Nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) er den hyppigst forekommende arytmi i Spanien. Incidensen er tæt relateret til alder, med prævalens tæt på 25% hos patienter over 80 år.1 blandt de mange processer, der er forbundet med NVAF, er cerebrovaskulær ulykke med cardioembolisk oprindelse sandsynligvis den mest alvorlige komplikation, da det fører til høje handicap og dødelighed.,2 et andet problem forbundet med atrieflimmer er behovet for oral antikoagulation (OAC) terapi for at forhindre cardioembolic hændelser. Dette behov vokser med fremskreden alder, da risikoen for en begivenhed er endnu større.1 desuden øges risikoen for komplikationer forbundet med antikoagulationsbehandling, især for blødning, også hos disse patienter.3 i øjeblikket er perkutan venstre atrial appendage (LAA) okklusion et alternativ til patienter med NVAF og kontraindikationer til OAC-behandling.,4,5
ORAL antikoagulationsbehandling: EFFEKTIVITET OG BEGRÆNSNINGER
antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister betragtes som den standard behandling for NVAF. De vigtigste problemer med disse lægemidler er den øgede blødningsrisiko, behov for regelmæssig kontrol, interaktion med mad eller andre lægemidler og ustabilitet i lægemiddelvirkning i nogle tilfælde. Det anslås, at mellem 30% og 50% af de patienter, der er indikeret for OAC, ikke modtager dem.6 med introduktionen af nye antikoagulantia, såsom dabigatran, 7 API .aban,8 og rivaro .aban, kunne 9-behandling af disse patienter ændre sig., Uanset hvad sagen kan være, og på trods af deres mere stabil og mere sikker handling profil, blødningsrisiko, med en årlig vækst på mellem 2,1% og 3,6%, fortsætter med at være den væsentligste akilleshæl af disse nye stoffer (Tabel). Faktisk indikerer nyere registre, at forekomsten af kardioemboliske hændelser og blødning sekundært med dabigatran kan svare til incidencearfarin.10 på trods af introduktionen af nye antikoagulerende midler forbliver procentdelen af patienter, der er indikeret til OAC, men som ikke modtager behandling, omkring 40%.,11 overfor dårlig overholdelse af terapi og den vedvarende risiko for blødning er behovet for alternativer til antikoagulationsterapi blevet en prioritet for disse patienter.
vedhæng til venstre atrium: funktion, anatomi og indikationer for okklusion
LAA er en embryologisk rest, og dens vigtigste funktion er at kontrollere blodvolumen. Det er placeret meget nær den venstre circumfle .arterie, der grænser op til det øverste niveau med den øvre venstre lungevene og på det nedre niveau med mitralventilen., LAA-morfologi er ekstraordinært heterogen fra en patient til en anden, og der er ofte mere end en lobe. I sinusrytme er LAA en kontraktil struktur, der tømmer indholdet ved hvert hjerteslag. Ved atrieflimmer mister LAA sin kontraktile kapacitet og udvides, hvilket fører til en langsommere blodgennemstrømning med den deraf følgende øgede risiko for trombose. I patologiundersøgelser af patienter med NVAF findes 91% af trombier placeret i venstre atrium i LAA., Dette har ført til troen på, at perkutan LAA-okklusion kan være en effektiv strategi for at forhindre cardioembolisk risiko hos patienter med NVAF.
perkutan laa-okklusion er stadig i sin indledende fase, og nogle år skal stadig gå, før vi kan få et mere pålideligt syn på dens rolle hos patienter med NVAF. Selv hvis det i fremtiden kan udgøre et reelt alternativ for patienter uden kontraindikationer for OAC, bør dets anvendelse i øjeblikket forbeholdes de patienter med kontraindikationer til antikoagulationsbehandling, som anbefalet i europæiske retningslinjer (IIb indikation).,5 I virkeligheden, de fleste procedurer i patienter, der modtager antikoagulationsbehandling er nævnt enten ved neurologisk service efter en episode af intrakraniel blødning, eller ved at gastroenterologisk følgende observation af tilbagevendende fordøjelsesproblemer blødning med ikke at behandle årsagen. Manglen på gyldige alternativer til OAC for at forhindre cardioembolisk risiko, som generelt er høj, da disse typisk er ældre patienter med flere patologier, gør LAA-okklusion til en meget attraktiv mulighed for disse patienter., Labil international normaliseret ratio eller udseendet af en cardioembolic begivenhed på trods af OAC behandling og passende international normaliseret ratio er andre sammenhænge, hvor perkutan LAA okklusion kan være berettiget. Under alle omstændigheder er tværfaglige, individualiserede beslutninger nødvendige for at vurdere både kardioembolisk og blødningsrisiko og andre væsentlige faktorer som effektiviteten af behandlingen, patientens skrøbelighed eller overholdelse af behandlingen, især med OAC.
perkutane OKKLUSIONSENHEDER til venstre ATRIAL vedhæng
PLAATO device-enheden var den første perkutane LAA-okkluder (fig. 1)., På trods af gode foreløbige resultater med hensyn til effektivitet og sikkerhed blev udviklingsprogrammet suspenderet, og enheden forsvandt fra markedet.
i Øjeblikket, de to enheder, der hyppigst anvendes i hele verden er Vægteren™ – systemet (Boston Scientific; Boston, Massachusetts, Usa) og Amplatzer™ Hjerte-Stik (AVS), (St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesota, Usa) (Fig. 1). Ligesom PLAATO system-systemet implanteres begge via transseptal vej ved hjælp af femoral vene adgang., Begge proteser er meget fleksible og har et system med stabiliserende guideiresires, der forankres til LAA-væggen og dermed undgår embolisering. Hovedforskellen mellem de to enheder er imidlertid i deres form. Watchatchman system-systemet implanteres 10 mm fra LAA ostium og dækker det derfor ikke; ACP indeholder en lap, der implanteres 10-15 mm fra ostium og en skive, der fuldstændigt dækker LAA ostium(Fig . 2). En anden generation AVS kaldet Amplat .er am Amulet has har for nylig dukket op på markedet. Amulet device enheden (Fig., 1) er også lobeformet og har en disk som AVS, men har ændringer, der letter forberedelse og implantation af enheden og samtidig minimerer risikoen for embolisering og trombose.
placering af Cardiacatchman and og Amplat .er Cardiac Cardiac Plug enheder efter implantation i venstre atrial appendage., Vægteren™ – enhed og en implanteret på 10 mm fra ostium af venstre atrial vedhæng (til venstre) og Amplatzer™ Hjerte-Stik enhed med lap implanteret på 10 mm fra ostium og den disc, der dækker indgangen til venstre atrial vedhæng (til højre).
Talrige registre viser, at effekten og sikkerheden af Vægteren™ – systemet og AVS-landene, men begge kræver en ikke-ubetydelig implantation indlæringskurve., Den BESKYTTER AF undersøgelse,12 den eneste randomiserede undersøgelse, der sammenligner warfarin med LAA okklusion (Vægter™) i patienter med NVAF, viste, at der LAA okklusion er ikke mindre succes end warfarin om det primære mål (kombineret cerebrovaskulær ulykke, systemisk emboli, og hjerte-kar-eller uforklarlig død), men viste en foruroligende sats af periprocedural begivenheder, med 4,4% forekomst af alvorlige perikardieeffusion., Dette indledende problem blev tilskrevet operatørens indlæringskurve: med operatørens erfaring faldt komplikationsraten, og procentdelen af vellykkede implantationer forbedrede sig markant. I øjeblikket (for begge enheder) mere end 95% af implantationer er generelt en succes og den alvorlige perikardieeffusion sats er
TEKNISKE OVERVEJELSER
perkutan LAA okklusion teknik kræver et team med erfaring i medfødte/strukturelle sygdom., Selvom nogle grupper kun bruger intrakardial ekkokardiografi eller endda angiografisk kontrol til at guide proceduren og undgå patientintubation, bruger de fleste centre transesophageal ekkokardiografi (TEE) under generel anæstesi. Strukturelt har LAA meget fine vægge og en heterogen morfologi, der kan skjule mikrothromboser fra TEE. Operatørerfaring er vigtig for at minimere manipulation inden for LAA og således reducere risikoen for perforering og periprocedural emboli., To af de vigtigste faktorer for at minimere manipulation i den LAA, er følgende: a) en lav posterior transseptal punktering, der fremmer en frontal tilgang til de LAA, og b) en detaljeret undersøgelse af de LAA, hvis det er muligt med TEE og angiografi med henblik på at etablere den LAA morfologi og få præcise foranstaltninger for at lette valget af occluder størrelse. Det anbefales, at der foretages målinger ved normalt blodvolumen, fordi LAA-størrelse kan variere markant som en funktion af patientens hydratiseringsniveau., Under proceduren, patienter har tendens til at blive dehydreret, og derfor anbefales det, at venstre atrium pres bestemmes og væske administreres for at opretholde >10 mmHg tryk, før du tager målingerne.
Dette er en relativt ny procedure, og selvom TEE er billedstandarden, forbliver den ideelle billeddannelsestilstand ukendt. LAA-morfologien er oval hos 80% af patienterne, så diametre varierer normalt på grund af de korte og lange akser. Denne forskel kan gå upåagtet hen med 2-dimensionelle billeddannelsesteknikker., Som i procedurer som perkutan aortaklappen udskiftning, 3-dimensionel TEE eller hjerte-tomografi kan give rumlige oplysninger, der kan hjælpe med at optimere implantation strategi og enhed størrelse udvælgelse.
betydningen af periprostetiske lækager under opfølgningen forbliver usikker. En PROTECT af-undersøgelsesunderanalyse fandt ingen sammenhæng mellem lækager og udseendet af kliniske hændelser., I modsætning hertil er ufuldstændig laa-e .cision hos patienter, der havde kirurgisk profylaktisk laa-okklusion, i studier af resultater af koronar hjertekirurgi, forbundet med en højere frekvens af cardioemboliske begivenheder. Når vi venter på, at nye undersøgelser bliver tilgængelige, som måske eller måske ikke bekræfter dette forhold, bør vi forsøge at forhindre periprostetiske lækager. Derfor, det anbefales, at enheden skal være noget større end TEE og angiografiske foranstaltninger, der tyder på, da dette gør det muligt at reducere antallet af resterende lækager uden at øge risikoen for LAA væggen brud.,13
Postprocedural antitrombotiske anbefalinger er et andet kontroversielt problem. I PROTECT AF-undersøgelsen blev OAC administreret i 45 dage postimplantation og suspenderet, hvis TEE viste tilstrækkelig LAA-okklusion.12 for nylig viste ASAP-undersøgelsen, at 45 dages OAC-behandling kan erstatte dobbelt antiplatelet-terapi (100 mg/dag acetylsalicylsyre og 75 mg/dag clopidogrel).14 i øjeblikket anbefaler de fleste centre dobbelt antiplatelets i 1 til 3 måneder og ubestemt antiplatelet monoterapi., Enhedstrombose er en sjælden komplikation, men er blevet beskrevet i både Watchatchman and og ACP-enheder. Selvom denne komplikation løses ved 2 ugers antikoagulationsbehandling hos de fleste patienter, gør den potentielle risiko for emboli på grund af trombemigration det til en af de mest frygtede komplikationer., I den eneste spanske serier, der indberettes, en alarmerende enhed for trombose blev observeret i 14% af patienterne, i kontrast med den 15 Denne forskel i andelen af trombose kan være på grund af en forskel i følsomhed til påvisning: i den spanske registreringsdatabasen, TEE opfølgning protokollen var meget længere (24 timer og 1, 3, 6 og 12 måneder) end i de fleste af centrene undersøgt, hvor-t-stykkerne blev brugt for 3 til 6 måneder.,15 i Betragtning af, at de fleste tilfælde af blodpropper, der opstod på =3 måneder, og alle blev løst ved administration af natrium-heparin eller enoxaparin til 2 uger, der bestemmer muligheden for 3 måneder af antikoagulationsbehandling eller mere omfattende opfølgning kunne være en fremtidig mulighed, når den sande forekomst af enheden for trombose er blevet afklaret. Under alle omstændigheder er tværfaglig, individualiseret vurdering nødvendig hos patienter af denne type, som undertiden udgør en så høj blødningsrisiko, at selv korte perioder med antikoagulationsterapi kan være kontraindiceret.,
konklusioner og udsigter for fremtiden
selvom NVAF allerede er en af de hyppigste sygdomme i vores samfund, vil dens udbredelse stige i de kommende år på grund af befolkningens progressive aldring. Af forskellige årsager tager mellem 30% og 50% af patienterne, der er indikeret for OAC, ikke dem. I dag udgør LAA-okklusion et alternativ for patienter med NVAF og kontraindikationer til antikoagulationsbehandling., LAA okklusion er en effektiv og sikker procedure, men det kræver et team med erfaring i strukturelle interventionel kardiologi og er forbundet med en betydelig indlæringskurve for operatøren.
i fremtiden kan LAA-okklusion være et alternativ til OAC-behandling for alle patienter med NVAF. Selvom PROTECT AF-undersøgelsen allerede har bevist, at effekten af LAA-okklusion ikke er mindre end for antikoagulationsterapi, konditionerede den indledende indlæringskurve en høj periprocedural komplikationshastighed., To nye randomiserede undersøgelser-PREVAIL og ACP-vil specifikt sammenligne LAA-okklusion med OAC-behandling hos patienter med NVAF, når den indledende procedureindlæringskurve er overvundet. PREVAIL-undersøgelsen sammenligner Watchatchman device-enheden med .arfarin, og ACP sammenligner ACP-enheden med .arfarin og dabigatran. Hvis resultaterne af begge undersøgelser viser, at laa-okklusion ikke er mindre vellykket end antikoagulationsbehandling hos patienter med NVAF, kan brugen af proceduren udvides, og det kan blive et alternativ til antikoagulationsbehandling for patienter med en lavere risikoprofil.,
interessekonflikter
Xavier Frei .a er proctor for St. Jude Medical.