Siden dens indførelse, KUNST har ført til et betydeligt fald i AIDS-forbundet med sygelighed og dødelighed . Disse fordele er delvis et resultat af delvis genopretning af immunsystemet, der manifesteres af stigninger i CD4+ T-lymfocytantal og fald i plasma HIV-1 viral belastning ., Efter påbegyndelse af ART forekommer opportunistiske infektioner (OI) og andre HIV-relaterede hændelser stadig sekundært til en forsinket genopretning af tilstrækkelig immunitet .
nogle patienter, der starter ART, oplever unikke symptomer under genopretning af immunsystemet. Hos disse patienter forekommer klinisk forringelse på trods af øgede CD4+ T-lymfocyttællinger og nedsat plasma HIV-1 viral belastning . Denne kliniske forringelse er et resultat af en inflammatorisk respons eller “dysregulering” af immunsystemet til både intakte subkliniske patogener og resterende antigener ., Resulterende kliniske manifestationer af dette syndrom er forskellige og afhænger af det involverede infektiøse eller ikke-infektiøse middel. Disse manifestationer omfatter mykobakterie-induceret lymphadenitis , paradoksalt tuberkulose reaktioner , forværring af progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) , gentagelse af cryptococcosis og Pneumocystis jirovecii lungebetændelse (PCP) , Cytomegalovirus (CMV) retinitis , helvedesild , og viral hepatitis , samt infektiøse fænomener .,
da klinisk forringelse forekommer under immungendannelse, er dette fænomen beskrevet som immun restoration disease (IRD), immunrekonstitutionssyndrom (IRS) og paradoksale reaktioner. I betragtning af værtsinflammatorisk respons i dette syndrom er udtrykket immunrekonstitutionsinflammatorisk syndrom (IRIS) blevet foreslået og er blevet det mest anvendte og accepterede udtryk til at beskrive den kliniske enhed. Mulige infektiøse og ikke-infektiøse ætiologier af IRIS er opsummeret i tabel 1.,
Til dato, ingen potentielle terapeutiske forsøg vedrørende forvaltning af IRIS er blevet gennemført. Al dokumentation vedrørende håndtering af IRIS i litteraturen vedrører case reports og små case series reporting om ledelsespraksis., Dette giver ikke pålidelige beviser for hverken sikkerheden eller effektiviteten af disse tilgange, men kun vejledning om andres praksis med at styre denne vanskelige tilstand. I alvorlige tilfælde, hvor seponering af ART er en mulighed, bør de potentielle ulemper ved behandlingsophør, såsom udvikling af viral resistens eller AIDS-progression, overvejes.
patogenese af IRIS
på trods af adskillige beskrivelser af irisens manifestationer forbliver dens patogenese stort set spekulativ., Nuværende teorier om syndromets patogenese involverer en kombination af underliggende antigenbyrde, graden af immungenoprettelse efter HAART, og værtens genetiske modtagelighed. Disse patogene mekanismer kan interagere og afhænger sandsynligvis af den underliggende byrde af infektiøst eller ikke-infektiøst middel.
uanset om det fremkaldes af et infektiøst eller ikke-infektiøst middel, forekommer tilstedeværelsen af en antigen stimulus til udvikling af syndromet nødvendigt. Denne antigene stimulus kan være intakte, “klinisk tavse” organismer eller døde eller døende organismer og deres resterende antigener., IRIS, der opstår som følge af” unmasking ” af klinisk stille infektion, er karakteriseret ved atypisk sprudlende inflammation og/eller en accelereret klinisk præsentation, der antyder en genoprettelse af antigenspecifik immunitet. Disse egenskaber adskiller IRIS fra incident opportunistiske infektioner, der opstår på ART som følge af forsinket tilstrækkelig immunitet.
eksempler på IRIS som reaktion på intakte organismer inkluderer, men er ikke begrænset til, afsløring af latent kryptokokinfektion og infektion med Mycobacterium avium-kompleks (MAC) ., De hyppigst rapporterede IRISSYMPTOMER som respons på tidligere behandlede eller delvist behandlede infektioner inkluderer rapporter om klinisk forværring og gentagelse af kliniske manifestationer af Mycobacterium tuberculosis (TB) og cryptococcal meningitis efter påbegyndelse af ART . I ikke-infektiøse årsager til IRIS spiller autoimmunitet mod medfødte antigener en sandsynlig rolle i syndromet. Eksempler inkluderer forværring af reumatoid arthritis og andre autoimmune sygdomme ., I betragtning af denne antigeniske stimulus rolle kan hyppigheden og manifestationerne af IRIS i en given population bestemmes af forekomsten af opportunistiske og ikke-opportunistiske infektioner til initiering af ART.
den mekanisme, der modtager mest opmærksomhed, involverer teorien om, at syndromet udfældes af graden af immun restaurering efter ART. Ved vurderingen af denne teori har efterforskere undersøgt sammenhængen mellem CD4-celletællinger og virale belastninger og risikoen for IRIS., Nogle undersøgelser tyder på, at forskelle i baseline CD4-profiler eller kvantitative viral belastning på ART indledning eller deres stigningstakt i løbet af HAART mellem IRIS og ikke-IRIS patienter , mens andre undersøgelser viser, kun tendenser eller ingen signifikant forskel mellem IRIS og ikke-IRIS patienter . Disse immunologiske forskelle mellem grupper har været vanskelige at verificere på grund af et lille antal IRISTILFÆLDE og manglende kontrolgrupper. En alternativ immunologisk mekanisme kan involvere kvalitative ændringer i lymfocytfunktion eller lymfocytfænotypisk ekspression., For eksempel, efter ART en stigning i hukommelse CD4 celletyper observeres muligvis som et resultat af omfordeling fra perifert lymfoidt væv . Denne CD4-fænotype er primet til at genkende tidligere antigene stimuli og kan således være ansvarlig for manifestationer af IRIS, der ses kort efter kunstinitiering. Efter denne omfordeling øges naive T-celler og menes at være ansvarlige for den senere kvantitative stigning i CD4-celletællinger ., Disse data antyder, at IRIS kan skyldes en kombination af både kvantitativ gendannelse af immunitet såvel som kvalitativ funktion og fænotypisk ekspression observeret kort efter indledningen af ART.
den tredje påståede patogene mekanisme for IRIS involverer værtsgenetisk modtagelighed for et sprudlende immunrespons på den infektiøse eller ikke-infektiøse antigene stimulus ved immunrestaurering. Selvom bevis er begrænset, antyder transport af specifikke HLA-alleler foreninger med udviklingen af IRIS og specifikke patogener ., Forhøjede niveauer af interleukin-6 (IL-6) hos IRISPATIENTER kan forklare det sprudlende Th1-respons på mycobakterielle antigener hos personer med klinisk IRIS . Sådanne genetiske prædispositioner kan delvis forklare, hvorfor manifestationer af IRIS adskiller sig hos patienter med lignende antigenbelastning og immunologiske reaktioner på ART.
epidemiologi af IRIS
På trods af adskillige beskrivelser af de infektiøse og ikke-infektiøse årsager til IRIS, forbliver den samlede forekomst af selve syndromet stort set ukendt., Undersøgelser til dato er ofte retrospektive og fokuserer på specifikke manifestationer af IRIS, såsom tuberkuloseassocieret IRIS (TB-IRIS). I en stor retrospektiv analyse, der undersøgte alle former for IRIS, udviste 33/132 (25%) af patienterne en eller flere sygdomsepisoder efter påbegyndelse af ART . Andre kohortanalyser, der undersøger alle manifestationer af IRIS, estimerer, at 17-23% af de patienter, der initierer ART, vil udvikle syndromet . En anden stor retrospektiv undersøgelse rapporterede 32% af patienterne med M. tuberculosis, M. avium comple.eller Cryptococcus neoformans coinfection udviklede IRIS efter initiering af ART.,risikofaktorer, der blev identificeret for udviklingen af IRIS i en kohort, omfattede mandligt køn, et kortere interval mellem initiering af behandling af OI og start af ART, et hurtigt fald i HIV-1 RNA efter ART og at være KUNSTNAIVE på tidspunktet for OI-diagnosen . Andre signifikante forudsigere har også inkluderet yngre alder, en lavere baseline CD4-celleprocent, et lavere CD4-celletal ved KUNSTINITIERING og et lavere CD4 til CD8-celleforhold ved baseline . Det skal bemærkes, at kohorter adskiller sig væsentligt i undersøgelsespopulationer og typen af IRIS (dvs ., Kun TB-IRIS) undersøgt, hvilket gør konklusioner vedrørende risikofaktorer for IRIS vanskelige. Kliniske faktorer forbundet med udviklingen af IRIS er vist i tabel 2.
Case rapporter, der beskriver de forskellige kliniske manifestationer af IRIS fortsætte med at synes, at udvide den kliniske spektrum af syndromet., Da definitionen af IRIS er en af klinisk mistanke, og sygdomsspecifikke kriterier endnu ikke er udviklet, vil det være vanskeligt at bestemme den sande forekomst. Samlet set antyder disse undersøgelser, at IRIS kan påvirke en betydelig andel af HIV-patienter, der indleder ART. Fremtidige epidemiologiske og genetiske undersøgelser udført inden for forskellige kohorter vil være vigtige for at bestemme vigtigheden af værtsfølsomhed og underliggende opportunistiske infektioner på risikoen for at udvikle IRIS.,
sygdomsspecifikke manifestationer af IRIS
for at hjælpe klinikere med at håndtere IRIS gennemgår vi epidemiologi, kliniske træk og behandlingsmuligheder for de almindelige infektiøse manifestationer af IRIS. Derudover gennemgås også manifestationer forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed, såsom CMV-associeret immungenopretning vitritis (IRV) eller immungenopretning uveitis (IRU). Behandlingsmuligheder og deres beviser præsenteres., Indtil sygdomsspecifikke retningslinjer er udviklet for IRIS, bør terapi baseres på eksisterende bevis og individualiseres i henhold til sværhedsgraden af præsentationen.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologi
Mycobacterium tuberculosis (TB) er blandt de hyppigst rapporterede patogener forbundet med IRIS. Narita et al udførte den første prospektive undersøgelse for at evaluere forekomsten af paradoksale responser hos patienter på TB-Terapi og derefter initieret på ART. Af 33 HIV / TB coinficerede patienter, der gennemgik dobbeltbehandling, udviklede 12 (36%) paradoksale symptomer ., Hyppigheden af symptomer i denne gruppe var større end dem, der er observeret i HIV-smittet kontroller, der modtager TB-terapi alene, støtte den rolle, en overdrevet immunsystemet i patogenese af syndromet. Retrospektive undersøgelser bekræfter konstateringen af, at en betydelig andel af HIV/TB-coinficerede patienter, der gennemgår HAART, har symptomer, der er i overensstemmelse med IRIS, med estimater fra 7-45% .
sammenhængen mellem en kortere forsinkelse mellem TB-behandlingsstart og KUNSTINITIERING er et debatområde., Mens nogle efterforskere ikke har fundet nogen forskel i tid fra TB-terapi til initiering af ART mellem IRIS-og ikke-IRIS-forsøgspersoner , har andre rapporteret om betydelige forskelle mellem grupper . Generelt forekom IRIS hos forsøgspersoner, der blev initieret på ART inden for to måneder efter påbegyndelse af TB-terapi . Baseret på disse og andre data fandt en beslutningsanalyse af Art initiation timing hos TB-patienter de højeste frekvenser af IRIS forekom hos patienter, der blev initieret på ART inden for to måneder efter TB-behandlingsstart ., Tilbageholdelse eller udsættelse af ART indtil to til seks måneders TB – behandling var imidlertid forbundet med højere dødelighed i scenarier, hvor IRIS-relateret dødelighed var mindre end 4, 6%. Fremtidige rapporter fra store, potentielle observationskohorter kan hjælpe med at løse dette vanskelige problem.
selvom det primært består af sagsrapporter , udgør TB-IRIS, der påvirker centralnervesystemet (CNS), et unikt problem. Da tilgængeligheden af kunst øges i endemiske lande, kan forekomsten af CNS TB-IRIS øges. Klinikere bør således være opmærksomme på diagnosen.,
kliniske træk
de hyppigste kliniske manifestationer af TB-IRIS er feber, lymfadenopati og forværrede luftvejssymptomer . Lungesygdomme, såsom nye lungeinfiltrater, mediastinal lymfadenopati og pleurale effusioner er også almindelige . Ekstrapulmonale præsentationer er også mulige, herunder dissemineret tuberkulose med tilknyttet akut nyresvigt , systemiske inflammatoriske reaktioner (SIRS) og intrakranielle tuberkulomer ., Pulmonal TB-IRIS kan diagnosticeres ved forbigående forværring af røntgenbilleder af brystet, især hvis gamle røntgenbilleder er tilgængelige til sammenligning. Andre symptomer er uspecifikke og inkluderer vedvarende feber, vægttab og forværrede luftvejssymptomer. Abdominal TB-IRIS kan præsentere med uspecifik mavesmerter og obstruktiv gulsot.
i de fleste undersøgelser forekommer TB-IRIS inden for to måneder efter KUNSTINITIERING ., Blandt 43 tilfælde af MTB-associeret IRIS var medianindbruddet af IRIS 12-15 dage (interval 2-114 dage), hvor kun fire af disse tilfælde forekom mere end fire uger efter påbegyndelse af antiretroviral behandling . Disse undersøgelser antyder, at indtræden af mycobakteriel-associeret IRIS er relativt kort efter påbegyndelse af ART, og klinikere bør opretholde et højt niveau af årvågenhed i denne periode.
paradoksale CNS-TB-reaktioner er godt beskrevet hos HIV-negative patienter og inkluderer ekspanderende intrakranielle tuberkulomer, tuberkuløs meningitis og rygmarvslæsioner ., TB-associeret CNS IRIS er også rapporteret hos HIV-positive patienter . Sammenlignet med ikke-CNS TB-IRIS har symptomer en tendens til at forekomme senere, normalt 5-10 måneder efter kunstinitiering . Crump et al beskrevet en HIV-seropositiv patient i der udviklede cervikal lymfadenopati efter fem ugers ART. Fem måneder senere optrådte CNS-symptomer forbundet med et ekspanderende intrakranielt tuberkulom efter påbegyndelse af antituberkuløs terapi. Den betydelige sygelighed i dette tilfælde illustrerer vigtigheden af at opretholde en høj klinisk mistanke om sygdommen, især i endemiske områder.,
behandling
behandling af mycobakteriel-associeret IRIS afhænger af præsentationen og sygdommens sværhedsgrad. De fleste patienter er til stede med ikke-livstruende præsentationer, der reagerer på institutionen for passende antituberkuløs terapi. Imidlertid beskrives en række livstruende præsentationer, såsom akut nyresvigt og akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) , og har betydelig sygelighed og dødelighed. Sygelighed og dødelighed kan også være større i ressourcebegrænsede indstillinger, hvor der findes begrænsede styringsmuligheder., Da syndromets patogenese er en inflammatorisk, kan systemiske kortikosteroider eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) lindre symptomer. I undersøgelser, hvor behandling for IRIS blev nævnt, var brugen af kortikosteroider variabel og anekdotisk effektiv. Terapier varierede fra intravenøs methylprednisolon 40 mg hver 12. time til prednison 20-70 mg / dag i 5-12 uger. Denne praksis afspejler manglen på bevis fra kontrollerede forsøg til brug af antiinflammatoriske midler i IRIS. Et randomiseret, placebokontrolleret forsøg, der undersøger doser af prednison 1.,5 mg/kg/dag i to uger, efterfulgt af 0,75 mg/kg/dag i to uger i mild til moderat TB-IRIS er i øjeblikket i gang i Sydafrika. Indtil data er blevet tilgængelige, er det rimeligt at administrere kortikosteroider til alvorlige tilfælde af IRIS såsom trakeale kompression på grund af lymfadenopati, ildfaste eller invaliderende lymphadenitis, eller alvorlige respiratoriske symptomer, såsom stridor og ARDS. Afbrydelse af kunst er sjældent nødvendig, men kan overvejes i livstruende situationer.,
hos HIV-negative patienter giver adjuverende kortikosteroidbrug til tuberkuløs meningitis bevis for forbedret overlevelse og nedsat neurologiske følger i forhold til standardbehandling alene . Når andre infektiøse ætiologier er blevet udelukket, bør standard antituberkuløs behandling initieres eller fortsættes som den kliniske situation dikterer, og et kursus af kortikosteroidbehandling bør overvejes for CNS TB-IRIS. Fortsættelse af ART er ønskelig, skønt seponering kan være nødvendig i reagerende tilfælde eller hos dem, der har avancerede neurologiske symptomer.,
atypisk mycobakteriel IRIS
Epidemiologi
ud over TB rapporteres atypiske mykobakterier også ofte som forårsagende patogener i IRIS. Tidlige observationer, der involverede atypiske præsentationer af Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), blev først bemærket med therapyidovudinbehandling . Rapporter om atypiske præsentationer af både Mycobacterium tuberculosis (MTB) og MAC steg i hyppighed med indførelsen af proteasehæmmere og ART. I større kohorter forbliver MAC det hyppigst rapporterede atypiske mycobacterium ., Andre atypiske mykobakterier, der sjældent er forbundet med IRIS, henvises til i tabel 1.
kliniske træk
generelt forekommer MAC-associeret IRIS typisk med lymfadenitis, med eller uden abscessdannelse og suppuration . Andre mindre almindelige præsentationer indeholder respirationssvigt sekundær til akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) , spedalskhed , pyomyositis med kutant bylder , intra-abdominal sygdom , og inddragelse af led, hud, blødt væv og rygsøjlen .
flere undersøgelser har karakteriseret tidspunktet for indtræden af Mycobacterium-associeret IRIS., I en undersøgelse af MAC-lymfadenitis var starten på en febril sygdom det første tegn på IRIS og forekom mellem 6 og 20 dage efter påbegyndelse af antiretroviral behandling . I en anden undersøgelse var median tidsintervallet fra starten af antiretroviral terapi til udviklingen af mycobakteriel lymfadenitis 17 dage (interval 7-85 dage) .
behandling
Som med TB-IRIS er bevis for behandling af IRIS på grund af atypiske mykobakterier knappe. Lejlighedsvis rapporteres kirurgisk udskæring af dybt forstørrede knuder eller debridering af nekrotiske områder anekdotisk ., Imidlertid er heling ofte dårlig, hvilket efterlader store, vedvarende bihuler. Nål aspiration er en anden mulighed for forstørrede, svingende og symptomatiske knuder. Ellers svarer behandlingen til TB-IRIS (se Mycobacterium tuberculosis IRIS – behandling).
Cytomegalovirus infektion
Epidemiologi
I den præ-KUNST æra, CMV retinitis, en vision-truende sygdom, gennemført en høj incidens og var en af de mest betydningsfulde AIDS-forbundet morbidities ., Efter introduktionen af HAART beskrev Jacobson et al fem patienter diagnosticeret med CMV-retinitis 4-7 uger efter kunstinitiering. De spekulerede i, at en HAART-induceret inflammatorisk respons kan være ansvarlig for at afmaskere en subklinisk infektion . Ud over klassisk CMV-retinitis førte ART til nye kliniske manifestationer af infektionen, kaldet immungenopretning vitritis (IRV) eller immungenopretning uveitis (IRU), hos patienter, der tidligere blev diagnosticeret med inaktiv AIDS-relateret CMV-retinitis ., Adskilt fra den minimale intraokulære betændelse i klassisk CMV-retinitis udviser disse manifestationer signifikant posterior segment okulær betændelse, der menes at skyldes tilstedeværelsen af resterende CMV-antigener eller proteiner, der tjener som den antigene stimulus for syndromet . Kliniske manifestationer omfatter synshandicap og flydere.
i en retrospektiv kohort var CMV-relateret IRIS almindelig (6/33 af IRIS-tilfælde eller 18%) ., I potentielle kohorter forekom symptomatisk vitritis hos 63% (incidensrate 83 per 100 p-år) af ART-respondere, der havde en tidligere diagnose af CMV-retinitis, men havde inaktiv sygdom ved begyndelsen af antiretroviral behandling. Mediantiden fra ART initiation til IRV var (43 uger). En anden stor prospektiv overvågningsundersøgelse identificerede 374 patienter med en historie med CMV-retinitis, der involverede 539 øjne. Enogtredive af 176 ART responders (17,6%) blev diagnosticeret med IRU., Mandlige køn, brug af KUNST, højere CD4-celletallet, og inddragelse af den bageste retinal pole som faktorer, der er forbundet med en nedsat risiko for at udvikle IRU, der henviser til, at tidligere brug af intravitreous injektioner af cidofovir, store retinale læsioner, og passende immun opsving på KUNST var forbundet med øget risiko.
Kliniske funktioner & behandling
diagnosticering af okulær manifestationer af IRIS kræver et højt niveau af mistanke., Ud over tegn på retinitis inkluderer inflammatoriske symptomer vitritis, papillitis og makulært ødem, hvilket resulterer i symptomer på tab af synsskarphed og flydere i berørte øjne. Behandling af IRIS-associeret CMV-retinitis og IRV kan involvere anti-CMV-behandling med gancyclovir eller valgancyclovir. Forekomsten af IRU hos patienter, der får Anti-CMV-behandling, sætter imidlertid spørgsmålstegn ved brugen . Brug af systemiske kortikosteroider har været vellykket, og IRV kan kræve periokulære kortikosteroidinjektioner ., På grund af dets betydelige sygelighed og varierende tidsmæssige præsentationer bør klinikere opretholde et højt niveau af årvågenhed for okulære manifestationer af CMV-associeret IRIS.
Varicella .oster-virusinfektion
Epidemiologi
med indførelsen af proteaseinhibitorer blev der observeret stigende herpes inhibitorsoster hos HIV-inficerede patienter. To undersøgelser, der sammenligner kunst og ikke-KUNST patienter, der rapporterede øget hændelsen tilfælde af zoster og priser skønnes på 6,2–9.0 tilfælde per 100 person-år, tre til fem gange højere end priser, der er observeret i pre-HAART æra ., Mens en anden undersøgelse viste ingen forskel i den samlede forekomst mellem HAART tidsaldre (3.2 tilfælde per 100 person-år), brug af HAART var forbundet med øget odds for at udvikle en hændelse zoster udbrud (OR = 2.19, 95% konfidensinterval: 1.49 3.20). Disse undersøgelser antyder, at kunst kan spille en rolle i at øge risikoen for IRISOSTER, hvilket afspejles i store observations IRIS-kohorter, hvor dermatomal varicella .oster udgør 9-40% af IRIS-tilfældene . Gennemsnitlig sygdomsdebut fra ART initiation var 5 uger (interval 1-17 uger) , og der opstod ingen tilfælde før 4 ugers behandling ., Begge undersøgelser identificerede signifikante stigninger i CD8 T-celler som en risikofaktor for udvikling af dermatomal .oster.
Kliniske funktioner & behandling
Selv om komplikationer som hjernebetændelse (encephalitis, myelitis, kraniel og perifere nerve pareser, og akut retinal nekrose kan opstå i immunkompromitterede patienter med HIV, det store flertal af patienter, der udviser typiske eller atypiske dermatomal engagement uden formidling eller systemiske symptomer .,
et randomiseret, kontrolleret forsøg viste, at oral acyclovir var effektivt til dermatomal acoster hos HIV-inficerede patienter, hvilket letter heling og forkortelse af tiden for painoster-associeret smerte . Dets anvendelse i tilfælde af varicella IRISOSTER IRIS synes at være af klinisk fordel . Fordelen ved kortikosteroider i kombination med acyclovir ved akut varicella .oster er påvist i to store randomiserede, kontrollerede forsøg., Kombinationen af kortikosteroider og acyclovir reducerede helingstider, forbedrede akut smerte og livskvalitet, men påvirkede ikke forekomsten eller varigheden af postherpetisk neuralgi . Forekomsten af postherpetisk neuralgi hos immunkompetente individer adskiller sig ikke signifikant fra HIV-inficerede patienter, men stiger med stigende patientalder ., Vellykket symptomatisk forvaltning involverer opioider, tricykliske antidepressiva, gabapentin, og aktuelt lidocain patches individuelt eller i kombination har vist sig at være gavnlig og skal være forsøgt i HIV-patienter med postherpetic neuralgi som en komplikation af herpes zoster IRIS.
Cryptococcus neoformans infektion
Epidemiologi
nøjagtig forekomst af C. neoformans-associeret IRIS er ukendt. Det rapporteres sjældent i samlede IRIS-kohorter, og mange tilfælde vises som enkelttilfælde., Størstedelen af cryptococcal IRIS-tilfælde repræsenterer reaktivering af tidligere behandlede tilfælde , hvilket antyder enten en immunologisk reaktion på ufuldstændigt behandlet sygdom eller en inflammatorisk reaktion på resterende antigener. Selvom der er rapporteret rapporter om cryptococcal lymfadenitis og mediastinitis , er de fleste cryptococcal IRIS-tilfælde til stede som meningitis. Af 41 veldokumenterede tilfælde af cryptococcal IRIS meningitis resulterer 33 (80%) som en reaktivering af C., kompromis meningitis , der illustrerer vigtigheden af at opretholde en høj klinisk mistanke for patienter med risiko for cryptococcal IRIS, selv i dem, der tidligere er behandlet.
kliniske træk
C. neoformans-induceret IRIS-meningitis-symptomer varierer fra begyndelsen fra syv dage til ti måneder efter påbegyndelse af ART, hvor 20 (49%) forekommer inden for fire ugers behandling . I en undersøgelse blev patienter med C. neoformans-relateret IRIS meningitis sammenlignet med typisk AIDS-relateret C. neoformans meningitis. Patienter med C., neoformans-relateret IRIS meningitis udviste ingen forskel i klinisk præsentation. Men, C. kompromis-relaterede IRIS patienter udstillet havde højere baseline plasma-HIV-RNA-niveauer og højere FSR cryptococcal antistof titer, åbning pres, WBC, der tæller, og glucose niveauer. Derudover, IRIS-patienter var mere tilbøjelige til at få Art indledt inden for 30 dage efter tidligere diagnosticeret C. neoformans meningitis. De fleste dokumenterede tilfælde af C. neoformans-induceret IRIS-meningitis er forekommet hos patienter med CD4-tællinger <100 celler/mm3 .,
behandling
en nylig undersøgelse evaluerede antifungale kombinationsterapier i behandlingen af C. neoformans meningitis hos HIV-patienter. Selvom der blev observeret signifikante log-reduktioner i kolonidannende enheder med alle kombinationer, forblev et betydeligt antal patienter kulturpositive 2 uger efter behandlingen. Det kan være vigtigt at forsinke ART, indtil CSF-sterilitet kan opnås med effektive antifungale kombinationer, såsom amphotericin B og flucytosin. Imidlertid er den nøjagtige timing af kunst og om opnåelse af CSF-kultur sterilitet vigtig for at undgå IRIS ukendt., Dette illustreres af tilfælde af reaktivering cryptococcal meningitis beskrevet hos fire patienter, der havde modtaget mindst fire ugers antifungal behandling før ART . Det er rimeligt at administrere systemiske kortikosteroider for at lindre ikke-reagerende inflammatoriske virkninger, da anekdotiske fordele er blevet observeret hos disse patienter . Endvidere kan det være nødvendigt med serielle lumbal punkteringer for at håndtere vedvarende CSF-trykforhøjelser hos disse patienter . Selvom fortsættelse af ART er blevet udført sikkert, kan afbrydelse af antiviral terapi være nødvendig i alvorlige eller ikke-reagerende tilfælde.,
andre etiologier
andre mindre almindelige infektiøse etiologier såvel som ikke-infektiøse etiologier er anført i tabel 1. Fordi disse andre infektiøse og ikke-infektiøse ætiologier er sjældne, findes der ingen anbefalinger til deres behandling.