introduktion
Polyhydramnios eller hydramnios er en unormal stigning i volumenet af fostervand. Identifikation af polyhydramnios bør bede om en søgning efter en underliggende ætiologi. De to mest almindelige patologiske årsager til polyhydramnios er maternal diabetes mellitus og føtal anomalier. Når der ikke er identificeret nogen ætiologi for overskydende fostervand, kaldes polyhydramnios “idiopatisk” eller uforklarlig., Idiopatisk polyhydramnios tegner sig for cirka 60% til 70% af tilfældene med polyhydramnios i offentliggjorte serier og identificeres i næsten 1% af graviditeterne. Dette resum.af SMFM Consult Series #46 gennemgår vigtige overvejelser i evaluering og styring af polyhydramnios (tabel 1).
Q / hvordan vurderes fostervandsvolumen?
efter 20 ugers drægtighed vurderes fostervandsvolumen ved hjælp af
enten den dybeste lodrette lomme (DVP) eller fostervandsindekset (AFI). I flere svangerskaber anvendes DVP., Når den enkelte DVP anvendes, defineres polyhydramnios som en måling ≥ 8,0 cm. Når AFI anvendes, anses tærsklen generelt for at være 24 cm eller 25 cm, afhængigt af om en 95.eller 97. percentil er valgt.
Polyhydramnios identificeres oftest i tredje trimester. Idiopatisk polyhydramnios opdages normalt i tredje trimester, i en gennemsnitlig svangerskabsalder på 31 Til 36 uger på tværs af forskellige serier.
Den grad af polyhydramnios er ofte kategoriseret som mild, moderat eller svær, baseret på en AFI af 24,0 til 29,9 cm, 30.0 til 34.,9 cm og ≥ 35 cm eller en DVP på henholdsvis 8 til 11 cm, 12 til 15 cm eller 16 16 cm. 65% til 70% af tilfældene, moderate polyhydramnios for 20% og svære polyhydramnios for < 15%.
Q / Hvad er de underliggende årsager til polyhydramnios?
Når en etiologi af polyhydramnios er identificeret, er det oftest en føtal anomali eller maternel diabetes. Andre potentielle årsager til tilsyneladende isolerede polyhydramnios i et strukturelt normalt foster inkluderer alloimmunisering og medfødt infektion., Fysiologisk kan væskeforøgelsen i mange af disse tilfælde tilskrives enten (1) nedsat føtal indtagelse eller (2) overproduktion af føtal urin på grund af en hjertetilstand med høj ydelse, nyreabnormalitet eller osmotisk føtal diurese. Generelt kan enhver anomali, der er alvorlig nok til at forårsage nonimmune hydrops fetalis (NIHF), resultere i polyhydramnios, da disse enheder ofte er forbundet med hinanden. Med maternel diabetes fører maternel hyperglykæmi til føtal hyperglykæmi, med efterfølgende osmotisk diurese i fostervandsrummet.,
Alloimmunisering kan føre til føtal anæmi med resulterende NIHF og polyhydramnios. Medfødte infektioner, såsom parvovirus, cytomegalovirus eller syfilis, kan føre til polyhydramnios ved en række mekanismer, herunder anæmi eller hjertedysfunktion.
Q / Hvilken evaluering skal udføres, når polyhydramnios opdages?
idiopatisk polyhydramnios er en diagnose af udelukkelse., Mens årsagen kan være uforklarlig under graviditet, er den underliggende risiko for, at en strukturel eller genetisk abnormitet identificeres efter fødslen i en graviditet forbundet med tilsyneladende idiopatisk polyhydramnios, 9% i den nyfødte periode til så høj som 28%, når spædbørn blev fulgt op til alder 1 år.
indledende evaluering for polyhydramnios involverer målrettet ultrasonografi for at vurdere for føtale abnormiteter., Det er vigtigt at vurdere fosterets vækst, fordi idiopatisk polyhydramnios kan være forbundet med macrosomia, og føtal vækst begrænsninger, der er forbundet med polyhydramnios præsenterer en høj risiko for en underliggende føtale abnormaliteter, herunder trisomi 13 og 18.
ikke alle de abnormiteter, der er forbundet med polyhydramnios, kan påvises ved hjælp af ultralyd. Føtal esophageal atresi og tracheøsofageal fistel er blandt de mest almindelige polyhydramnios-associerede abnormiteter og kan være vanskelige at diagnosticere ved hjælp af ultralyd., Forstyrrelser forbundet med tilsyneladende isolerede polyhydramnios inkluderer også genetiske syndromer, for hvilke der muligvis ikke er nogen sonografiske fund eller ingen screening eller diagnostisk test tilgængelig.
Diabetes, alloimmunisering og medfødt infektion bør overvejes i et strukturelt normalt foster med milde polyhydramnios. Rutinemæssig prænatal pleje omfatter screening for diabetes og alloimmunisering samt test for syfilis. Medfødt infektion præsenterer normalt med yderligere sonografiske fund, såsom NIHF, hepatomegali, splenomegali eller placentomegali., I tilfælde af polyhydramnios forbundet med NIHF eller yderligere sonografiske egenskaber anbefales evaluering for føtal anæmi og medfødt infektion.
alvorlige polyhydramnios, der præsenterer tidligere i drægtighedsperioden, bør give større bekymring for en underliggende ætiologi. I alvorlige tilfælde, især tidligt i svangerskabet, er det vigtigt at gennemgå den medicinske og familiehistorie ud over at opnå en detaljeret ultralydundersøgelse., Genetisk rådgivning og overvejelse af test for neurologiske lidelser, såsom medfødt myotonisk dystrofi, bør overvejes, især med nedsat føtal bevægelse.
Q / Hvordan håndteres en graviditet med polyhydramnios?
Behandling polyhydramnios
Polyhydramnios alvorlige nok til at forårsage mødres åndedræts-kompromis, betydelig ubehag, eller preterm arbejdskraft ofte har en underliggende ætiologi, der henviser til, at idiopatisk polyhydramnios, fordi det er normalt milde og ikke til stede indtil midten af tredje trimester, er normalt ikke kræver behandling., I udvalgte tilfælde kan amnioreduktion imidlertid overvejes i et forsøg på at lindre maternel dyspnø eller ubehag. Samlet set er der i tilfælde af alvorlige polyhydramnios, der resulterer i moderens åndedrætskompromis, således at fostervandring overvejes, en underliggende føtal abnormitet normalt til stede. Derudover gentager polyhydramnios normalt efter amnioreduktion, hvilket gør dens effektivitet noget begrænset.
Indomethacin, som ofte bruges til tocolyse, reducerer føtal urinproduktion., På grund af rapporterede neonatale komplikationer og i mangel af data om forbedrede maternelle eller neonatale resultater anbefaler vi, at indomethacin ikke anvendes til det eneste formål at reducere fostervand i indstillingen af polyhydramnios.
Antepartum management
sandsynligheden for en underliggende føtal abnormitet er signifikant højere med større grader af polyhydramnios, og progression af tilstanden antyder en underliggende etiologi., I graviditeter med en identificeret underliggende ætiologi, graden af polyhydramnios er forbundet med en øget sandsynlighed for preterm fødsel (PTB), en small-for-gestational age spædbarn, macrosomia, og perinatal mortalitet. raterne af PTB øges generelt ikke med idiopatiske polyhydramnios (som normalt er milde), men PTB er forbundet med mere alvorlige polyhydramnios. Rapporterede data om, hvorvidt perinatal dødelighed øges med idiopatisk polyhydramnios, har været inkonsekvente., Idiopatisk polyhydramnios er forbundet med spædbarns fødselsvægt > 4000 g i cirka 15% til 30% af tilfældene.
den seneste vejledning fra American College of Obstetricians and Gynecologists om antepartum fosterovervågning adresserer ikke specifikt isolerede polyhydramnios eller angiver det som en indikation for overvågning. Selvom antepartum-overvågning ofte udføres i denne indstilling, er der ingen data, der antyder, at en sådan vurdering mindsker perinatal dødelighed., Rollen og hyppigheden af opfølgende ultralydografi er uklar, men billeddannelsen kan være berettiget i tilfælde, hvor der er bekymring for progression af polyhydramnios eller for at evaluere føtal vækst.
Med hensyn til leveringstidspunkt er der ingen data, der tyder på, at induktion af arbejdskraft eller PTB er forbundet med et forbedret resultat i indstillingen af milde idiopatiske polyhydramnios. Arbejdskraft bør have lov til at forekomme spontant på sigt, og leveringsmåden bør bestemmes ud fra sædvanlige obstetriske indikationer., Hvis der er planlagt en induktion, bør den ikke forekomme ved < 39 ugers drægtighed i mangel af andre indikationer.
Intrapartum management
satser for føtal nonverte.præsentation rapporteres at stige, da sværhedsgraden af polyhydramnios øges. Klinisk eller sonografisk bestemmelse af den føtal præsenterende del skal udføres ved præsentation i arbejdskraft. Ekstern version til nonverte.fosterpræsentation kan overvejes, hvis der ikke er kontraindikationer for denne procedure.
satser for dysfunktionel arbejdskraft øges i nærvær af polyhydramnios., Undersøgelser har også vist, at kvinder med graviditeter kompliceret af idiopatisk polyhydramnios er signifikant mere tilbøjelige til at gennemgå et kejsersnit for manglende fremskridt. Priser for kejsersnit for kvinder med graviditeter kompliceret af idiopatisk polyhydramnios spænder fra 35% Til 55%. Der er også rapporteret om en øget risiko for operativ vaginal fødsel i nærvær af polyhydramnios. Nogle efterforskere rapporterer en højere frekvens af ikke-måling af føtal hjertefrekvens tracings og postpartum blødning.,
planlægning af pleje af nyfødte er nødvendig i tilfælde af polyhydramnios. Som tidligere nævnt er der en øget grad af strukturelle abnormiteter eller genetiske syndromer hos nyfødte efter en drægtighed kompliceret af polyhydramnios. Idiopatisk polyhydramnios har også været forbundet med en øget risiko for optagelse af neonatal intensivafdeling. Pædiatrisk støtte bør være tilgængelig ved levering til kvinder med milde, idiopatiske polyhydramnios; for kvinder med svære polyhydramnios anbefales levering på et tertiært center.