Indsigt i two-stage revision TKA for infektion

TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .,

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

, som Du har føjet til dine underretninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte customerservice@slackinc.,com.
Tilbage til Healio

Infektionsbehandlingsprotokol

Robert T. Trousdale, MD: i denne sag har Dr. Rodrigue. indregnet patientens medicinske historie, fysisk undersøgelse og radiographice .amination for at stille en diagnose., Bortset fra at gennemgå den relevante medicinskehistorie og udføre en fysisk undersøgelse, hvilke billeddannelsesundersøgelser og laboratorieundersøgelser udfører du rutinemæssigt for at evaluere en patient med en mislykket knæudskiftning?

Rodrigue.: jeg aspirerer ikke knæet rutinemæssigt; jeg vil dog aspirere knæet, hvis jeg har mistanke om, at implantatet er løsnet, hvilket forekommer iomtrent 33% Til 50% af tilfældene. Smerter er en klinisk indikator for infektion, så jeg er mindre tilbøjelig til at overveje infektion, hvis en patient har smertefri øjeblikkehele dagen., Jeg er dog mere tilbøjelig til at overveje infektion, hvis apatient er en særlig dårlig vært. I et sådant tilfælde vil jeg aspirere knæetog få ESR-og CRP-niveauet bestemt.

Trousdale: kontrollampe tegn på infektion omfatter konstantsmerter, smerter siden kirurgi, feber og kulderystelser, og dræning. Hvis en patient harsymptomer, der indikerer tidlig løsning af en knæudskiftning, udfører du testfor at udelukke en infektion?

Kirk A., Kindsfater, MD: nogle infektioner er indlysende, og nogle er subtle, men tidlig løsning tyder på, at knæudskiftningen enten ikke var udført godt oprindeligt eller muligvis er inficeret. I denne kliniske indstilling, hviskæet forbliver varmt, har en vedvarende synovitis eller har kronisk fortykketog/eller stive væv, skal infektion udelukkes. I dette tilfælde vil jegtypisk aspirere knæet og sende synovialvæsken til analyse, herunderhvide blodlegemer (bcbc) tæller og til kultur. Jeg vil også tjekke en completeblood count (CBC), ESR, og CRP.

James E., Do .d, MD: ofte patientens kliniske historiebestemmer mit niveau af mistanke for infektion, inden jeg modtager nogen objektivinformation. Jeg bruger rutinemæssigt ESR-og CRP-testene som en skærm for revisionspatienter. Hvis disse niveauer er forhøjet, udfører jeg et aspiration for celletællingog kultur. Jeg har en tendens til at være mere interesseret i fluidbc-tællingen i væsken og thedifferential snarere end kulturen, fordi kulturer har høje falske negativer. Det sidste stykke information er mit intraoperative indtryk ogfrosne sektioner fra omkring implantaterne.

One – vs., to-trins overvejelser

Trousdale: foretrækker du en – eller to-trins revisionskirurgi?

Rodriguez: jeg foretrækker en to-trins procedure for næsten alle mypatients, medmindre jeg har identificeret et særligt følsomme bakterier i en hostwho er tilstrækkelig robust og kan montere et godt immunforsvar, eller når thereis en god grund til at undgå en anden operation.

Kindsfater: et-trins reimplantationer udføres ikke på voresinstitution, primært på grund af forekomsten af resistente organismer.

do .d: jeg har kun udført to-trins procedurer for kendte infektioner., Sjældent vil en intraoperativ kultur komme tilbage positiv efter Ihar udført en revision uden grund til at mistanke om infektion. Hvis dette sker, behandler jeg patienten med 6 uger IV antibiotika plus / minus en ekstrakirurgisk debridement. Jeg antager teoretisk set, at dette ville være det samme som enenstrins revision og behandling af infektion.

Matthe.S. Austin, MD: fordi denne patient har betydelig boneloss, ville en Et-trins revision være problematisk., Selvom der er opnået gode resultater med et-trins revisioner hos udvalgte patienter, viser litteraturen, at succesraten for to-trins revisioner er bedre-ca. 90%.1 desuden, hvis en en-trins revision fejler hos en patient, somhar allerede betydeligt knogletab, er muligheden for en anden revision merevanskelig. Derfor er det yderst sjældent, at en en-trins revision skal væreudføres hos en patient med et inficeret implantat. Jeg har ikke udført en iflere år.,

Trousdale: konsensus er, at to-trins revision er guldstandarden for patienter med inficerede knæimplantater.

Intraoperative overvejelser

“konsensus er, at to-trins revision er guldstandarden for patienter med inficerede knæimplantater.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: Hvad er nogle tips og tricks til at gøre hudincision? Hvordan udsætter du knæet i tilfælde af markant stivhed? I hvilken rækkefølge fjernes komponenterne, og hvordan minimerer du bedst knogletab underfjernelse af implantatkomponenterne?,

Rodriguez: for At opnå optimal eksponering under revision kneesurgery, jeg løfte medial tibial periosteum tilbage til semimembranosisinsertion, og slip den overfladiske MCL distally, dybt at pes indsættelse,mens ikke at forstyrre den offentlige arbejdsformidling. Jeg udfører derefter synovektomi medialt. Holdeknæet i fuld forlængelse bringer jeg ekstensormekanismen anteriorly til at udsætteden dybe del af ekstensormekanismen, som er hvor jeg begynder superiorenog laterale synovektomier.,

Efter at have afsluttet en grundig synovektomi, jeg bøj knæet, fjerne thepolyethylene indsæt, og begynde den eksterne rotation til at fortsætte medialdissection så langt bagtil og distally som er nødvendige for at subluxate thetibia fortil. Jeg fjerner implantatet og får adgang til den bageste aspektaf den laterale side af tibialgrænsefladen for at bruge en oscillerende sav eller anosteotom, hvis implantatet er godt fastgjort.

sammenfattende, hvis implantatet er tydeligt synligt, efter at tibia ereksponeret, kan det fjernes uden at lårbenet fjernes., Men hvistibialimplantat ikke er tydeligt synligt, efter at tibia er udsat, kan det værenødvendigt at fjerne lårbenskomponenten først, før tibialimplantatet kanfjernes.

Trousdale: denne patient havde stængler., Hvilken tilgang tager du tilen patient med en infektion, der har cement i tibiale og femorale kanaler?Hvordan sikrer du fuldstændig fjernelse af intramedullær cement?

Rodrigue.: når implantatet er fjernet, er direkte visualisering generelt tilstrækkelig, forstærket efter behov ved hjælp af mini C-armen for at sikre fuldstændig fjernelse af cement. I dette tilfælde fjernede jeg alle implantatkomponenter ogudført en synovektomi, herunder knæets bageste aspekt. Jeg anvendte en statisk spacer, fordi jeg var bekymret for denne patients bløde vævshelbredende evne.,

Når du opretter afstandsstykket,uanset om det er statisk eller artikulerende, skal en person holdebenet i trækkraft, mens cementen polymeriserer. Afstandsstykket er udformet med en stød under knæet i let fleksion, og 10° af fleksionskontraktur er ønskelig for at sikre stabilitet (figur 2 og 3). Afstandsstykket vil ikkeforlænges, men vil bøje sig omkring 46 60 til 60., hvilket gør det muligt for patienten at gå kort efter operationen. Jeg placerer alle mine patienter i en knæ startspærre (Bledsoe Brace) i mindst 2 uger., Mindst halvdelen af mine patienter fjernerenhed efter 2 uger og er i stand til at gå, uanset om en statisk ellerartikulerende spacer blev brugt.

Trousdale: jeg bruger en statisk spacer hos en patient som denne, hvemhar et sinusspor og vaskulært kompromis i knæområdet (figur 4). Dr. Rodrigue?, hvorfor brugte du en antibiotikastang i tibia, men ikke i thefemur?Rodrigue.: jeg troede,at en vis grad af bevægelse var værdifuld, i modsætning til at have knæet helt fast., Jeg vil generelt tillade en grad af bevægelse, når jeg bruger en statisk spacer, mens jeg søger en fle .ioncontracture position. Jeg brugte en stang i tibia for at give noget syn påbeskyttelse, fordi det var placeringen af defekten.

do .d: jeg har set dårligt konstruerede afstandsstykker forskyde anteriorlyand kompromittere patella senen såvel som blødvævskonvolutten. Jeg har haft betydelige vanskeligheder med at fjerne stænger op i lårbenet og ned i tibia, når de blev aggressivt fyldt med store mængder cement., Jeg tror dog, at du vil have afstandsstykket til at investere nok i knogledefekten i tibia ogfemur for at give tilstrækkelig stabilitet til ikke at forskyde eller spinde ud. Jeg indsætter også små, fuldt hærdede stænger i diafysen for at gøre en ekstraktion rimelig.

Trousdale: hvor længe venter du før genimplantation?

Rodrigue.: i de fleste tilfælde venter jeg 6 uger før genimplantation.Gennem denne tid overvåges seruminflammatoriske markører. Denne patienthavde methicillinresistent Staphylococcus aureus, så jeg ønskede atvent mindst 3 måneder før reimplantationen udføres., Patienten besluttede at 6 måneder ville være bedre, så det var da reimplantationen blev udført.

kirurgisk tilgang

Rodrigue.: de metafysiske ærmer gav god rotationskontrol, hvilket var vigtigt i betragtning af graden af knogletab, som dettepatient havde. Denne patient var en tidligere NBA (National Basketball Association)spiller og var cirka 6 fødder 8 inches høj. Således brugte vi lange stængler tilopnå god diafysisk kontakt for at forhindre den kortikale anlæg og erosionder var sket tidligere (figur 5).,

Trousdale: jeg foretrækker at bruge en RP, når jeg har brug for increasedconstraint. RP kobler de begrænsende kræfter og aflaster femoraland tibial komponenter., Diskuter din oplevelse ved hjælp af et RP implantat medmetaphyseal ærmer.

Kindsfater: brugen af metafysiske ærmer giver god aksialog rotationsstabilitet af konstruktionen. Ærmerne kan placeres på en måde, så de kan rumme eventuelle benede defekter, samtidig med at tibialbakken kan roteres uafhængigt af ærmet for den bedst mulige dækning af tibialplateauet. Dette spiller ind i styrken af RP-teknologi. Ærmerne,bakkerne og tibial polyethylen kan alle have en anden rotationsorientering, men alligevel kan femoral–tibial artikulering forblive kongruent., Evnen tilindeholder biologisk fiksering er også en fordel ved at bruge metafysiske ærmer. Denfastgørelse af ærmerne er sådan, at stængler ofte ikke er nødvendige for at giveyderligere stabilitet til konstruktionen. Dette forenkler revisionsoperationenbetydeligt.

Rodrigue.: metafysiske ærmer kan forbedre rotationsstabilitettil fikseringsoverfladen.Austin: den metafysiske ærme giver mulighed for en stor grad af fleksibilitet, når den kompenserer for benede defekter. Systemet kunne bruges tilrelativt straight-for .ard revisioner gennem en kompleks revision, der kræver ahinged protese.,