Notalgia Paresthetica: en Gåtefuld tilstand

et tilfælde af en kvinde med svær kløe (kløe) og sporadisk smerte placeret på ryggen mellem skulderbladene.

historie

en 55-årig kvinde præsenteret med en historie med kløe og sporadisk smerte mellem hendes skulderblade. Hendes mand bemærkede en let misfarvning omkring smerteområdet. Patientens medicinske historie var negativ for eventuelle systemiske sygdomme. Hun tog ikke medicin og nægtede at have allergier., Hun forsøgte over-the-counter fugtighedscreme, som ikke hjalp med at mindske hendes kløe eller smerte. Fysisk undersøgelse afslørede en hyperpigmenteret plaster mellem hendes hovedbund. En biopsi demonstrerede kun postinflammatorisk hyperpigmentering.

Hvad er din diagnose?

Notalgia paresthetica

Notalgia paresthetica er en forholdsvis almindelig, men under-rapporterede, tilstand inden for det spektrum af kutan dysesthesias (abnormiteter af kutan sensation). Selvom tilstanden sandsynligvis blev nævnt tidligere under forskellige navne, det var en neurolog fra St .. , Petersborg, Rusland, der i 1934 grundigt beskrev og introducerede udtrykket notalgi (“notos” – tilbage,” algia ” – smerte; fra græsk).1

tilstanden er kendetegnet ved neuropatisk kløe og episodisk smerte, der forekommer på enten venstre eller højre side af midten til øvre ryg. Notalgia paresthetica er 2 til 3 gange mere udbredt hos kvinder end mænd, og forekommer normalt efter 50 år. Selvom det ikke er livstruende, kan notalgia paresthetica forårsage ubehag (på grund af kløe) og smerter samt nedsat livskvalitet.,

klinisk præsentation

Notalgia paresthetica er normalt placeret i scapularområdet (T2-T6 dermatomer) og er kendetegnet ved kløe og lejlighedsvis smertefulde fornemmelser. På trods af navnet er kløe mere almindeligt end smerte, hvilket observeres hos 30 30% af patienterne.2 op til 10% af sagerne er bilaterale.2 Hyperpigmentering og sekundære ændringer som følge af kløe (excoriations, lichenification) ses almindeligt, og lav amyloidose mest sandsynligt repræsenterer sekundære amyloid aflejring i fastsættelsen af notalgia paresthetica (Figur 1).,

Ætiologi og Patogenese

Nerve entrapment er det mest sandsynligt, forårsagende mekanisme, og beviser, at notalgia paresthetica kan være forbundet med livmoderhalskræft og thorax spinal patologi.2,3 Savk et al bemærkes, at 61% af patienterne med notalgia paresthetica har rygmarven patologi (primært diskusprolaps nucleus pulposus, og degenerative forandringer) i en fordeling, der svarer til hud læsioner.2 flere tilfælde af en sammenslutning af notalgia paresthetica med Sipples syndrom (multiple endokrine neoplasi type 2a) er kendt.,4

histopatologi af notalgia paresthetica viser sekundære ændringer som følge af ridser, herunder post-inflammatorisk hyperpigmentering med diffuse melanophages i papillær dermis (Figur 2).5 Mild hyperkeratose kan ses.et øget antal nerveender fundet i læsions-og perilesional hud hos patienter med notalgia paresthetica, som også kan repræsentere et reaktivt fænomen som reaktion på den tilhørende kløe.6 neurale proliferation var positiv for S-100-farvning i dermis., Nogle forfattere har rapporteret aflejring af amyloid i patienter med notalgia paresthetica og foreslog, at kutan amyloidose (lichen amyloidose) og notalgia paresthetica repræsenterer to ender af den samme spektrum. Ikke alle forfattere har accepteret denne hypotese.5,7 Savk et al rapporterede et fravær af amyloid, selv hos nogle patienter, der lider af notalgia paresthetica i årtier.5 Ingen immunhistokemiske fund blev rapporteret at være nyttige ved diagnosticering af notalgia paresthetica.,5

diagnose og behandling

en biopsi er nyttig til at udelukke andre mulige tilstande (tidlige mycosis fungoides, morfea, svampeinfektion, lav sclerosus osv.). To gange daglig anvendelse af over-the-counter capsaicin topisk terapi i forbindelse med hver anden uge osteopatisk manipulerende behandlinger bestående af blødt væv og myofascial teknik kan resultere i forbedring inden for 2 uger.

behandlingsmuligheder

Notaliga paresthetica er en kronisk tilstand, der kan vare i årtier, hvilket forårsager betydeligt ubehag for patienterne., Flere behandlingsmuligheder, herunder topiske og systemiske behandlinger, samt ikke-medicinske modaliteter anvendes med variable resultater. Der er ingen FDA-godkendt behandling for notalgia paresthetica. Effekten af tilgængelige farmakologiske behandlinger for denne sygdom er kun blevet vurderet i små undersøgelser og caserapporter, og langtidsvirkninger er ukendte. Behandlingsplanen skal være baseret på sværhedsgraden af kløe/smerte og patientpræferencer. Normalt giver topisk terapi og fysioterapi en vis fordel. En gennemgang af de nuværende behandlingsmetoder præsenteres nedenfor.,

topiske midler

Capsaicin var blandt de første topiske behandlinger for notalgia paresthetica.8 tidlig forskning fandt, at brug af capsaicin (0,025%) (a .sain, Capsagel, andre) i 4 måneder førte til 90% lindring af symptomer i omkring 70% af tilfældene.9 i det væsentlige er capsaicin et naturligt afledt molekyle, der fungerer som en forbigående receptorpotentiale vanilloidreceptoragonist., Det binder sig til denne varmeaktiverede kanalreceptor på membranerne i kutane nerver og forårsager aktivering ved temperaturer under det normale område, hvor kanalen fungerer, hvilket frembringer en følelse af varme, hvilket forårsager lettelse for det påførte område.10 ud over capsaicin kan topiske kortikosteroider føre til midlertidig lindring af notalgia paresthetica. Lokale anæstetika, såsom lidokain, kan også anvendes.,

Mundtlige Agenter

Antiseizure medicin, som oxcarbazepin (Trileptal, andre) og gabapentin (Gralise, Neurontin, Horizont, og andre), er blevet undersøgt som en behandling for notalgia paresthetica. De virker på den neurale vej og har vist fordel under andre neuropatiske tilstande. Oxcarbazepin hæmmer natrium kanaler på smerte-producerende neuroner og har vist sig at lindre kløe og smerte hos patienter med notalgia paresthetica.11 Gabapentin binder på den anden side til receptorer for at forhindre frigivelse af neurotransmittere involveret i at producere symptomer.,12 det tricykliske antidepressiva amitriptylin er også blevet brugt til behandling af kløe og smerter hos patienter med notalgia paresthetica med variable resultater.13

fysiske terapier

da patofysiologien af denne tilstand ligger i nerveindfangning, har øvelser, der øger patientens bevægelsesområde, vist sig at være gavnlige. Fleischer et al har fundet, at motion forårsagede afslapning og bøjelighed af omgivende muskulatur, hvilket igen reducerer kompressionskræfterne placeret på nerverne.,14 på lignende måde er osteopatisk manipulerende behandling også blevet brugt til behandling af notalgi paresthetica.15 Visse passiv indirekte teknikker, såsom counter-stamme eller articulatory teknikker af rygsøjlen ud over rib hæve, kan tilbyde dual terapi, til ikke kun at lindre muskel stammer, men også for at mindske sympatisk tone, hvilket resulterer i en nedsat neurale output til de involverede dermatomes.,

Mindre Invasive Teknikker

Elektrisk muskelstimulation og radiofrekvens puls har også vist effekt i styre symptomer af notalgia paresthetica, primært ved at styrke musklerne i det involverede område og opretholde et niveau af neuronal aktivitet.16,17 I en undersøgelse af Wang et al, 4 tilfælde af notalgia paresthetica med kendt skade på lang bryst-nerve, der blev behandlet med transkutan elektrisk muskel stimulation. Behandling involverede serratus anterior muskel (vinger) og resulterede i betydelig smertelindring., Dette førte til, at efterforskeren konkluderede, at muskelstimulering af serratus anterior muskel er en mulig behandling i tilfælde af lang Thora .nerveskade.17

laserterapi har vist sig at være effektiv ved neurogen kløe. Det antages, at laserterapi med bestemte bølgelængder virker på de afferente sensoriske nerver, hvilket forårsager hæmning af efferente kløeoverførende nerver. Akupunktur efter laserterapi blev anbefalet, fordi laserterapi forbedrer følsomheden af de vigtigste triggerpunkter, hvilket giver mulighed for en større respons på behandlingen.,18 smalbånds ultraviolet B-stråling er blevet brugt hos 5 patienter og har vist sig at effektivt lindre kløe; mekanismen for denne tilgang kan svare til laserterapi.19

injektioner, nerveblokke og kirurgisk dekompression

selvom det er bedre at bruge ikke-invasive metoder oprindeligt, kan ildfaste tilfælde kræve yderligere indgriben. Onobotulinumtoksin – a (Boto.) er en mere målrettet behandling, der injiceres subdermalt i de involverede kutane regioner og virker ved at denervere muskelfibre og hæmme frigivelsen af acetylcholin., Det har også vist sig at hæmme frigivelsen af stof P, et kendt nociceptivt neuropeptid. Virkningen af onobotulinumtoksin-A er ikke permanent, og den fysiologiske forstyrrelse, det forårsager, er kendt for at aftage 6 6 måneder efter behandlingen. I virkeligheden varer effekten imidlertid længere hos patienter med kutane smertsyndromer, muligvis fordi den langvarige denervering forårsager en ændring af smerteveje i det neurale kredsløb.20 en nylig lille undersøgelse viste ingen statistisk forskel mellem placebo og intradermale onobotulinumtoksininjektioner hos patienter med notalgia paresthetica.,21 tilsvarende langtidsvirkende anæstetiske midler, sådan et bupivacain, er blevet anvendt sammen med antiinflammatoriske midler, såsom methylprednison, i paracervikale blokke; dette resulterede i, at 1 patient oplevede en 1-årig periode uden kløe.22 en enkelt sagsrapport om kirurgisk nervedekompression og efterfølgende symptomatisk lindring er kendt.23

resum.

Notalgia paresthetica er en kompleks kutan neuropati. En grundig historie kan indikere tidligere traumer, eller forudgående neurologisk skade, og tidligere magnetisk resonansafbildning (MRI) scanninger kan undersøges for at hjælpe med at fremkalde en ætiologi., Notalgia paresthetica er ikke en klar indikation for en MR, men samtidige alvorlige neurologiske underskud eller symptomer kan berettige billeddannelsesindsats.

Der kræves en multimodalitetsmetode for at håndtere symptomer og tegn på notalgi paresthetica. Ikke-invasive terapier såsom fysioterapi, osteopatisk manipulerende behandling og træningsregimer rådes først, men de gavnlige virkninger af disse tilstande er ofte kortvarige og giver kun midlertidig lindring. Topiske capsaicin og topiske hydrocortison cremer kan anvendes til at lindre smerter og kløe, henholdsvis., I ildfaste tilfælde kan onobotulinumtoksin-a-injektioner eller paracervikale nerveblokke undersøges.

1. Astwazaturow M. Über parästhetische Neuralgien und eine besondere form derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk O, Savk E. Undersøgelse af spinal patologi i notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.
3. Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi ER. Notalgia paresthetica, der er forbundet med cervikal spinal stenose og cervicothoracic disk sygdom på C4 C7. Cutis. 2010;85(2):77-81.,
4. Rivollier C, Emy P, Armingaud P, et al. Paræstetisk notalgi og multipel endokrin neoplasi type 2a (Sipples syndrom): 3 tilfælde. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
5. Savk E, Dikicioglu E, Culhaci N, Karaman G , Sendur N. Immunhistokemisk resultater i notalgia paresthetica. Dermatologi. 2002;204(2):88-93.
6. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG, Karakok M , Inaloz SS. Notalgia paresthetica med en signifikant stigning i antallet af intradermale nerver. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
7. Misery L. Hvad er notalgia paresthetica?Dermatologi., 2002;204(2):86-87.
8. Wallengren J ,) Klinker M. Vellykket behandling af notalgia paresthetica med topikale capsaicin: køretøj-kontrolleret, dobbelt-blind crossover undersøgelse. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (2 pkt. 1): 287-289.
9. Leibsohn E. Behandling af notalgia paresthetica med capsaicin. Cutis. 1992;49(5):335-336.
10. Schepers RJ, Ringkamp M. termoreceptorer og termofølsomme afferenter. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):177-184.
11. Savk E, Bolukbasi O, Akyol En , Karaman G. Åbne pilotundersøgelse om oxcarbazepin til behandling af notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
12. Loosemore MP, Bordeau.JS, Bernhard JD. Gabapentin behandling for notalgia paresthetica, en fælles isoleret perifer sensorisk neuropati. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
13. Yeo B, Tey HL. Effektiv behandling af notalgia paresthetica med amitriptylin. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
14. Fleischer AB, Meade TJ , Fleischer AB. Notalgia paresthetica: vellykket behandling med øvelser. Acta-Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.Richardson BS, Wayay BV, Speece AJ, 3rd., Osteopatisk manipulerende behandling i forvaltningen af notalgia paresthetica. J Am Osteopat Assoc. 2009;109(11):605-608.
15. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ , Crystal GJ. Vellykket behandling af meralgi paresthetica med pulserende radiofrekvens af den laterale femorale kutane nerve. Smerte Læge. 2009;12(5):881-885.ng ck, Go .da A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus muskelstimulering behandler effektivt notalgia paresthetica forårsaget af lang Thora .nervedysfunktion: en sagsserie. J Brachial Ple.Peripher Nerve Inj. 2009;4:17.
16. Stellon A., Neurogen kløe: et ukendt problem? En retrospektiv sagsserie af behandling ved akupunktur. Akupunktur Med. 2002;20(4):186-190.
17. Perez-Perez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL , Zulaica A. Notalgia paresthesica med held behandles med narrow-band UVB: rapport af fem tilfælde. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
18. Weeinfeld PK. Vellykket behandling af notalgia paresthetica med botulinumtoksin type A. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
19. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Behandling af notalgia paresthetica med botulinumtoksin A: et dobbeltblind randomiseret kontrolleret forsøg. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
20. Goulden V, Toomey PJ, Highet AS. Vellykket behandling af notalgi paresthetica med en paravertebral lokalbedøvelsesblok. J Am Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.
21. Williamilliams EH, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon AL. Kirurgisk dekompression for notalgia paresthetica: en sagsrapport. Mikrokirurgi. 2010;30:70-72.