Grænser i Medicin

Indledning

Neuropatisk pruritus (NP) er relateret til neuronal glial eller skader (1) i et givet punkt langs den afferente sensoriske vej i nervesystemet (2). Det er ofte underdiagnosticeret, selvom det rammer ~8% af mennesker med kronisk kløe, hvilket er ret højt for den generelle befolkning (3). Både sygdomme i centralnervesystemet (CNS) og det perifere nervesystem (PNS) kan inducere NP., I øjeblikket kræver patogenesen af NP yderligere afklaring (4).

diagnosen af NP kan være vanskelig. Dermatologisk og neurologisk undersøgelse forbundet med parakliniske undersøgelser (CT-scanning, MR eller hudbiopsier) kan være nødvendig for at bekræfte diagnosen (5). Anbefales MR eller CT-scanning i brachioradial kløe eller notalgi paresthetica for at identificere rodkomprimering (3, 6).

nogle fornemmelser rapporteres at være lejlighedsvis forbundet med NP: brænding, våde fornemmelser, elektriske stød, stifter og nåle og smerter (3, 7)., Klinisk undersøgelse kan også bestemme, alloknesis (dvs, en kløende eller pruriceptive sensation, der blev fremkaldt af en stimulus, der normalt er ikke-pruriceptive) eller hyperkinesis (dvs, unormal pruriceptive tilstand, hvor en normalt pruritisk stimulus fremkalder en større end normal varighed og/eller omfang af kløe) (2, 5). Alloknesis ligner meget allodynia, hvilket er et almindeligt fænomen i neuropatisk smerte, hvor en ikke-skadelig stimulus kan fremkalde smerter. Terapien er også udfordrende, da de almindelige antipruritiske lægemidler ofte er ineffektive for NP (antihistaminerge, topiske steroider).,

vores mål var at udvikle et screeningsspørgeskema for NP, som tidligere lavet til neuropatisk smerte. Faktisk har udviklingen af et simpelt spørgeskema baseret på verbal selvrapportering af kvalitative aspekter af smerte (som brændende smerter eller elektriske stød) dramatisk forbedret diagnose og håndtering af neuropatisk smerte i det sidste årti (8).

så vidt vi ved, er der ingen undersøgelse, der sammenligner symptomer på neuropatisk og ikke-neuropatisk kløe (NNP). Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne egenskaberne ved både NP og NNP for at udvikle et nyt NP-diagnostisk spørgeskema., Vi blev inspireret af metoden fra Bouhassira et al. da de udviklede douleur Neuropathi .ue 4 (DN4) spørgeskemaet til diagnose af neuropatisk smerte (8).

patienter og metoder

patienter

etisk gennemgang og godkendelse var ikke påkrævet for denne undersøgelse i overensstemmelse med den nationale lovgivning og institutionelle krav.

voksne med kløe af mindst moderat sværhedsgrad (middel eller faktisk 3 3 ud af 10 i numerisk skala) blev inkluderet i undersøgelsen., Inklusionskriterier i NP-gruppen blev en diagnose af NP blandt lille fiber neuropati (SFN), polyneuropathies, notalgia paresthetica, post-stråling terapi, brachioradial kløe, eller posterior livmoderhalskræft myelopati. Diagnose baseret på klinisk undersøgelse, og som er bekræftet af paraklinisk undersøgelser, når det er nødvendigt: hud biopsier viser en reduceret intraepidermal nerve fiber tæthed målinger i den distale ben for SFN, CT-scanning eller MR-scanning for at se om ætiologien af notalgia paresthetica eller brachioradial pruritus, electroneuromyography for polyneuropathies., I NNP-gruppen var inklusionskriterier en diagnose af kløende dermatitis (som psoriasis, eksem) eller en psykogen kløe. Udelukkelseskriterier var som følger: patienter under 18 år, manglende evne til at udfylde spørgeskemaet på grund af kognitiv eller fysisk svækkelse og kløe af ukendt eller blandet oprindelse.

en patient med NNP blev rekrutteret for hver inkluderet patient med NP. Patienterne blev rekrutteret under indlæggelse eller høring i Dermatologi afdeling af fire centre: Brest, Rennes, Nantes, og Quimper Hospitaler, med spørgeskemaer direkte givet til dem.,

denne undersøgelse blev udført med skriftligt samtykke fra alle patienter.

udvikling af spørgeskemaet

På baggrund af klinisk erfaring og analyse af litteraturen rapporterede vi en liste over tegn og symptomer, der kunne være forbundet med NP til at konstruere denne undersøgelse (2-4, 7, 9). Spørgeskemaet afledt af denne liste omfattede spørgsmål for at bestemme symptomernes historie, karakteristika for kløe, hyppighed, lokalisering, intensitet og modulerende faktorer af kløe.,

Med hensyn til egenskaberne ved kløe blev tilstedeværelsen af følgende sensoriske deskriptorer evalueret: smerter, stifter og nåle, prikken, kviste, klemning, forbrænding, elektriske stød, følelsesløshed og smertefuld forkølelse.

Der blev også stillet spørgsmål om forskellige forværrede og lindrende faktorer. Dette spørgeskema var ikke beregnet til at være udtømmende og var bevidst begrænset til et minimum af enkle spørgsmål. Undersøgelsen var kun baseret på patientintervie.og var 2 sider lang. Den forventede tid til at udfylde spørgeskemaet var omkring 5 min.,

Statistisk Analyse

Alle data blev analyseret ved hjælp af RStudio Version 1.0.136 (RStudio, Inc., Boston, MA, USA). Vores undersøgelse blev analyseret i beskrivende og analytiske metoder. De kvantitative variabler blev beskrevet ved hjælp af middel-og standardafvigelse. Midler blev sammenlignet med elevens T-test. De kvalitative variabler blev beskrevet ved hjælp af frekvens og procentdele. For hver vare blev andelen af positive responser sammenlignet mellem de to populationer: NP og NNP ved hjælp af en Chi2-test eller e .act Fishers test i tilfælde af små stikprøvestørrelser., For alle statistiske analyser er type 1 fejlen sat til 5%. Sensoriske deskriptorer og pruritus modificerende faktorer, der korrelerede med neuropatisk kløe (NP) blev evalueret ved hjælp af en univariat logistisk regressionsanalyse først. For at eliminere potentielle confounders blev hvert element testet for uafhængighed af den multivariate fremad trinvis regressionsanalyse., For at evaluere den forudsigelige effektivitet af et spørgeskema til diagnose af NP baseret på kliniske uafhængige forudsigelsesfaktorer blev modtagerens driftskarakteristik (ROC) kurve tegnet, og følsomhed/specificitet blev beregnet.

resultater

patienter blev inkluderet mellem marts 2016 og November 2017. I NP-gruppen blev 99 spørgeskemaer sendt, og 59 patienter besvarede (responsrate 59, 6%). Fire patienter blev udelukket på grund af lav pruritusintensitet, og to afviste at deltage., I NC-gruppe, 35 spørgeskemaer, der blev givet under konsultation eller indlæggelse (15 i Brest, 8 i Rennes, 5 i Nantes, og 7 i Quimper). Fireogfyrre spørgeskemaer blev sendt til patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, som blev indlagt på dermatologisk kløe i samme periode i dermatologiafdelingen i Brest Universitetshospital. Enogtyve patienter reagerede (responsrate 47, 7%), og to patienter blev udelukket på grund af lav pruritusintensitet. I alt 107 patienter blev inkluderet: 53 i NP-gruppen og 54 i NNP-gruppen., Demografiske egenskaber og ætiologier af kløe er præsenteret i supplerende tabel 1. Karakteristika for kløe i NP og NNP er vist i tabel 1.

Enkelt Analyse

Om sensoriske deskriptorer, twinges (p = 0.030) og elektrisk stød (p = 0.024) var signifikant associeret med NP (Supplerende Figur 1)., Med hensyn til pruritus-modificerende faktorer blev der foreslået en liste over faktorer, der potentielt påvirker kløe (forværres, påvirker ikke eller lindrer kløe). Sammenligningen mellem de to grupper fremgår af tabel 2. Aktiviteten forværrede NP betydeligt, mens stress forværrede NNP betydeligt. Hvad angår lindrende faktorer, rapporteres en sammenligning af de to grupper tabel 3: kold Omgivelsestemperatur signifikant lettet NP.

Multivariate Analysis

Fem Kliniske Uafhængige Prædiktive Faktorer

Fem kriterier, som var betydeligt mere til stede i NP end i NC: tilstedeværelse af twinges, fravær af brændende, værre, idet aktivitet, ingen forværring med stress relief med kolde omgivende temperatur.

Specificitet og Følsomhed

En score på to kriterier, ud af fem, var optimal, for at diskriminere NP fra NC med en sensitivitet på 76% og en specificitet på 77%. Ingen havde fem kriterier. Den multivariate model opnåede et område under kurven på 0, 80., ROC-kurven kan ses i supplerende figur 2.

Diskussion

vores undersøgelse er den første til at sammenligne de kliniske egenskaber ved NP og NNP. Formålet med denne undersøgelse var at oprette et diagnostisk spørgeskema svarende til DN4 (8), som blev opnået ved at sammenligne symptomer hos patienter, der lider af smerter af neuropatisk eller ikke-neuropatisk Oprindelse. Dette 10-punkts spørgeskema er baseret på patientintervie .et og klinisk undersøgelse. En score på 1 gives til hver positiv vare. En samlet score lig med eller mere end 4 er nødvendig for diagnosen neuropatisk smerte., En forenklet version (kaldet DN4-I) kan bruges baseret på patientintervie.alene. Afskæringsværdien til diagnose af neuropatisk smerte er 3 i denne forenklede version. DN4 – i er et nyttigt værktøj til at identificere neuropatisk smerte i klinisk forskning og daglig praksis. Ved hjælp af en lignende metode, foreslår vi et nyt værktøj til diagnosticering af NP, som vi kaldte Neuropatisk Pruritus 5 (NP5), baseret på signifikante forskelle (p < 0.05) mellem NP og NP., De 5 spørgsmål (1 point, hvis positive svar), vil være:

– er din kløe forbundet med twinges,

– er din kløe forbundet med afbrænding,

– er din kløe værre med aktivitet,

– er din kløe værre med stress

– er din kløe afløst af kolde omgivende temperatur.,

i litteraturen blev NP vist at være ledsaget af smerte, allodyni, paræstesi, hypo – eller hyper-estesi, elektriske stød og T .inges (3, 4, 10), som er kongruent med vores resultater. Der blev især rapporteret om træk ved herpes -osteroster-relateret kløe og smerte (10). Pruritus medieres af lavledende unmyelinerede C-fibre (Mekano – og varmefølsomme), som funktionelt adskiller sig fra C-fibre involveret i smerteformidling (5, 11)., Primære afferente Aδ fibre er også involveret i pruritus mægling, især i alloknesis og hyperkinesis fænomen på grund af adgang til pruritoceptive dorsale horn neuroner. Komplekse interaktioner findes mellem smerte og kløe ledning på spinal niveau (11). NP er angiveligt ledsaget af neuropatisk smerte (4, 12), der henviser til alle smerter, der er initieret eller forårsaget af en primær læsion eller dysfunktion i nervesystemet, ifølge definitionen af International Association for Study of Pain (IASP).,

overraskende fandt vi ikke, at smerter var signifikant hyppigere i NP-gruppen. Dette skyldes sandsynligvis, at smerter også ofte rapporteres i NNP, såsom eksem, atopisk dermatitis, psoriasis, fnat og urticarial (13). En anden nylig undersøgelse understregede, at hudsmerter er et almindeligt og byrdefuldt symptom ved atopisk dermatitis (14). Derfor kan smerter ikke bruges til at diskriminere kløe forbundet med nerveskade fra NNP. På samme måde var stifter og nåle og relief med koldt vand også ens i de to grupper., I litteraturen blev disse symptomer og modificerende faktorer beskrevet med NP (3, 7, 15). På den anden side understregede en fransk undersøgelse også, at stinginger (dvs.stifter og nåle) såvel som lindring med koldt vand var hyppige symptomer ved dermatologisk kløe (7). De er derfor ikke specifikke for NP.

desuden kan følelsesløshed være et specifikt kriterium og har en tendens til at være effektiv i NP i vores undersøgelse, men der blev ikke fundet nogen signifikant forskel, hvilket kan skyldes lav statistisk effekt., Vi bør også bemærke, at andre udløsende faktorer var ens mellem de to grupper: svedtendens, friktion, iført noget tøj, varmt vand og varm den omgivende temperatur er almindelige i pruritus af forskellig oprindelse (7, 13, 15, 16). Desuden var pruritus intensitet og hyppighed ens i de to grupper. Glæde fra skrabe var ens i NP og NNP så godt.

Vi fandt også, at tre modulerende faktorer var signifikant forskellige i de to grupper: NP blev lettet med kold Omgivelsestemperatur, øget med aktivitet, men ikke forværret med stress. Hoitsma et al., rapporterede også, at aktiviteten var en forværrende faktor i SFN (17). Dette formål var ikke specifikt for kløe, men alle symptomer på SFN. Bernhard et al. fremhævet, at brachioradial kløe kunne lindres ved kold applikation som i det patognomoniske “ispakningsskilt”, selvom kold Omgivelsestemperatur ikke blev rapporteret (6).

Stress er en almindelig forværringsfaktor i dermatologisk kløe i litteraturen (18). Overraskende nok var denne modulerende faktor signifikant forskellig mellem de to grupper, da stress signifikant forværrede NNP., Det kan være relateret til et stort antal patienter med psykogen kløe i vores prøve (20% af NNP). I litteraturen, Dalgard et al. fremhævet, at der var en stærk sammenhæng mellem kløe og psykosociale faktorer (18). I denne norske undersøgelse var personer, der rapporterede kløe, mere bekymrede, oplevede mere negative livshændelser og havde dårligere social støtte. En anden norsk undersøgelse viste de samme resultater med unge (19).

nogle studiebegrænsninger bør overvejes., Vi valgte ikke at evaluere alloknesis, hyperknesis eller isterningstesten, fordi klinisk evaluering ville have været nødvendig, selvom undersøgelsen bevidst var baseret på et intervie.uden klinisk undersøgelse. Yderligere undersøgelser kunne tilføje kliniske undersøgelse, at patienten interview til at øge oplysninger, der er indsamlet på de fem interview-specifikke symptomer for at føre til en diagnose score for NP i rutinemæssig praksis.,

normalt er diagnosen neuropatisk kløe baseret på tilstedeværelsen af kliniske tegn, unormale fornemmelser og neurologiske symptomer og / eller lokalisering langs dermatomer og kan ofte være ligetil. I et tidligere papir (4) foreslog vi, at “efter omhyggelig dermatologisk og neurologisk undersøgelse skal parakliniske undersøgelser udføres for at bekræfte diagnosen og etiologien af tilstanden. De foreslåede tests inkluderer hudbiopsier til måling af IENF-densitet samt elektromyografi, sural nerveledningsundersøgelser ,stst og Mr.,”Vi brugte denne metode til at få diagnose. Så vidt vi ved, er der ingen konsensuelle diagnostiske kriterier for NP. Vi vælger at inkludere en heterogen gruppe af ikke-neuropatiske patienter for at tillade sammenligninger med neuropatiske patienter, som tidligere gjort for undersøgelsen af neuropatisk smerte (8).

På trods af statistiske forskelle mellem de to grupper (NP og NNP), skal den kliniske relevans af nogle af de viste forskelle fortolkes med forsigtighed., Især hvad angår fraværet af forbrænding, som på trods af statistisk signifikant forskel mellem NP og NNP, synes procentdelen af berørte patienter næsten ens i begge grupper. Afslutningsvis kan de fem spørgsmål i vores værktøj Neuropathic Pruritus 5 (NP5) blive bedt om at hjælpe med at diagnosticere NP. To eller flere positive kriterier er til fordel for NP med en følsomhed på 76% og specificitet på 77%. Yderligere valideringsundersøgelser er nødvendige for ekstern validering af spørgeskemaet, som Bouhassira et al. gjorde for udviklingen af neuropatisk smerte spørgeskema (20)., Valget af de 5 spørgsmål til diagnose af NP ville blive bekræftet (eller ej). Desuden ville andre undersøgelser, der sammenligner patienter med neuropatisk kløe og patienter med kløe relateret til andre tilstande (nyre, lever hæmatologisk eller andre), være meget interessante.

etisk Erklæring

etisk gennemgang og godkendelse var ikke påkrævet for denne undersøgelse i overensstemmelse med den nationale lovgivning og institutionelle krav.

Forfatterbidrag

JH, EB og LM skrev manuskriptet. Eb og LM designede værket., Alle forfattere udførte erhvervelse, analyse eller fortolkning af data til dataene, reviderede manuskriptet og gav godkendelse til offentliggørelse af indholdet.

Erklæring om interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.

Supplerende Materiale