Otte-ball hyphema efter laser iridotomy i en patient med udiagnosticeret hypocellular myelodysplastisk syndrom

Indledning

Hyphema efter laser iridotomy forekommer hos op til 40% af patienter, men brutto hyphema er meget sjældne,1-6, uanset antitrombotiske eller antikoagulerende brug.7 så vidt vi ved, er dette den første rapport om et otte-ball hyphema som følge af en laseriridotomi hos en akut primær vinkellukningspatient med udiagnostiseret hypocellulært myelodysplastisk syndrom (MDS).,

Der er forskellige kirurgiske metoder til hyphema forvaltning som limbal paracentese nål dræning, forreste kammer udvaskning ved hjælp af en vanding af Simcoe kanyle, forreste kammer udvaskning ved hjælp af en automatiseret anterior vitrectomy, konventionelle limbal blodprop levering metode og trabeculectomy med forreste kammer udvaskning og perifere iridectomy.,8 For en otte-ball hyphema, hvor kirurgisk behandling er indiceret, procedurer, andre end dem, der er beskrevet ovenfor, omfatter injektion af urokinase, injektion af natriumhyaluronat, cryoextraction, iridectomy og evakuering af vitrectomy instrumentering.9-13 kirurgisk styring af et otte-ball hyphema er imidlertid mere udfordrende end et ikke-otte-ball hyphema, da det forreste segment er fuldstændigt skjult. Iatrogen traume til linsen, iris eller hornhindeendotelet kan let forekomme med ab interno-tilgangen., For at undgå disse komplikationer og effektivt at dræne en otte-ball hyphema, viste vi en alternativ ab internt og eksternt kirurgisk behandling ved hjælp af en limbal-baseret, ringere fuld tykkelse trabeculectomy med daglige intracameral air injection.

Sag

En 81-årig Thailandsk kvinde blev henvist til vores hospital på grund af grov hyphema klasse II, og i det højre øje (OD) og otte-ball hyphema med blod-farves hornhinden i det venstre øje (OS) (Figur 1A–C)., Hun gennemgik laser iridotomi i begge øjne (OU) 7 dage før til profylakse og behandling af henholdsvis akut primær vinkellukning OD og OS. Hyphemet forekom umiddelbart efter laseriridotomien, og patienten blev behandlet konservativt. På vores hospital var bedst korrigeret synsskarphed (BCVA) håndbevægelse OU og intraokulært tryk (IOP) var 52 mmHg ou. Følgelig blev kirurgisk indgreb for hyphema OU indikeret. Den præoperative blodprøve viste bicytopeni (hæmatokrit 22% og blodplade 15.000/mm3)., En hæmatolog blev konsulteret for at arbejde op årsager og præoperativ evaluering. Patienten fik leukocyt-udtømt blodpladekoncentrat, hvilket hævede blodpladetallet til 140.000/mm3 før operationen.

Figur 1 Spalte-lampe billeder af det forreste segment OU før og efter operationen. noter: Foroperation: (a) grov hyphema grad II OD; (B, C) otte-ball hyphema med blodfarvet hornhinde OS., Tre-dages postoperation: (D–f) fuldstændigt løst hyphema OU; (E, F) den underordnede blodholdige bleb med luftfyldt forreste kammer OS. To-måneders postoperation: (g) klart forkammer med patent iridotomi OD; (h, I) uddybet forkammer med løst blodfarvet hornhinde OS. Seks-måneders postoperation: (J) forreste segment OD efter kombineret phacoemulsification og 180-graders goniosynechialysis (GSL); (K), nuklear sklerose grad 3 og inflammatoriske membran, der skjuler pupillary akse; (L) nonfunctioning ringere bleb., Der blev ikke fundet tilbagevendende hyphema i løbet af de 6 måneder af opfølgningen.

Vi har udført forreste kammer udvaskning ved hjælp af en vanding af Simcoe kanyle OD. Blodproppen blev efterladt uforstyrret på iridotomistedet for at forhindre iatrogen skade på irisens bageste struktur. Hyphemet blev fuldstændigt løst den følgende dag (figur 1D)., Ved 2-måneders follow-up (Figur 1A), BCVA var 20/100 OD med nukleare sklerose klasse 2, IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom medicin og gonioscopy viste 180° perifere anterior synechiae (PAS) på næse og overlegen vinkler. Derfor var phacoemulsificering med en 180.goniosynechialyse (GSL) planlagt.

Vi udførte en limbal-baseret, ringere trabeculektomi i fuld tykkelse med intracameral luftinjektion OS som en alternativ kirurgisk procedure., Postoperativt, patienten blev anbragt i en oprejst position og får en daglig intracameral air injection, indtil luften er besat 60-80% af det forreste kammer plads til at forhindre shallowing af det forreste kammer, og for at fremskynde blod dræning inferiorly i bleb. Hyphema fuldstændigt løst inden for 3 dage (figur 1E–f). Den underordnede bleb hævede sig ikke med digitalt tryk og blev til sidst ikke-funktionel på 7 dage, og IOP var 10 mmHg OS uden anti-glaukom medicin., To måneder senere viste spaltelampebiomikroskopi et dybt forkammer og løst hornhindeblodfarvning (figur 1H–i). IOP var 16 mmHg OS uden anti-glaukom medicin, BCVA var 10/400 OS på grund af nukleare sklerose grad 3 og inflammatoriske membran, der skjuler pupillary akse. Gonioskopi viste et 90 PAS PAS OS. Derfor var phacoemulsificering med intraoperativ direkte gonioskopi planlagt.

efter knoglemarvsaspiration og biopsi blev patienten i sidste ende diagnosticeret med hypocellulær MDS., Ved den 4-måneders opfølgning blev den kombinerede phacoemulsificering med 180 g GSL udført OD. Ved 6 måneders opfølgning (figur 1J–L) var BCVA 20/50 OD og 10/400 OS. IOP var 13 mmHg OD og 15 mmHg OS uden anti-glaukom medicin OU. Gonioscopy viste en 360° åbne forreste kammer vinkel efter GSL-OD (som vist i Figur 2) og en 270° åbne forreste kammer vinkel OS. Imidlertid forårsagede patientens ustabile medicinske tilstand, at phacoemulsification OS blev udskudt.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 Til de bedste af vores viden, vi rapportere det første tilfælde af en otte-ball hyphema som følge af en laser iridotomy i en akut primære vinkel-lukning patient med udiagnosticeret hypocellular MDS. Blødning i MDS er ofte relateret til trombocytopeni. Men platelet dysfunktion kan også spille en rolle, på trods af et blodpladetal større end 80.000/mm3.14-16 Fra vores perspektiv, kirurger bør være forsigtig, før du udfører en laser iridotomy i patienter med en kendt hematological lidelse og præoperativ hematological vurdering er berettiget til at mindske risikoen for hyphema.,

målet med hyphemahåndtering er at fremskynde absorptionen af blodet og for at forhindre komplikationer. De fleste tilfælde kan behandles konservativt af medicinsk ledelse. 5-7, 2% af alle patienter med hyphema kræver kirurgisk behandling.8 kirurgisk behandling er kun nødvendig, hvis medicinsk behandling mislykkes eller som regel, når ægte otte-ball hyphema forekommer.8 ved præsentationen blev vores patient indikeret til kirurgisk indgreb OU baseret på empiriske kriterier foreslået af Read og Goldberg.,8,17

Vi besluttede at udføre det forreste kammer udvaskning ved hjælp af en irrigerende Simcoe kanyle OD, fordi blodproppen allerede havde lyseret. Hyphemet blev fuldstændigt løst den følgende dag efter operationen. BCVA var 20/100 OD med nukleare sklerose klasse 2, IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom medicin og gonioscopy viste 180° PAS på næsen og overlegen vinkler. IOP er normalt forhøjet, når >180.af vinklen lukkes af en PAS.,18 progressiv irreversibel Schlemms kanalendotelskade og efterfølgende okklusion af Schlemms kanal og trabekulære meshworkork vil til sidst forekomme, hvis PAS forbliver ubehandlet.19 Endvidere, kombineret phacoemulsification og GSL har vist sig at være sikker og yderst effektiv i at kontrollere IOP (<21 mmHg) og faldende PAS i øjnene, at der er udviklet akut primære vinkel-lukning og havde vedvarende IOP højde efter laser behandling.20 som sådan udførte vi kombineret phacoemulsification og 180 g GSL OD i den 4. måned efter præsentationen., Ved 6-måneders opfølgning, BCVA var 20/50 OD, IOP var 13 mmHg OD uden anti-glaukom medicin og gonioscopy viste en 360° åbne forreste kammer vinkel efter GSL OD.

for det venstre øje udførte vi det limbalbaserede, underordnede trabeculectomy OS i fuld tykkelse som en alternativ behandling af et otte-ball hyphema. Da ab interno kirurgisk tilgang kan sætte underliggende anterior segment strukturer i fare for genblødning og iatrogen skade, vi fortsatte med ab e .terno tilgang., For effektivt at dræne hyphemet kræves sklerotomi i fuld tykkelse i den underordnede kvadrant, da tyngdekraften vil lette dræningsprocessen. Vi foretrak en limbalbaseret konjunktivalflap for at forhindre sårlækage. Efter at hyphemet er drænet ind i den underordnede bleb, vil blodet til sidst koagulere og hindre sclerotomistedet. Så den underordnede bleb vil være flad og blev nonfunctioning fordi filtrering bleb blev designet til i sidste ende at blive nonfunctional som følge af blodpropper og helingsprocessen efter opløsning af hyphema., Derfor blev antifibrotiske midler ikke administreret under proceduren, og ingen langvarige bleb-relaterede komplikationer var en bekymring. Med hensyn til endophthalmitis har en undersøgelse vist, at procedurerne i fuld tykkelse har en øget risiko for sen infektion.21 Men en større retrospektiv kohorte undersøgelse fra 27,886 tilfælde af delvis og fuld tykkelse filtrering operationer viste, at endophthalmitis sats fra den fulde tykkelse procedure er lidt mere end delvis tykkelse procedure (1% vs 0.63%), men denne forskel var ikke signifikant.,22 med opmærksomhed på denne komplikation blev risikoen for endophthalmitis reduceret ved forebyggelse af sårlækage, ingen indgivelse af antifibrotiske midler og ingen langvarig fungerende bleb. Postoperativt blev patienten anbragt i opretstående stilling og givet en daglig intracameral luftinjektion for at forhindre skråning af det forreste kammer og for at fremskynde bloddræning inferiorly ind i bleb. Hyphema fuldstændigt løst inden for 3 dage. Den underordnede bleb blev ikke-funktionel inden for 7 dage som et resultat af en blodpropp i det underordnede bleb og stomisted., Ved den 2-måneders opfølgning var det forreste kammer dybt, og hornhindeblodfarvning blev løst. Patientens IOP var 16 mmHg uden anti-glaukom medicin. Der blev ikke fundet tilbagevendende hyphema i løbet af de 6 måneder af opfølgningen.

den visuelle prognose fra et hyphema med otte kugler forbliver dårlig, men dette afhænger af dens årsag og komorbiditeter.8,12 Omkring 50% af otte-ball hyphema patienter har en BCVA af mindre end 20/40.23 Som et resultat af en klasse III senil katarakt og inflammatoriske membran, der skjuler pupillary-akse, og den sidste opfølgning BCVA OS var 10/400., Vi planlagde at udføre phacoemulsification med intraoperativ direkte gonioskopi OS, når patientens medicinske tilstand var stabil nok til at fortsætte med operationen.

Sears rapporterede om en case-serie på 16 patienter, hvor ab e .terno-tilgangsproceduren blev udført ved koagulation fra manuel ekspression ved limbus uden instrumentering i det forreste kammer. Dette blev udført 4 dage efter forekomsten af en otte-ball hyphema.23 Den samlede endelige BCVA fra denne serie var bedre end vores sag, men der er flere mulige forklaringer på denne uoverensstemmelse., For det første var vores patient ældre end dem fra Sears-undersøgelsen, hvilket kan tegne sig for forskelle i okulære komorbiditeter. For det andet havde vores patient medieopaciteter beskrevet ovenfor. Endelig er tidsintervallet før operationen i vores tilfælde længere end i Sears-undersøgelsen, så graden af hyphema komplikationer er forskellige.

konklusion

Vi har observeret grov hyphema efter laseriridotomi hos en patient med hypocellulær MDS. Den underordnede trabeculectomy i fuld tykkelse kan betragtes som en alternativ kirurgisk procedure til behandling af et otte-ball hyphema., Denne procedure giver hurtig hyphemaopløsning og minimerer risikoen for skade på de intraokulære strukturer ved en ab e .terno-tilgang.

etisk godkendelse og informeret samtykke

undersøgelsen blev godkendt af etikudvalget ved Mahidol University, School of Medicine og overholdt principperne i Helsinki-erklæringen (EC_590059). Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten til offentliggørelse af denne sagsrapport og eventuelle ledsagende billeder.

anerkendelser

Vi takker David Dimasi, ph.d., fra Edan. Group (w…edanedediting.,com / ac) til redigering af et udkast til dette manuskript. Forfatterne erklærer, at der ikke blev opnået nogen finansiering til denne undersøgelse.

offentliggørelse

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.