemt teorien om, at granuloma annulare er inden for spektret af autoimmune sygdomme. Det viser sig, at begge lidelser deler histokompatibiliteten HLA-B .35 antigen hos nogle patienter.
Wu og kolleger har vist en sammenhæng mellem granulom annulare og dyslipidæmi gennem en case-kontrolleret undersøgelse af 140 voksne med idiopatisk granulom annulare.,14 Alle 23 patienter med generaliseret granulom annulare havde dyslipidæmi, og 86 procent af patienterne med ringformet granulom annulare havde dyslipidæmi. Måske er der en sammenhæng mellem mikrovaskulær betændelse og lipidabnormiteter, der sætter patienter med granuloma annulare i øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, ligesom vi nu ved, at det forekommer hos patienter med psoriasis.5
hvorvidt granuloma annulare er forbundet med en øget risiko for malignitet er en forsigtighedsfortælling., Retrospektive undersøgelser har ikke fundet en endelig forbindelse mellem granulom annulare og malignitet, men en undersøgelse rapporterede malignitet 18 Til 42 måneder efter en diagnose af granulom annulare.15 halvdelen af disse associerede tilfælde var lymfom og forekom hos patienter med atypisk granulom annulare, så en evaluering af underliggende malignitet kan være forsigtig. Den anden halvdel af maligniteterne var faste tumorer.
Nøgleperler til håndtering af Granuloma Annulare
i mange milde tilfælde af granuloma annulare kræves ingen behandling., Patienter rapporterer regelmæssigt opløsning af læsionerne efter en diagnostisk biopsi.2 læger har prøvet en række behandlinger for mere alvorlige tilfælde, men der er stadig ingen behandling af valg.
andre .s anbefaler at udvikle en terapeutisk stigetilgang til at hjælpe med at styre både lokaliserede og generaliserede former for granulom annulare.2 klinikere kan effektivt behandle små lokaliserede læsioner med intralesional triamcinolonsuspension. For patienter, der kan tolerere intralesional kortikosteroidinjektion, Brodell og Stratman bruger typisk triamcinolonacetonid i koncentrationer på 2.,5 til 10 mg / cc administreret med en 30 gauge nål.5 injicer en 0,1 cc af blandingen i grænsen til en læsion. Hvis flere injektioner er påkrævet, skal du adskille de injicerede områder med cirka 5 til 10 mm. man kan gentage injektioner hver sjette til otte uge efter behov. Det er vigtigt at huske potentialet for kutane bivirkninger ved kortikosteroidbehandling. Bivirkningerne omfatter kutan atrofi, striae og tab af hudpigmentering.,
ud over brugen af potente topiske kortikosteroider har læger brugt immunmodulatorer, calcineurinhæmmere og fototerapi til granuloma annulare med variabel succes.6
nogle få tilfælde rapporteret af Jain og Stephens viste accelereret forbedring med to gange daglig anvendelse af tacrolimus 0, 1% salve i seks uger.16 denne behandling førte til fuldstændig clearance hos to patienter og markant forbedring hos yderligere to patienter. Forfatterne bemærkede fading af læsionerne inden for de første 10 til 21 dage efter denne behandling.,
Psoralen ultraviolet-a (PUVA) fotodynamisk terapi kan have en vis fordel ved behandlingen af lokaliseret granulom annulare.17 patienter modtager forbehandling med psoralen, et stærkt fotosensibiliserende lægemiddel, og udsættes derefter for UVA-lys med lang bølge. Nogle af PUVA-terapipatienterne i en undersøgelse havde en 50 procent positiv responsrate.17 forfattere har imidlertid rapporteret tilbagefald efter PUVA-behandling hos patienter med ikke-lokaliserede former for granulom annulare og overraskende udløste PUVA faktisk begyndelsen af granuloma annulare hos en patient.,5
Læger har brugt flere systemiske lægemidler til behandling af generaliseret granuloma annulare herunder hydroxychloroquin, isotretinoin, eller dapsone. Disse lægemidler har potentialet for alvorlige bivirkninger. Brodell og Stratman foretrækker anti-malaria hydroxychloroquin på trods af den potentielle agranulocytose.5 højere doser ser ud til at rydde bedre, men man bør afbalancere denne fordel mod risikoen for variable bivirkninger, der spænder fra Stevens-Johnson syndrom til diarr.eller hårtab.5,18 Hydro .ychlorokin er i bred anvendelse til forebyggelse og behandling af malaria.,
generaliseret eller spredt granulom annulare er terapeutisk udfordrende. Klinikere kan bruge adalimumab, en tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-antagonist, til behandling af granuloma annulare. Min og Leb .ohl rapporterede syv patienter, som oplevede signifikant forbedring med adalimumab.19 man kan overveje andre TNF-hæmmere, herunder etanercept og infli .imab, der har gode resultater ifølge små undersøgelser.5 Der er imidlertid også rapporter om flere TNF-hæmmere, der inducerer generaliseret granulom annulare.,20
Man kan anvende månedlige administration af antibiotika såsom doxycyclin, rifampin (Rifadin, Sanofi) og minocycline til behandling af generaliseret granuloma annulare.5 cyclosporin og andre immunsuppressiva har været effektive, men de potentielle toksiciteter begrænser deres anvendelse til patienter med betydelige tilfælde.
prognosen for granuloma annulare er stadig meget variabel. Det tager typisk mellem tre og syv måneders behandling at rydde granulom annulare, og halvdelen af lokaliserede granulom annulare tilfælde tager to år at løse.,5 generaliseret granulom annulare kan rydde enten spontant eller blive vedvarende i ti år.5 i læsioner, der løses, falmer de perifere papler først. Blancherbar erytem varer ofte i flere måneder. Heldigvis heles læsioner typisk uden et ar.
afslutningsvis
kort sagt, hvordan passer vores patients tilfælde med de typiske egenskaber ved granuloma annulare? Tilstedeværelsen af ikke-skalerende ringformede læsioner er nøglefundet., Vores patient er tilbagevendende episoder, læsion distribution og morfologi sammen med hendes historie samtidig hjerte-kar-sygdom og diabetes mellitus samt varigheden af hendes udslæt sammen med en god respons på topikale kortikosteroider er alle i overensstemmelse med en diagnose af episodisk generaliseret granuloma annulare.Dr. Bodman er pensioneret lektor ved Kent State University College of Podiatric Medicine. Han er bestyrelsescertificeret af American Board of Podiatric Medicine.,
For yderligere læsning, se “Sådan opdages og behandles Granuloma Annulare” i december 2004-udgaven af Podiatry i dag. For at få adgang til arkiverne, besøg www.podiatrytoday.com.