Oversigt
- Cirka tre ud af fire fostre med Down syndrom har øget nakkestivhed gennemskinnelighed (NT), som er en større end normal ophobning af væske på bagsiden af halsen.,
- ultralyd måling af NT mellem 11 og 14 ugers svangerskab, i kombination med moderens alder og niveauer af placenta biokemiske markører i blodet, kan anvendes til at påvise cirka 84% af fostre med downs syndrom.
- nøjagtigheden af NT-måling påvirkes af føtal position, måleteknik, den anvendte type risikoberegningssoft .are og sonografens erfaring og tekniske ekspertise.
- et stringent standardiserings-og kvalitetssurancesystem til NT-måling er nødvendigt, før enhver test ved hjælp af NT-ultralyd tilbydes universelt., Omkostningerne ved etablering af et sådant program er ukendt.
teknologien
det menneskelige embryo modtager 22 autosomale kromosomer og et kønskromosom (. eller Y) fra hver forælder. Nogle gange modtager embryoet tre kopier af et kromosom i stedet for to (en tilstand kendt som trisomi). Den mest almindelige af disse tilstande er trisomi 21, også kendt som Do .ns syndrom, som rammer en ud af 700 babyer.,1,2 selvom sværhedsgraden af problemer varierer mellem individer, do .ns syndrom er normalt forbundet med specifikke ansigtstræk, kognitiv handicap, hjertefejl, gastrointestinale og muskuloskeletale abnormiteter, nedsat syn og hørelse og skjoldbruskkirtlen problemer.1,2
i graviditetens første trimester (0 til 14 uger) samles en lille mængde væske (ødemer) under huden bag på føtalhalsen (nuchalområdet), indtil det til sidst drænes væk af det modne lymfesystem.,3-7 dette ødem, der er synligt ved en ultralydsscanning som et gennemskinneligt rum bag føtalhalsen indtil 14 ugers drægtighed, kaldes nuchal translucens (NT) (Figur 1). 75% af fostre med Do .ns syndrom har en større end normal NT, ligesom mange fostre med andre former for trisomi.8
NT er blevet brugt siden 1990 ‘ erne til at hjælpe med identifikation af fostre med Do .ns syndrom.3,4 det måles ved hjælp af ultralyd mellem 11 uger og 13 uger 6 dages drægtighed, når fosteret er mellem 45 mm og 84 mm langt fra krone til rump (siddehøjde).,8,9 Normal NT tykkelse varierer generelt fra 1,2 mm til 1,9 mm (ved krone til Gump længder på henholdsvis 45 mm og 84 mm).6 NT tykkelse er normalt bruges som en del af “den kombinerede test”, som omfatter målinger af placenta biokemiske markører, gratis beta-human chorionic gonadotrophin (hCG), og graviditeten associated plasma protein-A (PAPP-A), i moderens blod.,6,9-11 Denne screening test kan bruges til at registrere, 84% (95% konfidensinterval, 80% til 87%) af fostre med downs syndrom på en fast falsk-positiv rate på 5% (5 ud af 100 raske børn, vil være forkert klassificeret som har downs syndrom).1,3,4,12,13 den kombinerede test identificerer kun personer med en højere risiko for at få et foster med Do .ns syndrom (eller trisomi 13 eller 18). Yderligere diagnostisk test er nødvendig for at bekræfte screeningstestresultatet.,14
12 uge fosteret med normal NT
Trisomi 21 fosteret med øget NT
Billede venligst udlånt af Fetal Medicine Foundation Canada
Status
En fejl på 0,5 mm på en NT-måling kan reducere downs syndrom opdagelse priser fra 82% til 67%. Det tager mindst 80 scanninger efter en sonograf for at opnå nøjagtige, reproducerbare resultater.,8,15,16 Derfor Fetal Medicine Foundation (FMF) i det forenede KONGERIGE (FMF UK) og den USA-baserede MaternalFetal Medicine Foundation, som driver Nakkestivhed Gennemsigtighed, Kvalitet Review Program, der er etableret retningslinjer for måling af NT tykkelse.17,18 begge organisationer giver uddannelse, credentialing, og løbende kvalitetssikring.
I Canada, Føtal Medicin Internationale, nu kendt som Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), tilbyder teori kurser, praktisk uddannelse, og billedet revisioner for NT-måling, der i regi af FMF STORBRITANNIEN.,19 mere end 2.000 canadiere har gennemført kurset gennem FMF Canada. Selvom en sådan akkreditering ikke er obligatorisk for sonografer, der udfører NT-målinger i Canada, anbefales det af Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Sogc).20
alle gravide kvinder i Canada tilbydes en ultralydsscanning mellem 18 og 20 ugers drægtighed for at screene for større anatomiske abnormiteter, men screening af første trimester med den kombinerede test udføres ikke rutinemæssigt.,14,20 i Begyndelsen af 2007, American College of Fødselslæger og Gynækologer og SOGC anbefalet, at alle gravide kvinder bør tilbydes non-invasive første trimester screening for Down syndrom, uanset alder.20,21
patientgruppe
en kromosomal defekt kan forekomme under enhver graviditet. De kendte risikofaktorer er avanceret moderalder og den tidligere fødsel af et berørt barn.1,2 Selv om andelen af børn født til Canadiske mødre i alderen mellem 30 og 39 år er steget fra 21.5% i 1980 til 41.2% i 1995, prævalens af Down syndrom, der er forblevet stabilt på 13.,2 ud af 10.000 fødsler.2 Dette skyldes sandsynligvis, at færre børn med downs syndrom at være født af mødre, der er >35 år på grund af øget screening og adgang til graviditet opsigelse.1,2
Aktuelle Praksis
Chorion villus sampling (CVS) og fostervandsprøve bruges til at diagnosticere fostre med downs syndrom og andre kromosomfejl. CVS udføres i første trimester mellem uge 10 og 14, og amniocentese udføres efter 15,5 ugers svangerskab., Ved amniocentese og transabdominal CVS indsættes en tynd nål gennem maven for at opnå en prøve af fostervæske eller placentavæv, som normalt har de samme kromosomer som fosteret. I transcervikale CVS opnås en placentavævsprøve ved at indsætte et kateter gennem livmoderhalsen.8,14 fostervandsprøve indebærer en 0,5% risiko for abort, mens risikoen for CVS er 1,5%. I Canada blev der indtil 2007 kun tilbudt invasiv test for kromosomale abnormiteter, når en kvindes risiko for at få et foster med Do .ns syndrom oversteg den procedurerelaterede risiko.,20
formålet med at anvende ikke-invasiv screening er at reducere antallet af kvinder, der gennemgår invasiv test.14 Den tredobbelte test, der normalt udføres i andet trimester mellem uge 15 og 18, er den mest almindeligt anvendte screeningsteknik i Nordamerika. Et risikoestimat beregnes på grundlag af moderens alder og måling af tre stoffer i moderens blod: hCG, alpha fetoprotein (AFP) og ukonjugeret estriol. Triple-testen registrerer mellem 60% og 70% af alle do .ns syndrom-tilfælde med en falsk positiv hastighed på 5%.,14 tilsætningen af en anden markør, hormonet inhibin a, danner grundlaget for quuad-skærmen, som kan identificere 75% af tilfældene med en 5% falsk positiv hastighed.14,20 kvinder, der screener positive på en tredobbelt eller quuad-skærm, tilbydes normalt invasiv test for at bekræfte føtal kromosomprofilen (karyotype).
triple test og quad skærmen undlader at registrere >20% af Down syndrom tilfælde og udføres i andet trimester, når graviditet opsigelse er mere risikobetonede.,3 Den kombinerede test har en 16% til 25% højere opklaringsprocent (1% til 5% falsk-positiv rate) end i andet trimester tests, med den ekstra fordel af et tidligere resultat.1,3,4,12,13 dette giver forældre mulighed for at tage mere tid til at beslutte, om de skal gennemgå invasiv test. Hvis diagnosen downs syndrom er bekræftet af føtal kromosom analyse, forældrene har mulighed for tidlige graviditet opsigelse eller mere tid til at forberede sig til levering af et barn med downs syndrom.
beviset
nogle faktorer, der kan påvirke nøjagtigheden af en NT-måling, er formelt vurderet.,
Delta-NT i forhold NT-Mødre Metode
at Bestemme, hvad der udgør en usædvanlig stor NT indebærer beregning af delta-værdien: forskellen mellem NT-måling, og den normale median NT tykkelse for den pågældende gestationsalder. En anden metode, kendt som multipla af medianen (MoM), bruges til resultater taget fra blodprøver. Koncentrationen divideres med den aldersspecifikke medianværdi af den biokemiske markør i upåvirkede graviditeter.8,9,20 der er kontroverser om, hvorvidt NT-målinger kan behandles på samme måde som biokemiske data og konverteres til MoM-værdier., En undersøgelse af 128,030 upåvirket og 428 do .ns syndrom graviditeter testede denne konvertering.22 mens NT-MoM og delta-nt-metoderne leverede lignende samlede detektionshastigheder, overvurderede førstnævnte risikoen ved 11 uger og undervurderede den betydeligt ved 13 uger.
billedstørrelse
En prospektiv case series undersøgelse vurderede effekten af at bruge forskellige ultralyd billedstørrelser til at måle NT tykkelse.23 i 120 scanninger blev billederne justeret, så fostrets hoved – og halsvisning besatte 60%, 100% eller 200% af skærmen., En gennemsnitlig variation på 29% i NT-målingen forekom, når forstørrelsen blev ændret fra 60% til 200%. 100% billedstørrelsen producerede en mor, der var tættest på ideen om 1.0. En anden undersøgelse fra den samme gruppe vurderede effekten af billedstørrelse på individuelle risikovurderinger for 350 gravide kvinder.24 NT-målingen var i gennemsnit 8% lavere ved hjælp af 200% – billedet sammenlignet med 100%, sandsynligvis fordi grænserne for NT var mere sløret og vanskeligere at afgrænse på et større billede. Dette resulterede i en reduktion på 55% i antallet af kvinder, der testede positivt for et foster med Do .ns syndrom., Imidlertid, ingen af undersøgelserne vurderede effekten af billedstørrelse på detektionshastigheden, og visse justeringer, der blev anbefalet af FMF UK for at mindske slørheden af ultralydsskærmbilleder, blev ikke foretaget.24
Fosterposition
En case series undersøgelse af 85 fostre fandt, at deres position i livmoderen – med forsiden nedad mod forsiden opad – ikke havde nogen effekt på NT-målingen.25 et andet caseseriestudie rapporterede, at nt-målinger var større, når føtalhalsen blev forlænget og lavere, når nakken blev bøjet, sammenlignet med den neutrale position.,26 NT målinger, der blev foretaget, når halsen var neutral, havde den højeste Reproducerbarhed.
undlad at demontere hjullejeenheden Placering
De mest almindelige metoder til positionering måling afhåret på ultralydsbilledet er på-at-on (både afhåret placeret på den indvendige kant af den hvide linjer, der grænser op NT) og om-at-out (en undlad at demontere hjullejeenheden placeret på den indvendige kant af den hvide linie og den anden er placeret på kanten af den modsatte hvid linje). En undersøgelse, der sammenlignede disse to metoder hos 282 fostre, fandt en gennemsnitlig forskel i målinger på 0, 95 mm (standardafvigelse 0, 14 mm)., Effekten af disse forskelle på risikovurderinger blev ikke evalueret.27
Soft .are
de algoritmer og soft .are, der bruges til at beregne risikoprofiler, har indflydelse på resultaterne. En case-undersøgelse af 94 gravide kvinder viste markante forskelle mellem numeriske risikoestimater, der var afledt af to software-pakker, FMF software og Wallac-Perkin-Elmer software, som er almindeligt anvendt til at beregne risikoen for downs syndrom.28 statistisk signifikante forskelle i rapporterede sandsynlighedsforhold forekom for biokemiske markører (p=0.,01), NT-målinger (p<0.0001), og begge parametre kombineret (p=0.003). Denne undersøgelse vurderede ikke effekten af disse uoverensstemmelser på detektionshastigheden.
træning
NT-tykkelsen blev målt i 161 fostre af forskellige par sonografer fra en pulje på fem, der havde erfaring med NT-ultralyd og fire, der ikke var.29 mål for aftale mellem operatører varierede fra 0.83 til 0.95 for de fem erfarne sonografer og fra 0.47 til 0.83 for de andre (1.0 repræsenterer fuldstændig aftale). Værdierne varierede fra 0,74 til 0.,95 For par erfarne sonografer. Et par uerfarne sonografer scorede 0,51.
en anden undersøgelse vurderede NT-målinger og blodprøveresultater fra 15,013 graviditeter. Disse data blev opnået af 264 fødselslæger, hvoraf den ene var en FMF-praktikant.10 Den screen-positive sats for praktikanten var 4,4%, sammenlignet med 3% for de andre. NT-målinger blev undervurderet af de uuddannede fødselslæger, især i det lavere værdiområde, med et deraf følgende højere antal negative screeningsresultater. Effekten af disse resultater på individuelle risikoestimater blev ikke rapporteret., En senere undersøgelse foretaget af den samme gruppe havde lignende resultater.30
bivirkninger
ultralydscanning, som er blevet brugt til gravide kvinder til > 40 år, anses for at være sikker.8,14,31 risikoen forbundet med NT-måling vedrører konsekvenserne af et falsk positivt resultat, hvilket kan føre til unødvendig invasiv test, mulig ophør af graviditet og psykologisk stress. Et falsk-negativt resultat kan give vildledende forsikring., Den anden ulempe ved første trimester test er, at selv om oplysningerne kan være nyttige til efterfølgende genetisk rådgivning, kan det i nogle tilfælde være klinisk unødvendigt, da op til 30% af fostre med Do .ns syndrom spontant afbrydes.8,14,31
Administration og omkostninger
første trimester screening med den kombinerede test er mere omkostningseffektiv end anden trimester test.32-34 passende træning, erfaring og overholdelse af en standard-og reproducerbar teknik er afgørende for, at nt-målingen kan være et pålideligt screeningsværktøj., Dette kræver et nationalt legitimations-og træningsprogram og en løbende kvalitetsstyringsproces, der inkorporerer feedback.4,7 ingen undersøgelser har evalueret de administrative udfordringer eller omkostninger forbundet med etablering af et sådant program, hvilket i væsentlig grad kan påvirke omkostningseffektiviteten af test baseret på NT-ultralyd.
samtidig udvikling
automatiserede hurtige immunoassay-teknikker, der måler PAPP-A og hCG inden for 30 minutter, er for nylig blevet udviklet., Dette muliggør etablering af one-stop-klinikker til vurdering af risiko, kendt som OSCAR, hvor potentielle forældre kan modtage blodprøven og NT-måleresultater under et kontorbesøg. Do .ns syndrom detektionshastighed for OSCAR er 92%.8,35
ultralydundersøgelse af føtal næse undersøges som en anden potentiel indikator for trisomi, fordi næsebenet i de fleste fostre med Do .ns syndrom er underudviklet.8 en lovende eksperimentel teknik involverer ekstraktion af føtale eller placentale nukleinsyrer fra moderblod og undersøgelse af dem for kromosomale abnormiteter.,36,37
hastighed for Teknologidiffusion
en føtal ultralydundersøgelse udført mellem 18 og 20 ugers drægtighed er en etableret praksis i Canada, og teknologien er udbredt. Den vigtigste faktor, der bestemmer optagelsen af den kombinerede test, er tilgængeligheden af passende uddannede sonografer.3 på trods af anbefalinger fra professionelle samfund om, at alle kvinder tilbydes screening i første trimester, uanset alder, kan yngre kvinder muligvis ikke gennemgå test på grund af opfattelsen af, at de er i lav risiko.,20,38
implementeringsproblemer
beviserne viser, at nøjagtigheden af en NT-måling påvirkes af fostrets position; måleteknik; type anvendt risikoberegningssoft .are; og sonografens træning, erfaring og teknisk ekspertise. Virkningen af disse variabler på risikovurderinger, der delvis er baseret på NT-tykkelse, er ukendt. Målevariationer kan afhjælpes, hvis NT-ultralydscreening er underlagt den samme strenge standardisering og kvalitetssikring, der anvendes til laboratoriemålinger.,7 løbende revisioner er vigtige, da uddannede sonografer over tid har en tendens til at udvikle forkerte teknikker, der kun kan ændres ved omfattende personlig feedback.15,39
SOGC ‘ s retningslinjer, at den kombinerede test bør kun gives som en del af et omfattende program, der omfatter genetisk rådgivning, adgang til mere invasive diagnostiske test for mødre med en positiv-tv med resultatet, og passende uddannet sonographers, der overholder standard-teknikker, og er omfattet af rutine forvaltningsrevision.,20,21 et sådant program er nødvendigt, før enhver test ved hjælp af NT-ultralyd tilbydes universelt.
***********************
citere som: Scott A. Nuchal translucens måling i første trimester do .ns syndrom screening . Otta .a: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
***********************
CADTH er eneansvarlig for den endelige form og indhold af denne bulletin. Erklæringerne og konklusionerne i denne bulletin er de af CADTH, og ikke de af dets rådgivende udvalg medlemmer eller korrekturlæsere.,
CADTH takker de eksterne korrekturlæsere, der Venligst har kommenteret et tidligere udkast til denne bulletin. Det er en af de mest populære måder at arbejde på.
Produktion af denne rapport er gjort muligt af de finansielle bidrag fra Health Canada, og regeringerne i Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland og Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan, og Yukon., Det canadiske Agentur for narkotika og teknologier inden for sundhed tager det eneste ansvar for den endelige form og indhold af denne rapport. De synspunkter, der er udtrykt heri, repræsenterer ikke nødvendigvis synspunkterne fra Health Canada eller nogen provins-eller territorial regering.
ISSN 1488-6324 (online)