en gennemgang. Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk, immunmedieret sygdom med flere systemer med en prævalens på cirka 1% til 3% over hele verden.1 Kronisk stabil plaque psoriasis, eller psoriasis vulgaris, er den mest almindelige form af sygdommen, der tegner sig for 85% til 90% af tilfældene. Fælles involvering er almindelig og påvirker overalt fra 6% til 42% af patienter med psoriasis. 2 andre fænotyper inkluderer intertriginous, hovedbund, palmar, plantar og seborrheic, og patienter kan have flere former., 3,4 på nuværende tidspunkt er der ingen helbredende terapi tilgængelig, og det kliniske forløb er typisk kronisk remitterende og recidiverende sygdom med godt afgrænsede, erythematøse, indurerede PLA .ues med skala.
sundhedsrelateret livskvalitet
I betragtning af den fysiske virkning af PPP og dens vanskeligheder med at behandle, er fuldstændig clearance af læsioner muligvis ikke vigtig for nogle patienter, hvis symptomatisk lindring opnås. Skønt drøftet, mange rapporter angiver, at de fysiske begrænsninger af PPP er større end hos patienter uden hånd-og fodinddragelse.,11,17 sprængning af fodsålerne og håndfladerne, især når den dominerende hånd påvirkes, gør hver dag aktiviteter vanskelige sekundære for smerter.3,39 omvendt har nogle publikationer fastholdt, at virkningen på sundhedsrelateret livskvalitet (HR .l) ikke er større hos dem med PPP end hos dem med generaliseret psoriasis, og i stedet er den fysiske handicap forårsaget af palmar-og plantarlæsioner vigtigst.8 hvis praktiserende læger Således kan opnå en vis clearance af PLA .ues og derved reducere smerte og fysisk handicap, er fuldstændig clearance ikke nødvendigvis påkrævet., Derfor kan det undgås at øge dosis af systemiske lægemidler, der fører til uønskede bivirkninger.8 Derudover kan ikke-traditionelle terapier, herunder strålebehandling eller interferentiel strøm, være muligheder i terapi-ildfast palmoplantar sygdom. Da disse modaliteter ikke er undersøgt i store kliniske forsøg eller for langsigtede bivirkninger, betragtes disse ikke som første linje og bør kun bruges, når risiciene og fordelene er afvejet.,
Palmoplantar psoriasis (PPP) er en lokaliseret form af psoriasis og kan manifestere sig på mange forskellige morfologiske mønstre, fra overvejende pustular læsioner til fortykket, hyperkeratotic plaques og alt der i mellem. 5 PPP er kendetegnet ved erytem, hyperkeratose med omgivende lichenificering og grov skala, hvilket resulterer i skrælning, blærer, skorpe, sprækker og blødning. Disse symptomer kan betydeligt forstyrre aktiviteter, hæmme patienter i at lukke hænderne eller gå komfortabelt på deres fødder, hvilket fører til større handicap og reduktion i livskvalitet., 3,5,6,7 PPP-læsioner er ofte forbundet med psoriasisplakker andre steder, men kan forekomme isoleret. 5,8 i fravær af generaliseret psoriasis kan PPP præsentere på samme måde som eksemematøse former for dermatitis, såsom irriterende og/eller allergisk kontaktdermatitis, dyshidrotisk eksem, atopisk dermatitis, mycosis fungoides, tinea-infektioner og palmoplantar keratoderma, hvilket gør diagnosen vanskelig. 3,9 denne form for psoriasis kan starte med eller forværres af Koebner-fænomenet, og patienter skal få besked om ikke at fjerne skalaen fysisk., 10 sondring mellem PPP og hånddermatitis er også vanskelig histologisk med betydelig overlapning af histologiske fund. 9 OPP kan resultere i, funktionelle og sociale handicap, som i nogle forsøg, der menes at være større end plaque psoriasis på grund af den markante sygelighed forbundet med sygdommen. 6,8,11 i betragtning af de fysiske begrænsninger for at have psoriasis på såler eller fødder, lider disse patienter ofte af stor fysisk handicap og ubehag. 5,7,12 mens håndflader og såler repræsenterer et relativt lille kropsoverfladeareal, kan deres involvering føre til alvorlig sygdom., Selvom PPP har ødelæggende virkninger på livskvaliteten, er der meget få randomiserede kontrollerede kliniske forsøg i stor skala, der studerer denne tilstand. 10,13 behandling udvælgelse bestemmes af sværhedsgraden og placeringen af psoriasis, samt medicin bivirkninger, patientens præferencer, og finansielle begrænsninger. Denne gennemgang sigter mod at undersøge de tilgængelige data om behandling af palmoplantar psoriasis og dens unikke udfordringer.,
topisk terapi
topisk terapi kan være udfordrende i visse områder af kroppen, især i hovedbunden, håndflader og såler og intertriginøse områder, og behandlingsregimer skal tilpasses disse områder. 14,15 især er PPP relativt resistent over for selv de mest potente topiske terapier, sandsynligvis delvis på grund af tykkelsen af palmar og plantarhud. 3,5,11,16,17, der Almindeligvis anvendes topikale medikamenter for psoriasis omfatter kortikosteroider, vitamin D analoger, keratolytics, anthralin, kul, tjære, og tazarotene., De kan anvendes individuelt eller i forskellige kombinationer og kan anvendes under okklusion. 18 tjære er blevet brugt til PPP, og rå kultjære salve med eller uden en topisk steroid under okklusion er rapporteret at være effektiv.19,20 I en undersøgelse af Kumar et al, 76.5% af patienterne behandlet med 6% råolie stenkul salve under okklusion overnatning for 8 uger viste, at mere end 50% forbedring med ingen rapporterede bivirkninger. Dette blev sammenlignet med kun 45, 5% af patienterne behandlet med hvidt ben .inatum og salicylsyre., 19 tilsvarende blev 39 patienter med PPP givet enten to gange ugentligt calcipotriol salve under okklusion natten over eller to gange dagligt topisk ikke-eksklusiv anvendelse af den samme salve i 6 uger. Ved afslutningen af behandlingen viste analyse af resultaterne, at to gange ugentlig okklusiv calcipotriol salve var lige så effektiv som to gange daglig anvendelse. Desuden var der ingen signifikante bivirkninger noteret. 21 aktiviteten af calcipotrien vedrører et dosisafhængigt fald i proliferation af keratinocytter, hvilket gør det til en god mulighed for sygdomme i epidermal hyperproliferation., 22 Aktuel methotre .atgel er også undersøgt til behandling af PPP med skuffende resultater. 23
PUVA og NB-UVB
Lys terapi er en veletableret behandling modalitet for psoriasis, herunder bredbånd UVB (BB-UVB) og UVB-smalbånd (NB-UVB) i rækken af 311 nm til 313 nm. 24 Der findes dog få kliniske forsøg, der undersøger disse tilstande i PPP. Lokal psoralen plus ultraviolet A (PUVA) terapi har også vist sig at være effektiv til behandling af PPP, selvom der ikke er kendt lidt om effektiviteten og sikkerheden af lokal NB-UVB., 6 i en bilateral sammenligningsundersøgelse blev NB-UVB og PUVA givet tre gange om ugen over en 9-ugers periode. Den PUVA behandlede side viste en 61% forbedring sammenlignet med 43% for NB-UVB behandlede side (n = 25). 6 disse resultater blev bekræftet i en lignende lille undersøgelse af Nordal et al, hvor 11 patienter rapporterede moderat til markant forbedring med lokale PUVA-behandlede sider. 25 I en anden prøve af David et al, aktuel psoralen-ultraviolet En terapi effektivt ryddet 40% af patienterne efter en middelværdi på 2,8 måneder og 27.3 behandlinger., Desuden havde yderligere 40% af patienterne forbedring af deres sygdom med denne behandling. 26 Effekten af NB-UVB-og PUVA er blevet sammenlignet i plak-type psoriasis og har mindre forskel i klinisk effekt, et resultat, der kan forklares ved lavere penetration af NB-UVB-i forhold til PUVA gennem fortykket stratum corneum af palmoplantar hud. 27 bivirkninger af PUVA inkluderer risikoen for fototoksicitet og pigmentændringer, inklusive hyper-og hypopigmentering. 27,28 den største risiko for NB-UVB er carcinogenese, specifikt ikke-melanom hudkræft., Carcinogenicitet med NB-UVB er imidlertid et kontroversielt emne.
e .cimerlaser
monokromatisk e .cimerlys (MEL), der udsender ved 308 nm, er en form for NB-UVB med en række anvendelser. Flere undersøgelser har valideret brugen af MEL som en effektiv terapi til PPP. MEL har mange fordele, herunder mere præcis læsionsmålretning, undgå uønsket UV-skade på områder med sund hud, kortere behandlingstid og hurtigere clearance og høj patientoverholdelse., 29,30 foreslåede hypotetiske virkningsmekanismer for MEL inkluderer ændringer i apoptose-relaterede molekyler, signifikant t-celleudtømning og nedsat proliferation af keratinocytter. 31 nistico et al rapporterede en fuldstændig remission hos mere end 50% af patienterne med PPP. 31 Der var i gennemsnit brug for en session om ugen i 12 uger og et samlet dosisområde på 4 J/cm2 til 12, 5 J/cm2 for at opnå klinisk respons. Han et al viste en lignende forbedring hos 30 patienter med PPP, der gennemførte enten 16 behandlinger med 308 nm MEL to gange om ugen eller 25 behandlinger administreret en gang ugentligt., 30 bedre resultater blev opnået af Cappugi et al og Campolmi et al, som viste en forbedring i området fra 75% til 100% med MEL hos patienter med PPP uden tilbagefald i en 16-ugers opfølgningsperiode. 32,33 I en anden rapport, 17 patienter med palmoplantar psoriasis pustulosa viste en gennemsnitlig forbedring på 79%, hvilket var væsentligt højere end dem, der er med plade-type psoriasis.29 mel varierede fra 250 mJ/cm2 til 350 mJ / cm2 og et gennemsnit på 5, 3 behandlinger., I disse undersøgelser, MEL var i stand til at blive brugt på et højere flydende på grund af sin evne til at målrette plaque psoriasis mere selektivt, hvilket resulterer i kortere behandlingstid og et lavere minimal erythema dosis end tidligere lysterapi modaliteter, såsom NB-UVB. 24,34 selvom de for nylig modsiges af Goldingers et al ‘ s arbejde, er de positive resultater af disse små forsøg endnu ikke valideret af større skala undersøgelser., 35
Traditionelle Systemiske Terapier: Methotrexat, Ciclosporin, Retinoider
Palm, og eneste sygdom, der ofte kræver brug af systemiske behandlingsformer såsom retinoider, ciclosporin og methotrexat. 3,5 traditionelle systemiske terapier for psoriasis, herunder retinoider, cyclosporin og methotre .at har vist en vis fordel, men patienter er underlagt de samme systemiske toksiciteter forbundet med generaliseret psoriasisbehandling med disse terapier., 6,17 I en retrospektiv undersøgelse af Adisen et al, diagrammer af 62 patienter med PPP og 52 patienter med palmoplantar psoriasis pustulosa blev gennemgået, og 17 af 62 patienter viste en markant forbedring at topikale kortikosteroider (n=12), eller calcipotriol (n=5). De resterende patienter blev behandlet med systemiske terapier. Acitretin (n=24) var det mest almindelige middel, der oprindeligt blev anvendt, mens lokal PUVA (n=12) og methotre .at (n=9) blev mindre ofte ordineret. Markant forbedring blev set hos henholdsvis 53%, 47% og 53% af patienterne behandlet med henholdsvis acitretin, methotre .at og oral PUVA., Cylosporin blev ikke brugt første linje. 5
Biologics
PPP er ofte resistent over for konventionel terapi. Selv om der ikke er nogen head-to-head forsøg, det er den generelle opfattelse, at biologiske agenser, såsom adalimumab, etanercept og alefacept (Humira, Enbrel, og Amevive, henholdsvis), tilbyder mere målrettet behandling med forbedret tolerance over traditionelle stoffer såsom acitretin, methotrexat og ciclosporin., 17,36,37 Flere forsøg blev også udført behandlingen behandlingen af ildfaste PPP med efalizumab (Raptiva), som siden er blevet trukket tilbage fra markedet, der er baseret på en sammenhæng med en øget risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), en sjælden og sædvanligvis dødelig sygdom i det centrale nervesystem. 11,38,39 Dog ikke tilgængelig på dette tidspunkt, dette stof har resulteret i clearance af læsioner i en ofte kort tid (27% til 33%, der er opnået PASI 75 efter 12 ugers behandling, og 44% af de behandlede patienter opnåede PASI 75 efter 24 ugers behandling)., 40,41 det er vigtigt at bemærke, at der blev udført mange forsøg, der undersøgte virkningerne af biologiske stoffer såsom etanercept, alefacept og adalimumab på patienter med palmoplantar pustulose, hvilket er en særskilt enhed, der ikke er omfattet af dette papir. 42-46 da patienter med PPP udgør en lille procentdel af den samlede population af psoriasispatienter, og fordi sygdommen er begrænset og ofte falder under 10% inklusionskriterierne for systemiske forsøg, er der brug for meget arbejde på dette område.,
andre behandlinger
ud over traditionelle systemiske midler og biologiske stoffer er mange lægemidler blevet brugt off-label, herunder colchicin. 16,47 der har også været isolerede tilfælde rapporter, der viser effektiviteten af interferentiel strøm og strålebehandling. 7,48 i betragtning af litteraturens mangel på behandling af PPP med disse terapier, udbydere er muligvis ikke opmærksomme på disse muligheder eller har faciliteter til at levere dem., Store kliniske undersøgelser at vurdere systemisk terapi, palmoplantar sygdom eksisterer ikke, dels fordi ren OPP-uden at inddrage andre steder påvirker mindre end 5% body surface area, et kriterium, der ikke lever op til de 10% body surface area kravet for de mest systemiske forsøg, og dels fordi denne form for psoriasis er så genstridige til behandling., 3 Mens der er ingen algoritme for behandling af PPP, der er generelt enighed om, at patienter, der behandles i første omgang med topikale medikamenter, herunder topikale kortikosteroider i kombination med ikke-steroidals såsom vitamin D analoger, meget som plak-type psoriasis behandles. 7 hvis tilfredsstillende behandling ikke opnås rettidigt, tilsættes systemiske retinoider, såsom acitretin, som førstelinjeterapi. 5 succesrater på op til 53% er opnået. 5 PUVA kan føjes til regimen, hvis førstnævnte ikke er effektiv, selvom litteraturen er ambivalent om dens effektivitet., 5 Derudover kan methotre .at-eller cyclosporinbehandling overvejes, selvom disse systemiske terapier er forbundet med betydelig toksicitet og generelt ikke betragtes som første linje. Alternativt har biologics vist sig i mange små forsøg og caserapporter at være effektive for PPP. Senest er lasere som e .cimer-laseren ved at blive populære og kan bruges i forbindelse med topisk eller systemisk terapi., 49
konklusion
afslutningsvis er PPP en pleomorf, Historisk vanskelig at behandle form for psoriasis, der tidligere blev kaldt “recalcitrant udbrud af palmer og såler. 3 ” størstedelen af patienterne vil kræve en systemisk terapi, og succesraten for acitretin, methotre .at og oral PUVA i litteraturen er henholdsvis 53%, 47% og 53%. Biologiske stoffer som alefacept, adalimumab og etanercept kan også være nyttige, selvom størstedelen af undersøgelser afsluttet for PPP undersøgte efali .umab, som ikke længere er på markedet., Alternative terapier, såsom interferentiel strøm og strålebehandling, kan også forsøges i refraktære tilfælde af behandling, selvom disse alternativer muligvis ikke er let tilgængelige. Ofte kræves en kombinationsterapi for at opnå betydelig clearance, om opnåelse af PLA remissionue remission er lige så vigtig som reduktion i handicap, er endnu ikke skyllet ud i litteraturen. Onen ting er sikkert, mere stor skala randomiserede kontrollerede kliniske forsøg er nødvendige for at tilvejebringe en behandlingsalgoritme for praktiserende læger, der behandler denne vanskelige sygdom., Dr. Frankel er en klinisk dermatopharmacology fello.i Department of Dermatology på Mount Sinai Medical Center, ne. York, NY. Dr. Goldenberg er Assisterende Professor i Dermatologi og Patologi, Medicinsk Direktør for Dermatologi Fakultet Praksis, Mount Sinai School of Medicine i New York. Han er bestyrelsescertificeret i dermatologi og dermatopatologi. Oplysninger: forfatterne har ingen interessekonflikter med noget materiale, der findes i denne artikel.