abstrakt
Corpus callosum agenesis er en relativt almindelig misdannelse i hjernen. Det kan isoleres eller indgå i en kompleks ændring af hjerne (eller nogle gange endda hele kroppen) morfologi. Etiologi og patogenetiske mekanismer er blevet bedre forstået i de senere år på grund af tilgængeligheden af mere passende dyremodeller og de relevante fremskridt i udviklingsmæssige neurovidenskab. Vi præsenterer sagen om en pige med en komplet agenese af corpus callosum opdaget ved fødslen., Hun havde milde indlæringsvanskeligheder, men nåede tilfredsstillende niveauer af autonomi efter en individuelt tilpasset rehabiliterende behandling. Hendes historie diskuteres i lyset af nylige fund, der understreger muligheden for at udnytte hjernens plasticitet og nytten af en individuelt tilpasset tilgang, defineret på baggrund af en dialog med familien og patienten.
1. Introduktion
Corpus callosum agenesis (CCA) er blandt de mest almindelige hjernemisdannelser observeret hos mennesker ., Dens forekomst varierer som en funktion af både diagnostiske teknikker og prøvepopulationer: i den generelle befolkning er den estimerede prævalens 3-7 per 1000 fødsel, mens det hos børn med udviklingsforstyrrelser er 2-3 per 100 ., Det er ofte forbundet med andre misdannelser såsom Chiari II malformation (også kendt som ordentlig Chiari misdannelse) med unormal udvikling af cerebellare vermis og medulla oblongata, som har en tendens til at gå ned i foramen magnum, som regel ledsaget af myelomeningocele, basilaris type encephalocele, og forstyrrelser af neurale migration (som forekommer samtidig på den menneskelige hjernens udvikling) som schizencephaly, lissencephaly, pachygyria, og mærket neuronale heterotopias., Nylige neuroradiologiske fund antyder, at CCA muligvis ligger langs et dysgenetisk spektrum, inklusive alle kommissurale anomalier som en del af en samlet cerebral dysgenese. Den isolerede form af CCA er dog opført i OMIM (217990) og Orphanet (Orpha 200).
patienter med CCA har et klinisk syndrom, som oprindeligt blev antaget at være en konsekvens af halvkuglernes afbrydelse., Nylige undersøgelser påpegede imidlertid, at patienter med CCA udover de allerede beskrevne abnormiteter ved sulcation har unormal mikrostruktur og reduceret volumen af det ventrale cingulumbundt, hvilket antyder, at abnormiteter i intrahemisfæriske hvidstofkanaler kan være en vigtig faktor . En anden interessant seneste fund er en reduktion i antallet af von Economo neuroner, stor spindel-formet neuroner lokaliseret til den anteriore cingulated cortex, og frontoinsular cortex hos patienter med CCA; dette betragtes som en anden konsekvens af den genetiske forstyrrelser, der er forårsaget af agenesi .,
retrospektive diagramanmeldelser og tværsnitskohortundersøgelser rapporterer, at 30-40% af tilfældene har identificerbare årsager; dog har op til 75% af tilfældene med isoleret komplet CCA ikke en identificeret årsag .
2. Case præsentation
vores patient var den fjerde datter af et ægtepar; ingen neuropsykiatriske lidelser blev rapporteret i familien. Efter en for tidlig fødselstrussel ved 27 ugers svangerskabsalder, da moderens hvile blev foreslået, var fødslen normal., Komplet callosal agenesi blev opdaget, da en MRI blev udført for at undersøge et muligt dysmorphic syndrom (da en atypisk ydre øre aspekt var indlysende); ingen andre misdannelser i hjernen var til stede. BAEP og flash og mønster vending VEP var normale. EEG var normal, en del af en utilstrækkelig interhemisfærisk synkronisering under søvn. Motorisk udvikling blev beskrevet af hendes forældre som helt normal, mens de rapporterede en mild forsinkelse af fonologisk udvikling, med fuldstændig remission uden nogen specifik behandling.,
Vi første gang så denne patient, da hun var 8, fordi hun havde at lære og relationelle vanskeligheder: hun havde utilstrækkelige læse-og skrivefærdigheder, og hun var ude af stand til at etablere en meningsfuld relation med jævnaldrende (hun brugte til at foretrække ældre børn eller voksne som spiller partnere, således at deres relative modenhed). Hun savnede også mange skoledage på grund af ikke-organiske mavesmerter og søvnproblemer (hyppige mareridt)., Den neurologiske eksamen var næsten normal, en del fra nogen forvirring i hurtig differentiering mellem højre og venstre hånd og tegning færdigheder ikke er tilstrækkelige til hendes alder (hun forsimplede de ting, hun afbilledet). Den psykiatriske eksamen var næsten normal, med en tendens til at smile næsten altid og en slags tomhed, der blev set som symptomer på en hypomani. Hendes I.var normal: i Raven progressive matricer (farvet form) nåede hun den 75. percentil, mens i Leiter-R var den fulde i. 99.,
Den neuropsykologiske test har demonstreret en manglende centrale integration med sekundær utilstrækkelige resultater i syntaktisk og tekst, forståelse, opmærksomhed, tegning organisation, planlægning, praxic færdigheder (især når højre-venstre vekslen eller præcis fine koordinering var nødvendig), graphomotor færdigheder, skrivning og matematik.
diagnosen blev formuleret efter en holddiskussion; detaljer om den neuropsykologiske evaluering er angivet i tabel 1., Familien blev enige om et program, herunder en uddannelse af svækkede neuropsykologiske funktioner forbundet med en uddannelsesmæssig intervention, der sigter mod at lære pigen bedre at forstå andres følelser og bedre udtrykke sine egne ideer, følelser, ønsker og bekymringer. En forældreuddannelse blev tilbudt for at hjælpe dem med at tilpasse sig de specifikke udviklingsspørgsmål, som denne pige udgør.,>Modified Frostig test
efter seks måneder kunne vi opnå en lille forbedring med hensyn til læringsevner, mens somatiseringer (mavesmerter) og mareridt helt forsvandt. Pigen var i stand til at fortsætte med at gå i skole med en justeret undervisningsstrategi aftalt med sine lærere.
tre år senere var hun godt justeret med fuldstændig autonomi til hverdagens opgaver og næsten tilstrækkelige akademiske resultater. Hun havde et normalt socialt liv med positive forhold til sine jævnaldrende., Hendes store nuværende begrænsning vedrørte situationer, hvor en høj grad af integration var nødvendig for at opnå et givet resultat i en begrænset tid (f.eks matematisk problemløsning).
3. Diskussion
Da andelen af helt “normal” patienter er faldende i nyere undersøgelser , kunne man gætte på, at et mønster af underskud i høj-for kognition og sociale færdigheder er blevet tydeligt, da flere personer med primær CCA, men uden tydelige neurologiske underskud er blevet identificeret og vurderet med følsomme standardiserede neuropsykologiske foranstaltninger ., En lang opfølgning er derfor påkrævet, selv under tilsyneladende “godartede” kliniske tilstande.
generelt synes tre kliniske mønstre at være relativt almindelige.,(1)Alvorlige neuropsykiatriske underskud, der normalt ses i komplekse hjerne malformative sygdomme, hvor CCA er kun én funktion (og ofte ikke er de mest relevante, i form af deraf følgende handicap);(2)andre neurologiske sygdomme, herunder autisme spektrum forstyrrelser, uden en veldefineret rolle CCA i ætiologien af uorden;(3)tilsyneladende gunstige betingelser, med IQ i normalområdet, men der er relevante neuropsykologiske underskud.
disse omfatter forringelse af abstrakt ræsonnement, problemløsning, forståelse af syntaktisk og sproglig pragmatik .,
det er velkendt, at livshændelser (naturligvis inklusive rehabiliterende behandlinger) kan ændre den måde, vores hjerne fungerer på, og endda dens form, hvis de har passende intensitet og tidslængde. Dette gælder især for udvikling af hjerner, men et sted for CNS-plasticitet er nu anerkendt selv for voksne og ældre mennesker. Denne sidstnævnte kendsgerning er vigtig for den patient, vi præsenterede, fordi hun først blev henvist til vores rehabiliteringsenhed, når 8, uden nogen tidligere rehabiliterende indgriben.,
hjernens kompleksitet stammer fra dens forbindelse, som fremhæves af den uforholdsmæssige stigning i hvidt stofvolumen gennem primatudviklingen . Da corpus callosum, med over 190 millioner a .oner , er den største struktur, der forbinder de to cerebrale halvkugler, er dens betydning selvindlysende.
erfaring kan ændre etablerede funktionelle mønstre., Dette har vist sig at være tilfældet for eksempel for intermanuelle interaktioner : rehabiliterende behandling kan ses som en lejlighed til at tilbyde en oplevelse, der på lang sigt kan ændre neurologiske veje gennem CNS-plasticitet. At studere lyd lateralization i fag med callosotomy, callosal agenesi, eller hemispherectomy, har nogle forfattere foreslået, at “medfødt mangel af corpus callosum, kan det resultere i processer af neurale plasticitet at kompensere for den reducerede overførsel af auditive geografisk information mellem kortikale halvkugler” ., Det skal også overvejes, at corpus callosum når en størrelse, der kan sammenlignes med den voksne ved 2 år, men det er et af de sidste systemer, der afslutter myelinering, en proces, der starter ved den fjerde måned af graviditeten, men fortsætter ind i voksen alder .
et vigtigt rehabiliterende mål er derfor muligheden for at udnytte CNS-plasticitet: selvom en vigtig struktur som corpus callosum mangler, kan vi tilbyde en bestemt øvelse og et modificeret miljø for at forbedre funktionel og strukturel hjernetilpasning., På denne måde kan en spontan kompensation gennem CNS-plasticitet forbedres, så mere komplekse stimuli og situationer kan behandles korrekt og/eller behandlingstiden kan reduceres uden at miste nøjagtigheden. Dette rehabiliterende mål kan opnås gennem en specifik træning og ved hjælp af en passende indstilling.
CNS plasticitet er dog sandsynligvis utilstrækkelig til at kompensere for ethvert neuropsykologisk underskud i enhver mulig situation, som for eksempel foreslået til synkronisering af multimodal lateraliseret information ., Dette indebærer, at et andet relevant rehabiliterende mål er muligheden for at opdage de situationer, hvor underskud kan føre til en betydelig svækkelse og aktivere nyttige strategier (f.eks. bede om forklaringer, Når en metafor bruges, givet den store mulighed for at misforstå dens betydning). Interessant nok er det muligt, at dette kan føre til en forbedring af den neuropsykologiske funktion, aktivering af hjerneplasticitet, der fører til en ikke-standard brug af cerebrale områder (som i tilfældet med sprog ).,
forældre til personer med CCA og relativt normale neuropsykiatriske tilstande beskriver konsekvent nedsatte sociale færdigheder og dårlig personlig indsigt som de funktioner, der forstyrrer deres børns dagligdag mest. Specifikke træk inkluderer følelsesmæssig umodenhed, manglende introspektion, nedsat social kompetence, generelle underskud i social dømmekraft og planlægning, og dårlig kommunikation af følelser ., Derfor bør disse patienter har ofte fattige og overfladiske relationer, lider under social isolation, og har mellemmenneskelige konflikter både i hjemmet og i skolen på grund af fejlfortolkning af sociale spor: tendens til, mangelfulde sociale kognition hos personer med ACC synes at stamme fra en kombination af vanskeligheder med at integrere oplysninger fra flere forskellige kilder (fx, verbale og visuelle tegn), i hjælp paralinguistic stikord for følelser, og i forståelse nonliteral tale ., Det har været en hypotese, at være en konsekvens af stort set intakt højre hjernehalvdel mekanismer støtte psykofysiologisk følelsesmæssig reaktion, uden at have mulighed for at integrere intakt mekanismer i den venstre hjernehalvdel, på grund af manglende kommunikation og måske en dysfunktion af den forreste cingulated cortex . Disse problemer med følelsesmæssig ophidselse kan være det kognitive substrat for det psykopatologiske træk kendt som “ale .ithymia” (dvs. “mangel på ord til at beskrive følelser”)., En adfærd uordnet adfærd kan stamme fra manglende evne til passende at reagere på komplekse krav, især under betingelser med høj stimulering, på en måde, der ligner noget i psykosomatiske lidelser .
Dette indebærer, at en rådgivning skal tilbydes til forældre og lærere for at hjælpe dem med at finde måder at tilgang og hjælpe disse børn, uden at blive stoppet af deres neuropsykologiske underskud, men forsøger at overvinde dem med de rette strategier., Neuropsykologisk test kan bruges som en guide til at skræddersy den passende rehabiliterende behandling sammen med en opmærksomhed på de specifikke behov hos den givne patient og også for at forbedre overholdelsen .
samtykke
skriftligt informeret samtykke til forskningsformål blev opnået fra patientens forældre.
interessekonflikt
forfatterne har ingen interessekonflikt.