abstrakt
Fedtembolissyndrom (Fes) er en livstruende komplikation hos patienter med ortopædisk traume, især lange knoglefrakturer. Diagnosen af fedtemboli stilles af kliniske træk alene uden specifikke laboratoriefund. FES har ingen specifik behandling og kræver understøttende pleje, selvom det kan forhindres ved tidlig fiksering af knoglefrakturer., Her rapporterer vi et tilfælde af FES hos en patient med højre lårbenshalsbrud, som oprindeligt blev diagnosticeret efter Gurds kriterier og efterfølgende bekræftet af typiske optrædener på magnetisk resonansafbildning (MRI) i hjernen. Patienten modtog understøttende behandling og et kort forløb af intravenøs methylprednisolon.
1. Introduktion
fedtemboli blev først beskrevet af .enker i 1861 i en jernbanearbejder med en thoracolumbar knuseskade., I 1873 var Ernst von Bergmann først til at stille en klinisk diagnose af fedtemboli hos en patient, der faldt ned fra et tag og opretholdt en findelt brud på det distale lårben.
FES forekommer normalt inden for 48 timer efter traumer eller under kirurgiske procedurer hos de fleste patienter; de fleste patienter er dog normalt asymptomatiske. Et lille antal patienter kan udvise tegn og symptomer, der involverer lungerne, hjernen og huden. Den faktiske forekomst af FES varierer fra <1% til 30% på grund af manglende universelle kriterier for diagnose.
2., Case præsentation
en 57-årig mand med en historie med hypertension og gammel venstre basal ganglieblødning blev sendt til Thammasat Universitetshospital til højre hofteoperation. Patienten havde haft det godt indtil 10 dage før denne evaluering, da han gled og faldt. Han følte straks en højre hofte smerte. Han blev diagnosticeret med en brud på højre lårbenshals (Figur 1) af en ortopæd på et privat hospital, der efterfølgende henviste ham til en elektiv operation på Thammasat Universitetshospital., Det ortopædiske team på Thammasat Universitetshospital planlagde en total hofteartroplastik for patienten. Carotis duple.ultralyd og transcranial Doppler ultralyd blev evalueret før operation uden signifikant abnormitet. Desværre udviklede patienten under operationen pludselig hypotension og blev genoplivet med 500 ml normal saltvandsbelastning. Inden for fem minutter var hans blodtryk stabilt.
en time efter operationen blev patienten ikke reagerende efter fravænning af anæstetiske lægemidler. Der blev anmodet om medicinsk konsultation for vedvarende reaktion. Ved evaluering af konsulentlægen var patienten ikke i stand til at besvare ethvert spørgsmål eller følge kommando; han havde ingen spontan øjenåbning. Temperaturen var 36,8.C, blodtrykket var 110/60 mmHg, og hjertefrekvensen var 120 slag pr., Respirationshastigheden var 35 vejrtrækninger pr. minut, og iltmætningen var mellem 90% og 95%, mens patienten åndede via en ikke-rebreathing taske med 8 liter pr.minut iltstrøm. Eleverne var lige, runde og reaktive over for lys med indsnævring fra 3 mm til 2 mm. de vestibulo-okulære og gagreflekser var normale. Motoreffekten var i klasse 0/5 på MRC-skalaen. Der var ingen nuchal stivhed. Dybe senereflekser var normale. Undersøgelse af lungen afslørede tachypnø og fin krepitation i begge nedre lungeområder., Undersøgelse af hjertet afslørede vedvarende takykardi og var ellers normal. Urinanalyse viste 2 + okkult blod, 2 + leukocytesterase,1 + protein, 10 til 20 røde blodlegemer pr. Fuld laboratorietest resultater før og efter operationen er vist i tabel 1.
Ct-scanningerne i hjernen, udført uden administration af intravenøs kontrast, afslørede ingen tegn på akut intrakraniel blødning, territorial infarkt eller intrakraniel masselæsion., MR protokol for slagtilfælde vurdering (DWI, FLAIR, T2WI, ADC, og T2∗), der blev opført to timer efter CT-scanninger af hjernen, der er afsløret flere, spredte, små dårligt defineret højt signal intensitet læsioner på T2W og FLAIR billeder med begrænset udbredelse, der involverer cortex og den hvide substans af bilaterale hjernehalvdele, højre spiegelske kerne, og bilaterale cerebellare hemisfærer (Figur 2).
røntgenbillede af brystet afslørede konsolidering ved begge lunger, mere fremtrædende ved begge nedre lungefelter (figur 3), hvilket er i overensstemmelse med akut åndedrætssyndrom. Patienten blev intuberet og overført til intensivafdelinger til yderligere evaluering og behandling. Den arterielle blodgas efter intubation er vist i tabel 1. CT-angiogrammet i brystet var normalt. Methylprednisolon på 500 mg intravenøst en gang dagligt i 5 dage blev ordineret til behandling af FES og ARDS.,
På 24 timer efter afslutningen af operation, temperaturen var 37.6°C, puls var 100 slag per minut, blodtrykket var 130/80 mmHg, respirationsfrekvensen var 20 indåndinger per minut, og iltmætning var mellem 95% og 100%, mens den mekaniske ventilator med fraktion af inspireret ilt på 40%., Patienten trak sig tilbage fra smertefuld stimulering af hænder og fødder. Motoreffekt på højre side var i klasse 1/5 og 2/5 på venstre side på MRC-skalaen. Resten af undersøgelsen var uændret. Røntgenbillede af brystet blev forbedret (figur 3). Transcranial Doppler-ultralyd blev overvåget for at detektere mikroemboliske signaler (MES) i 30 minutter på dag 1, 3, 7 og 10 efter operationen. Det viste 10 høj intensitet forbigående signaler (HITS) på dag 1 og 2 HITS på dag 3, og de forsvandt på dage, 7 og 10 (Figur 4)., Højre til venstre shunt blev evalueret ved transkraniel Doppler-ultralyd og ekkokardiografi efter intravenøs injektion af ophidsede saltvand på dag 1 og 7 efter operationen. Begge tests viste ingen abnormitet.
seks dage efter operationen var temperaturen 37.,0°C, puls blev 80 slag i minuttet, blodtrykket var 120/75 mmHg, respirationsfrekvensen var 20 indåndinger per minut, og iltmætning var mellem 95% og 100%, mens den mekaniske ventilator med fraktion af inspireret ilt på 40%. Han var somnolent, men kunne åbne øjnene som svar på højt verbale stimuli. Motoreffekt på højre side var i klasse 2/5 og ved 3/5 på venstre side på MRC-skalaen. Andre undersøgelser var unremarkable. Han blev udstødt med stabil iltmætning, mens han indåndede omgivende luft., Heparin på 5000 enheder blev administreret subkutant i hver 12. time for at forhindre dyb venetrombose. Et fysioterapeuthold blev konsulteret for at starte tidlig rehabilitering.
fjorten dage efter operationen begyndte han at adlyde kommandoer, men med mild afasi. Hans motoreffekt forbedrede sig til lønklasse 3/5 og 4/5 på henholdsvis højre og venstre side på MRC-skalaen. Han havde stabile livstegn. Han blev efterfølgende udskrevet fra hospitalet efter 7 dage.
3., Diskussion
FES er oftest forbundet med ortopædisk traume, med højeste forekomst blandt lukkede, lange knoglefrakturer i underekstremiteterne, især lårbenet og bækkenet . Risikofaktorer er mænd i alderen 10-40 år, flere brud og bevægelse af ustabile knoglefrakturer. Mulige årsager til FES er vist i tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
forekomsten af FES spænder fra <1% og >30% på grund af en manglende universelle kriterier for diagnose, og en række af milde tilfælde af FES kan være ubemærket.
|
||||||||||||||||||||||||||
selvom Fes ‘ patofysiologi forbliver dårligt forstået, blev der foreslået to hovedteorier for at forklare patologi.1.Mekanisk teori, beskrevet af Gossling et al. , siger, at øget intramedullært tryk efter en skade tvinger marv til at passere ind i skadede venøse sinusoider, der forårsager store fedtdråber, der frigives i venesystemet. Disse fedtdråber rejser derefter til lungerne og okkluderer lungekapillærer og systemiske vaskulaturer., De kan også komme ind i arteriel cirkulation via et patent foramen ovale eller direkte gennem lungekapillærlejet, hvilket forårsager de karakteristiske neurologiske og dermatologiske fund af FES.2.Biokemisk teori, beskrevet af Baker et al. , siger, at de kliniske manifestationer af FES kan henføres til en proinflammatorisk tilstand. Lokal hydrolyse af triglyceridemboli ved vævslipase producerer glyceroler og toksisk-frie fedtsyrer., Disse mellemprodukter fører til en skade på pneumocytter og lungeendotelceller, der forårsager vasogent og cytotoksisk ødem, hvilket fører til en udvikling af akut lungeskade eller åndedrætsbesværssyndrom. Den biokemiske teori hjælper med at forklare de ikke-ortopædiske former for FES.12 til 72 timer efter indledende fornærmelse og efterfølges derefter af en klassisk triade af fund—respirationsinsufficiens, petechial udslæt og neurologisk manifestation. Pulmonal manifestation er det tidligste symptom og kan ses hos 75% af patienterne ., Symptomerne varierer fra dyspnø, tachypnø, og hypo .æmi til ARDS. Hypo .i er det mest almindelige fund, der præsenteres hos 96% af patienterne. Neurologisk manifestation ses hos 86% af patienterne . Symptomer er normalt ikke-specifikke, for eksempel hovedpine, akut forvirring, kramper eller så alvorlig som koma. Dermatologisk manifestation ses normalt inden for 24 til 36 timer, og normalt er fordelt på nondependent regioner af kroppen, såsom conjunctivae, hoved, hals, anterior brystkasse, eller armhulen områder. De fleste udslæt forsvinder typisk inden for en uge., Andre uspecifikke symptomer omfatter feber, trombocytopeni, gulsot, lipuri, hæmaturi og retinopati . I alvorlige tilfælde kan FES kompliceres ved dissemineret intravaskulær koagulation, højre ventrikulær dysfunktion, chok og død.
Der er ingen universelle kriterier for diagnose af FES. Diagnosen stilles ved klinisk mistanke og karakteristiske fund på billeddannelsesmetoder. Der har dog været tre tidligere foreslåede kriterier af forskellige forfattere: Gurd, Schonfeld og Linde .ue (tabel 3-5)., Gurds kriterier blev anvendt mest, og diagnosen FES kræver mindst to hovedkriterier eller et hovedkriterium plus to mindre kriterier. I Linde .ues kriterier kan FES diagnosticeres ved hjælp af åndedrætsparametre alene.
|
||||||||||||||||||
1. Sustained PaO2 < 8 kPa
2. Sustained PaCO2 > 7.3 kPa or pH < 7.3
3. Sustained respiratory rate > 35/min despite sedation
4., Øge arbejdet med at trække vejret, dyspnø, tilbehør muskel bruge, takykardi, og angst
laboratoriefund i FES er normalt uspecifikke. Nogle patienter kan udvikle trombocytopeni, anæmi eller endda hypofibrinogenæmi. Cytologisk undersøgelse af urin og sputum kan vise fedtkugler, men deres diagnostiske rolle er stadig kontroversiel. Roger et al. brugt bronchoalveolær skylning (BAL) til at identificere fedtdråber i makrofager ved olie rød o plet., Han opdagede, at olie rød O positivt farvede makrofager ofte observeres hos traumatiske patienter uanset tilstedeværelsen af FES .
mange billeddannelsesmetoder kan lette diagnosen FES, men ingen er specifik. Radiografiske fund i brystet kan vise diffuse bilaterale ujævne infiltrater, der er i overensstemmelse med akut åndedrætssyndrom, skønt dette skal differentieres fra lungeblødning eller lungeødem. Brystfilm fra nogle patienter var normale. Ikke-kontrasterende CT-scanninger i hjernen kan være normale eller afsløre diffus petechial blødning med hvidt stof., MR i hjernen er følsom for at detektere FES. Dens resultater består af diffuse, nonconfluent og hyperintense læsioner i både hvidt og gråt stof på diffuse kilebilleder og T2-vægtede billeder, også kaldet “star-field” mønster. Disse læsioner forsvinder gradvist inden for et par uger til et par måneder . Imidlertid er T2-vægtede MR-scanninger af begrænset Hjælp i den hyperakutte fase, da disse abnormiteter kan tage flere dage at udvikle sig, og resultaterne forbliver meget uspecifikke. Transcranial Doppler ultralyd (TCD) kan også bruges til at detektere mikroemboliske signaler (MES) hos patienter med FES., Silbert et al. gennemgået 14 undersøgelser, der brugte TCD til at detektere mikroemboliske signaler under ortopædisk kirurgi. Mikroemboliske signaler blev påvist i alle 14 undersøgelser med prævalens i området fra 20% til 100% af patienterne. Forbigående signaltællinger med høj intensitet var lave (<10), men høje tællinger var til stede hos nogle patienter . MES blev påvist så tidligt som 36 timer efter en lang knoglebrud og kunne vare så længe som 10 dage .
den primære behandling af FES er forebyggende og støttende., Støttende korrektion af hypo .æmi med supplerende ilt eller mekanisk ventilation er nødvendig, mens patienten kommer sig. Derudover er overvågning af hæmodynamisk status og vedligeholdelse af blodvolumen vigtig i FES, fordi chok kan forværre lungeskaden forårsaget af FES. Hvis patienter udviser neurologisk involvering, bør hyppig neurologisk undersøgelse og overvågning af intrakranielt tryk overvejes. Tilstrækkelig anæstesi til at begrænse sympatisk reaktion på skade er også gavnlig.
intet specifikt lægemiddel anbefales eller har stærke beviser for behandling af FES., Systemiske kortikosteroider, som kan reducere inflammation, perivaskulær blødning og ødemer, kan have fordel hos patienter med forringelse af lungefunktioner, men der er ingen systematiske beviser for at sikkerhedskopiere en sådan fordel. Heparin er blevet foreslået som en behandling af FES på grund af dets stimulerende virkning på lipaseaktivitet og clearance af lipid fra cirkulationen. Ikke desto mindre kan en stigning i frie fedtsyrer i cirkulationen forværre den underliggende proinflammatoriske fysiologi., Systemisk antikoagulation er også blevet betragtet som et potentiale for FES-terapi, men i indstillingen af traumer og allerede eksisterende hæmatologiske abnormiteter kan antikoagulantia være skadeligt. Tidlig stabilisering af lang knoglebrud anbefales for at minimere knoglemarvsembolisering i venøsystemet.
forebyggelse er det vigtigste aspekt hos patienter med lange knoglefrakturer. Nuværende beviser tyder på, at brugen af kortikosteroid til forebyggelse af FES kan overvejes til indledende profylakse., En nylig meta-analyse af seks små, randomiserede, kontrollerede forsøg fundet, at profylaktisk kortikosteroid administration reduceret risiko for FES udvikling (RR 0.16, 95% CI: 0.08–0.35) og hypoxemia (RR 0.34, 95% CI 0.19–0.59) . Kirurgisk timing og teknikker har vigtige roller for at forhindre FES. Tidlig kirurgisk fiksering inden for 24 timer efter traumer har lavere risiko og sværhedsgrad end forsinket fiksering. Ekstern fiksering eller fiksering med plader og skruer giver mindre lungeskade end sømning af det medullære hulrum, og udluftning af den medullære kanal under sømning reducerer antallet af emboli., Små diameter negle og unreamed sømning er blevet nævnt som værende nyttige i forebyggelse af FES .
prognosen for patienter med FES er generelt gunstig. God understøttende pleje under patientgendannelse kan reducere dødeligheden til mindre end 10%. Dermatologiske, neurologiske og respiratoriske manifestation generelt løse uden konsekvenser .
4. Konklusion
diagnosen af FES blev lavet af kliniske grunde uden specifikke laboratoriefund., Hos patienter med højt indeks for mistanke om FES vil en kombination af kliniske kriterier og MR i hjernen muliggøre tidlig og præcis diagnose af FES.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.