nogle aspekter af det amerikanske sundhedsvæsen kan virke enkle nok. Når en patient er syg, går patienten til en udbyder. Udbyderen ordinerer patienten et receptpligtigt lægemiddel, og patienten henter receptet på et apotek. Synes simpelt, ikke?
i morgen kl 1 pm ET: apotek Benefit Managers 101
men der foregår meget mere bag kulisserne mellem lægemiddelproducenter, forsikringsselskaber, apoteker og specifikt apotek benefit managers (PBM ‘ er). Du har sikkert hørt om PBM ‘ er før., PBM ‘er steg fremtrædende, da nationens opmærksomhed vendte sig mod stigende receptpligtig medicinpriser, og skandaler brød ud over omkostningerne ved Mylans EpiPen og Turing Pharmaceuticals’ Daraprim (tænk Martin Shkreli).
midt i kontroversen fremkom PBM ‘ er ofte som “syndebukk” for prisstigninger på receptpligtig medicin. I særdeleshed, ledere af medicinalfirmaer hævdede, at priserne på receptpligtig medicin er steget på grund af en mangelfuld farmaceutisk forsyningskæde, hvilket tilskynder lægemiddelproducenter til at hæve listepriserne på lægemidler for at opveje omkostningerne ved at betale rabatter til PBM ‘ er.,
for At få en bedre forståelse af, hvordan rabatter, der påvirker narkotika priser, House for nylig vedtaget to regninger— Offentliggørelse af Stof Rabatter Act (HR 2115) og Betaling-Kommissionens Data Handle i 2019 (HR 1781)—det ville øge gennemsigtighed omkring rabatter drugmakers tilbyder PBMs.
men der er mere til PBM ‘ er end rabatter. Læs dette indlæg for at få et overblik over den rolle PBM ‘er spiller i den farmaceutiske forsyningskæde, og tilmeld dig derefter en 30-minutters weebkonference for at lære mere meget mere om, hvordan PBM’ er fungerer.,
Tilmeld dig Weebinaret
hvor passer PBM ‘ er i den farmaceutiske forsyningskæde?
PBM ‘er kom ind på markedet i 1960’ erne for at imødekomme behovene på det arbejdsgiverbaserede marked for sundhedsfordele, og i dag fungerer de i centrum af den farmaceutiske forsyningskæde og fungerer som formidlere mellem forsikringsselskaber, lægemiddelproducenter og apoteker.
samlet set har de tre største PBM ‘ er en markedsandel på 76%., De tre øverste PBMs, som markedsandel er:
- CVS Caremark, som dækker 30% af markedet;
- Udtrykke Scripts, som dækker 23% af markedet; og
- Optum Rx*, som dækker 23% af markedet.
(daglig Briefing offentliggøres af Advisory Board, et datterselskab af Optum).
men hvad gør disse PBM ‘ er nøjagtigt? Det enkle svar er meget.PBM ‘ er er ansvarlige for at behandle cirka to tredjedele af de 6 milliarder recepter, der er skrevet af amerikanske udbydere årligt., Det skyldes, at private og offentlige forsikringsselskaber ansætter PBM ‘ er til at håndtere narkotikafordele for deres sundhedsplaner. Som en del af det udvikler PBM ‘ er lister—eller formularies—over de lægemidler, der er dækket af et sundhedsforsikringsselskab, og forhandler rabatter og rabatter for receptpligtig medicin på vegne af dem. Dette betyder, at PBM ‘ er er involveret i at bestemme, hvor meget forsikringsselskaber betaler producenter for et lægemiddel, og hvor meget forbrugere betaler på apotekstælleren.,PBMs ‘ centrale rolle i lægemiddelforsyningskæden gør det også muligt for dem at etablere apoteksnetværk, spille en rolle i forhandlingerne om refusionssatser og implementere programmer til styring af klinisk pleje.
hvordan genererer PBM ‘ er indtægter?
PBM ‘ er plejede stort set at generere indtægter ved at opkræve administrative eller servicegebyrer inden for deres kontrakter med private sundhedsplaner. Men i de senere år har de søgt en række måder at diversificere deres indtægter på.en måde er gennem offentlige kontrakter, specifikt Medicare Part D plan sponsorer og Medicaid managed care programmer., I 2016, PBMs stod for 74% af narkotika fordel management services for Medicare Part D. I 2017, PBMs lykkedes apotek fordele for 38 millioner Medicaid managed care-medlemmer.
en anden indtægtskilde for PBM ‘ er, og en af de mest kontroversielle, er rabatter fra producenter. Producenter giver rabatter for at fremme brugen af deres stoffer, og vil tilbyde dem at opnå “foretrukne” formulary status eller andre fordele fra PBM. Producenter tilbyder typisk højere rabatter for mærkevarer i terapeutiske klasser med konkurrerende produkter, såsom diabetesmedicin.,for eksempel ville en lægemiddelproducent som Eli Lilly tilbyde en pbm 66% rabat på sin kortvirkende insulin Humalog, hvilket bringer listeprisen på Humalog-patronerne ned fra $29.36 til $10.06. Under en traditionel rabatmodel ville Humalog koste $10.06 PBM ‘ er. Hvis pbm videregiver 91% af rabatten, vil sponsorer af sundhedsplanen se 60% af besparelserne på Humalog ‘ s listepris-eller $ 11,80 pr. Og PBM ‘ er ville generere et overskud på $ 1,74 pr.,derfor kan PBM ‘ er ofte forhandle og videregive betydelige besparelser til at planlægge sponsorer. Men hvor meget indtægter PBM ‘ er holder fra disse rabatter er blevet en kilde til debat. Et skøn antyder, at PBM ‘ er videregiver 91% af rabatterne til kommercielle planer (op fra 75% i 2012). Og en nylig rapport fra Government Accountability Office fandt, at PBM ‘ er i 2016 overførte 99.6% af de 18 milliarder dollars i rabatter, der blev forhandlet med narkotikaproducenter for Del D-stoffer til forsikringsselskaber og kun beholdt 0.4%., PBM ‘ er har generelt videregivet flere af deres rabatter til sponsorer i de senere år og bemærker, at deres afhængighed af rabatter som indtægtskilde er faldende. Kritikere hævder imidlertid, at rabatmodellen kan oppustes medikamentpriser, da sundhedsplaner generelt vurderer PBM ‘ er på disse rabatgarantier snarere end netto narkotikabrug. Som et resultat kan PBM ‘ er incitamenteres til at forhandle om højere rabatter i modsætning til lavere omkostninger. Samtidig hævder lægemiddelproducenter, at de voksende rabatter, de betaler PBM ‘ er, tvinger dem til at hæve listepriserne på narkotika.,
Der er også bekymring for, at PBM ‘ er, selv når deres rabatgennemgangsprocenter er steget, har fået gebyrer fra producenter, der ikke strengt kaldes “rabatter”, men som stadig fungerer som de facto rabatter. Disse gebyrer kan tilsløre planen sponsor forståelse af de faktiske rabatter, de får.
derudover vil en PBM i nogle tilfælde opkræve forsikringsselskaberne mere for et lægemiddel, end PBM betaler et apotek for at dispensere det, og PBM vil holde forskellen i stedet for at videregive den fulde betaling til apoteker.,
denne praksis, der kaldes spread pricing, forventes i traditionelle plankontrakter, men omfanget af spredningen er sjældent gennemsigtig og derfor ofte en kilde til kontrovers. CMS har for nylig udgivet lovgivningsmæssige retningslinjer for at slå ned på praksis. For at forstå spredt prissætning, lad os se på et eksempel. En PBM kunne fakturere et sundhedssystem $26.87 for en enkelt fem-dages generisk antibiotikumrecept og kun betale et internt detailapotek $5.19, hvilket betyder, at PBM genererede en spredning på $21.68 fra en medarbejders recept., PBM ‘ er tager for det meste spredte priser på generiske lægemidler. PBM ‘er genererer også indtægter fra de direkte og indirekte vederlagsgebyrer (DIR), som apoteker betaler, hvilket inkluderer gebyrer, som apoteker betaler for at deltage i en pbm’ s foretrukne netværk.
Der er også flere nye indtægtsstrømme, der opstår for PBM ‘ er. For eksempel ejer flere PBM ‘ er specialapoteker, der kan dispensere specialmedicin, som ofte er mere rentable., PBM ‘ er begrænser ofte, hvor medlemmer af sundhedsplanen kan udfylde deres specialpræparater ved at kræve, at de udfylder deres recept på pbm-ejede specialapoteker. I de seneste år har specialapoteker repræsenteret en større andel af omsætningen fra PBM ‘ er, en tendens, der forventes at vokse.derudover giver vertikal integration inden for markedet, ligesom sundhedsforsikringsselskabet Cignas erhvervelse af PBM e .press-Scripts eller CVS Health ‘ s erhvervelse af Aetna, flere muligheder for at generere indtægter.
hvordan interagerer PBM ‘ er med sundhedssystemer?,
sundhedssystemer har ofte en unik mulighed som både sundhedsplan sponsorer og udbydere til at arbejde med PBM ‘ er, og kan ofte anvende deres ekspertise og ressourcer på gavnlige måder. for eksempel kan apoteksledere samarbejde med benefits-teamet under forhandlinger med PBM ‘ er og spille en afgørende rolle. På en stor AMC i syd har apoteksledere deltaget i næsten alle organisationens møder med sundhedssystemets PBM., Under et nyligt møde forklarede apotekets ledere, hvorfor PBMs copay-akkumulatorprogram, der sigter mod at styre brugen ved at udelukke copay-assistance fra en patients fradragsberettigede og out-of-pocket-maksimum, ikke ville gavne sundhedssystemet, da det kan påvirke patientens overholdelse.
de kan også forbedre formularværdien ved at fjerne lægemidler med høj pris og justere formularerne på tværs af indstillinger. På et stort nonprofit-system i syd var apoteksteamet i stand til at gennemgå PBMs’ krav for at identificere mulige muligheder for omkostningsbesparelser., VP for apotek fundet udbydere havde skrevet et stort antal recepter for en brand-name salve. Da hun fortalte udbydere om den generiske version af behandlingen, De systemet oplevede et fald i antallet af mærkenavn recepter skrevet og gemt hundredvis af dollars pr recept.
men det er blot nogle af de måder, hvorpå sundhedssystemer kan interagere med PBM ‘ er. Vil du lære mere om, hvordan dit system kan udnytte deres ekspertise til at hjælpe med at sænke fordelomkostningerne? Tilmeld dig nu for en 30-minutters weebinar i morgen på 1 pm ET at lære meget mere.
Tilmeld dig Weebinaret