PMC (Dansk)

kronisk smerte er den hyppigste langsigtede komplikation ved behandling af inguinal brok. Det kan begrænse patientens daglige aktiviteter i flere år postoperativt. Begyndelse af smerter efter brok-reparation forekommer normalt umiddelbart efter operationen , og forudsigelige faktorer inkluderer reparation af tilbagevendende brok, præoperativ smerte, alvorlig tidlig postoperativ smerte, yngre alder, psykologisk sårbarhed eller psykiatrisk lidelse og arbejdstagernes kompensation ., Der er to overvejende typer af smerter efter brok: nociceptiv smerte, hovedsageligt på grund af betændelse, og neuropatisk smerte på grund af nerveskade. Den mest almindelige type postoperativ smerte er nociceptiv smerte, der præsenterer med ømhed langs inguinal ligamentet og stråling til låret. Nociceptive smerter efter brok reparation, almindeligvis karakteriseret som bud, gnave, eller dunkende, er for det meste på grund af vævsskade ved suturer eller mesh fikseringsanordninger. Den foreslåede underliggende patomekanisme er kronisk betændelse som følge af vævsskade ., Neuropatisk smerte er typisk et resultat af kirurgisk skade på en bestemt nerve(r), såsom den ilioinguinal, iliohypogastric, genital gren af genitofemoral eller lateral femoral kutane nerver. Nerveskade kan være forårsaget af delvis eller fuldstændig nerveskæring, indfangning af suturer og mesh fikseringsanordninger, eller utilsigtet traumer (f., kontusion, elektrokauteri), efterfølgende forårsager irritation og kompression af fremmed materiale og arvæv., Neuropatisk smerte er karakteriseret ved en forbigående elektrisk stikkende eller brændende smerte, der opstår enten spontant eller efter provokationstest. Behandlinger inkluderer medicinsk behandling, injektion af lokalbedøvelsesmidler med eller uden steroider, kryoterapi og adfærdsterapi . Kemisk neurolyse eller kirurgisk revision med radikal neurectomi kan være nødvendig for nogle patienter .

følgende faktiske omstændigheder illustrerer en potentiel faldgrube af ultralydsvejledt nerveblokade til diagnosticering og behandling af neuralgiske smerter efter laparoskopisk lyskebrok hernia., En 44-årig kvinde blev henvist til vores Smerteklinik til håndtering af vedvarende smerter i højre inguinalområde efter laparoskopisk højre herniorrhaphy udført 5 dage tidligere. Hun blev diagnosticeret med højre inguinal brok og kronisk cholecystitis. Hun havde gennemgået laparoskopisk højre herniorrhaphy med placering af mesh ved autosuture og cholecystektomi på vores afdeling for generel kirurgi.

umiddelbart efter proceduren oplevede patienten alvorlig højre inguinal smerte, der udstrålede til det mediale og laterale område af hendes højre lår., Smerter blev forværret ved at gå, ben hæve og øget i intensitet over tid. Mistanke om, at neuralgien var sekundær til ilioinguinal nerveindfangning ved autoclip eller mesh, gennemgik patienten kirurgisk efterforskning inklusive laparoskopisk mesh-omplacering og fjernelse af autoclip 2 dage efter den oprindelige operation. Efter fjernelse af autoclips oplevede patienten en lille forbedring i hendes mediale lårsmerter, men klagede stadig over smerter i hendes laterale lår, der forårsagede alvorlig begrænsning af patientens daglige aktiviteter., Symptomatisk behandling med oral medicin, inklusive trileptal 300 mg og pregabalin 300 mg, blev givet dagligt. Da disse konservative medicin ikke var effektive, blev patienten henvist til vores klinik.

baseret på smertefordeling havde patienten ultralydstyret lokalbedøvende (lidokain) injektioner i ilioinguinalnerven og laterale femorale kutane nerver to gange. Smerten reagerede på regionale nerveblokke umiddelbart efter første injektion, selvom der ikke blev opnået nogen fuldstændig opløsning af smerte., Efter den anden blok havde hun en betydelig (>50%) reduktion i hendes smerte og var i stand til at ambulere.

ultralydstyret nerveblok er blevet undersøgt og anvendt i human anæstesi i løbet af de sidste 15 år., Sammenlignet med andre billeddiagnostiske teknikker, ultralyd holder nogle afgørende fordele, såsom fuldstændig afskaffelse af stråling, direkte visualisering af nerver og tilstødende anatomiske strukturer (blodkar, muskler, knogler og sener), direkte visualisering af spredning af lokalbedøvelse under injektion, med mulighed for at flytte nålen i tilfælde af fordelingsmæssige skævheder, undgåelse af intraneural eller intravaskulær injektioner og reduktion af lokalbedøvelse doser ., Derfor kan nøjagtigt placeret lokalbedøvelse have hurtigere indtræden, mere forudsigelig varighed og generel forbedring af blokkvaliteten. For ilioinguinal og iliohypogastrisk nerveblok placeres patienten i en liggende position, og den forreste overlegne iliac-rygsøjle (ASIS) og inguinal ligament identificeres som overfladens vartegn. En lineær sonde med høj frekvens (6-13 MHz) er orienteret vinkelret på lyskebrok ledbånd og er først placeret, så den laterale aspekt af sonden ligger på toppen af hoftebenskammen, bare posterior at ASIS., Ilioinguinal og iliohypogastriske nerver søges i det fasciale plan mellem den indre skrå og tværgående mavemuskel. Ilioinguinalnerven findes normalt tæt på iliac crest, og den iliohypogastriske nerv ligger medial for den (fig. 1A). Den peritoneal fascia og peritoneal hulrum ligger dybt til den tværgående abdominus muskel, og peristaltiske bevægelser af tarmen kan påvises. Nålen føres videre til det fasciale plan mellem de indre skrå og transversus-mavemuskler og er placeret ved siden af de ilioinguinale og iliohypogastriske nerver., Fem ml lokalbedøvelse med eller uden steroid infiltreres i det splittede fasciale plan. For lateral femoral kutan nerveblok identificeres ASIS via højfrekvent sonde som en hyperechoisk struktur med posterior akustisk skygge. Den laterale ende af den lineære sonde placeres på ASIS, og den mediale ende vinkles lidt i en kaudal retning, så transduceren er parallel med inguinal ligamentet. Transduceren bevæges forsigtigt i en medial-caudal retning, mens operatøren søger efter ekkosignaturen af den laterale femorale kutane nerv (fig. 1B)., Bittesmå genitale grene af den genitofemorale nerve kommer ind i inguinalkanalen ved den dybe inguinalring og løber ved siden af de eksterne spermatiske kar i mandlige eller runde ledbånd hos kvinder. Patienter, der klager over symptomer, der er i overensstemmelse med skade på denne nerve, er meget sjældne . Derfor er infiltration af lokalbedøvelse eller neurectomi af denne nerve ikke anbefalet som en standardprocedure.

I konklusion, ultralydsvejledt blok af grænsen nerver og lateral femoral kutan nerve kan være nyttigt for at bistå med diagnose og behandling af post-hernia smerte. Ultrasonography tilbyder smerte læger en let tilgængelig imaging modalitet til at udføre disse indgreb på en sikker og præcis måde.