figur 9 viser gennemsnitlige HHI på tværs af storbyområder, snarere end det nationale niveau. Det øges derfor ikke, når et hospital i Ne.York fusionerer med et hospital i Californien, for eksempel. Selvom dette er passende til at forstå rækkevidden af valg, der er tilgængelige for en patient, fanger den ikke de skadelige virkninger af konsolideringer på tværs af geografiske områder (Dafny, Ho, and Lee 2019; Le .is and Pflum 2017)., Som forklaret i Gaynor (2020) får hospitaler, der konsoliderer på tværs af områder, gearing i forhandlinger med forsikringsselskaber, der foretrækker at tilbyde store arbejdsgivere en sundhedsplan, der inkluderer mange udbydermuligheder i hele USA.
reversering af konsolidering, der allerede er sket, vil sandsynligvis være vanskelig. Men politikere kan tage skridt til at forhindre yderligere konsolidering—og fremme konkurrence på andre måder—som beskrevet i et Hamilton-projektforslag af Martin Gaynor (2020).
fakta 10: U. S., administrationsomkostninger for sundhedsvæsenet er de højeste af alle avancerede økonomier.
Administrative sundhedsomkostninger er højere som en andel af BNP i USA end i andre lande. Disse administrative (dvs. ikke-kliniske) omkostninger har flere former: behandling og betaling af krav, forudgående tilladelse og støtteberettigelsesbestemmelser og kvalitetsmåling, blandt andre. Mens en vis mængde af denne administrative udgift er uundgåelig og nødvendig for et velfungerende system, offentlige eller private, overskuddet af USA, omkostninger i forhold til andre avancerede økonomier er en del af forklaringen på høje amerikanske sundhedsomkostninger samlet (Cutler and Ly 2011).
figur 10 viser to forskellige skøn over de administrative omkostninger i sundhedsvæsenet i USA og flere andre lande. OECD-estimaterne inkluderer kun betalers omkostninger til administration af sundhedsmæssige fordele og dækning, mens Himmelstein og coauthors estimater kun inkluderer administrative omkostninger til hospitaler (OECD 2020a; Himmelstein et al. 2014). Forskellene mellem USA og andre lande er bemærkelsesværdige., USA brugte 1,4 procent af BNP på hospitalets administrative omkostninger i 2010 sammenlignet med 0,8 procent i Holland og kun 0,4 procent i Canada. På betalernes side USA er også en outlier, udgifter 1,2 procent af BNP på betalernes administrative omkostninger, sammenlignet med blot 0,2 procent i Det Forenede Kongerige.
en af grundene til de administrative omkostninger er at reducere ikke-administrative omkostninger i forbindelse med overdreven brug af sundhedsydelser. For eksempel kan forhåndsgodkendelseskrav reducere omkostningerne og begrænse brugen af de dyreste lægemiddelindstillinger (Soumerai 2004)., Disse krav pålægger imidlertid patienter og udbydere omkostninger, der skal tages i betragtning, og i nogle tilfælde kan de simpelthen afspejle en kamp om, hvem der betaler for nødvendige procedurer.
Administrative omkostninger kan og bør ikke fjernes fuldstændigt, selv i et offentligt system som Det Forenede Kongeriges, men de kan påvirkes af politikker og praksis. I et Hamilton-projektforslag beskriver David Cutler (2020) reformer, der ville reducere de administrative omkostninger uden at forringe vigtige funktioner i sundhedsvæsenet.
fakta 11: U. S., læge arbejdskraft udbuddet er stramt begrænset.
udbydere af sundhedsydelser er blevet en større andel af arbejdsstyrken, stiger fra 5,0 procent af beskæftigelsen i 1980 til 8,5 procent i 2019 (BLS 1980–2019b og forfattere beregninger). Arbejdsudbuddet har imidlertid været begrænset på vigtige måder. I figur 11a viser vi antallet af medicinske opholdspositioner pr. 100,000 amerikanske indbyggere, der var tilgængelige i de sidste 60 år. Disse stillinger er en nødvendig del af læge uddannelse, kræves lige efter medicinsk skole., Historisk set har den føderale regering stærkt subsidieret et vist antal opholdsstillinger (Heisler et al. 2018); hospitaler har været tilbageholdende med at give mange boliger uden tilskud.
fra 1960 til 2010, per capita medicinsk residency positioner steg kun lidt, stigende fra 6,9 til 7,4 per 100.000 mennesker. En hurtigere stigning skete siden 2010, da en række osteopatiske programmer indtastede dataene, hvilket bragte hastigheden til 9, 8 i 2019 (omkring 32,000 samlede positioner), men stadig under applikationshastigheden.,Den faste sats-i modsætning til stigende udgifter og sundhedsplejebehov for en aldrende og rigere befolkning-antyder, at Begrænset udbud har været et problem.
i sundhedssektoren er uddannelseskravene generelt steget støt. I 2000 skulle fysioterapeuter for eksempel have enten en fire – årig grad eller en kandidatgrad i hver stat. I 2015 krævede 43 stater, at de opnåede en doktorgrad, der lovligt kunne udøve (Cai and Kleiner 2016).,begrænset arbejdskraftudbud bidrager til høje lønninger, hvilket igen bidrager til høje sundhedspriser i USA som vist i figur 11b er den gennemsnitlige årlige indkomst for amerikanske læger $199,500, langt over 90-percentilen af den samlede indkomst ($126,900). I 1980 tjente den typiske læge 3,27 gange medianlønnen for alle arbejdstagere sammenlignet med 3,84 gange i dag. Væksten i lægernes lønninger er faldet sammen med den generelle stigning i ulighed øverst i indtjeningsfordelingen. I sammenligning med andre avancerede økonomier, USA, læger tjener betydeligt højere lønninger end deres kolleger (Kane et al. 2019; Peterson og Burton 2007).
fakta 12: Overraskelsesfakturering er forbundet med høje sundhedsomkostninger.
på et velfungerende marked er forbrugerne i stand til at observere pris-og kvalitetsforskelle mellem forskellige muligheder. Sundhedsmarkederne lever ofte ikke op til denne standard. En slående måde, hvorpå de mislykkes, er en praksis kaldet “overraskelsesfakturering”, når forsikrede patienter finder ud af (efter at have modtaget sundhedsydelser på en netværksfacilitet), at en udbyder (f. eks., en kirurg på skadestuen eller anæstesilæge administration af epidural bedøvelse under fødslen) var uden for deres forsikring, netværk og er derfor meget dyrere, end de havde forventet. Dette øger omkostningerne for forbrugerne og giver også udbydere mulighed for at opkræve højere priser end dem, der blev forhandlet af forsikringsselskaberne, hvilket øger de samlede omkostninger.,Figur 12 viser, at overraskelsesfakturering er meget almindelig, når patienter bruger ambulancetjenester (51-69 procent) eller akuttafdelingsbesøg (19-22 procent), og noget almindeligt, selv når de modtager valgfri hospitalsbehandling (9 procent). Overraskelsesfakturering i nødsituationer giver særlige problemer: patienter og deres familier har ringe eller ingen evne til at sammenligne priser og vælge den bedste mulighed, selvom de er opmærksomme på de priser, de står overfor.,
desuden kan sundhedsforsikring ikke fungere som forsikring, hvis patienter ofte pådrager sig ekstraordinært store (og uventede) regninger, når behovet for dyre medicinske procedurer opstår, og forsikringsselskaberne kan heller ikke forhandle priser på deres modtagers vegne. Overraskelsesfakturering er faktisk forbundet med væsentligt højere medicinske regninger., Ifølge USC-Brookings Schaeffer-initiativ til sundhedspolitiske beregninger har de medicinske udbydere, der ofte har evnen til at deltage i overraskelsesfakturering—praktiserende læger inden for anæstesiologi, akutmedicin, diagnostisk radiologi og patologi, for eksempel—en tendens til at opkræve store multipla af Medicare tilladte beløb. Gennemsnitlige afgifter for akutmedicin er 5,4 gange højere end Medicare satser, for eksempel sammenlignet med en 2,2 multipel til primærpleje (Adler et al. 2019), som er mere tilbøjelige til at være i-netværk og har priser forhandlet af en forsikringsplan.,
Noter
De dele af sundhedssektoren beskæftigelse refererer til den andel, der er ansat ved sundhedspleje industrien.
se dog Acemoglu, Finkelstein, and Noto .idigdo (2013) for en kontrasterende visning. De finder, at indkomstelasticiteten i sundhedsvæsenet sandsynligvis er under en.
denne dynamik kaldes baumols omkostningssygdom og afspejler behovet for lønninger i servicesektoren for at holde trit med stigende lønninger i sektorer med høj produktivitetsvækst.,
Disse beregninger, brug de Medicinske Udgifter Panel Survey (MEP ‘ er), som udelukker lang sigt pleje og andre dele af sundhedssektoren, udgifter, der er medtaget i det nationale sundhedssystem udgiftskonti (NHEA) data fra Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS), der bruges andre steder i dette dokument. Disse ekskluderede udgifter kan fordeles ujævnt over befolkningen og kan derfor påvirke de mønstre, der er vist i tal baseret på MEP ‘ ERS data., For mere om en sammenligning af de typer udgifter, der er dækket af MEP ‘ erne, og udgifter, der er dækket af NHEA, som bruges i andre tal i dette dokument, Se Bernard et al. (2012).
planer med høj fradragsberettigelse er undertiden blevet foreslået som en måde at øge patienternes følsomhed over for sundhedspriser. Disse planer ser imidlertid ud til at føre patienter til at reducere deres udgifter ubetinget og skære værdifuld og mindre værdifuld pleje ens (Brot-Goldberg et al . 2017).,>
det er Dog vigtigt ikke at lægge vægt rolle for sundhed udgifter i generering af konkurser, idet nyere forskning tyder på, at indlæggelser af uforsikrede voksne generere kun omkring 6 procent af konkurser for, at gruppen (Dobkin et al. 2018).
Data er for 2014, det seneste år, hvor udgiftsdata efter alder er tilgængelige fra CMS, og justeres til 2018-dollars ved hjælp af BNP-kædekursindekset., Disse per indbygger omkostninger er for personlige sundhedspleje udgifter, som er en delmængde af de samlede udgifter, som præsenteret i figur 1a og udelukker offentlige administration, netto udgifter til sygesikring (forskellen mellem de præmier, der indbetales til en privat sygeforsikring, og de beløb, der er betalt for ydelser), offentlig sundhed, aktiviteter og investeringer i forskning og strukturer.
denne beregning fokuserer på perioden 1980-2014 snarere end 1980-2018 på grund af begrænsede data om udgifter efter alder.,
dette skøn for USA er lidt lavere end det, der er vist i Figur A, som er baseret på data fra CMS.
denne sammenligning omfatter ikke Italien, som ikke er omfattet af Papanicolas, Paposkie og Ria (2018).
i MEP ‘ erne, der udelukker langtidspleje og andre komponenter i sundhedsudgifter, der er inkluderet i de nationale sundhedsudgifter regnskaber data fra CMS, er både out-of-pocket og samlede udgifter til recepter henholdsvis 25 procent af de samlede out-of-pocket udgifter og samlede udgifter.,
MEP ‘ erne udelukker langtidspleje og andre komponenter i sundhedsudgifter, der er inkluderet i de nationale sundhedsudgifter regnskabsdata fra CMS, der bruges andre steder i dette dokument. Disse ekskluderede udgifter er sandsynligvis fordelt ujævnt over befolkningen og kan derfor påvirke de mønstre, der er vist i tal baseret på MEP ‘ ERS data. For mere om en sammenligning af de typer udgifter, der er dækket af MEP ‘ erne, og udgifter, der er dækket af NHEA, som bruges i andre tal i dette dokument, Se Bernard et al. (2012).,
det er ikke altid klart på forhånd, at sådan pleje er slutningen af livet-med andre ord er håbet, at patienterne vil komme sig som et resultat af plejen. Som sådan er mængden brugt bevidst i slutningen af livet endnu lavere (Einav et al. 2018).
det er ikke overraskende, at USA har højere priser end fattige lande. Balassa-Samuelson-effekten bemærker, at højindkomstlande har højere priser på ikke-handlede varer og tjenester (som sundhedspleje) end lavindkomstlande (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Men Balassa-Samuelson-effekten forudsiger ikke meget variation blandt højindkomstlande, og alligevel er USA helt klart i den øverste ende af prisfordelingen for sundhedsvæsenet.andre undersøgelser af internationale prisforskelle har undertiden fundet, at USA er mindre af en outlier, men stadig høj. For eksempel fandt en undersøgelse, at amerikanske hospitalservicepriser kun er 30 procent højere end OECD-gennemsnittet og lige lidt over landene som Canada og Østrig (Loren .oni og Koechlin 2017).,
ingen af disse skøn omfatter administrative omkostninger for udbyderne. Disse beregninger udgør således en anden regnskabsføring af administrative omkostninger end citeret i Cutler (2020), og de estimerede fraktioner af sundhedsudgifter er væsentligt lavere.sundhedspersonalets andel af arbejdsstyrken refererer til sundhedspersonale.
som beskrevet af American Medical Association, “antallet af tilgængelige førsteårspositioner (PGY-1) steg til 32,194, en stigning på 1,962 (6.5 procent) i forhold til det foregående år., Denne stigning i muligheden afspejler væksten i antallet af osteopatiske programmer, der tilslutter sig Main Residency Match som et resultat af den igangværende overgang til et enkelt akkrediteringssystem for graduate medical education (GME) – programmer” (Murphy 2019).
beregning venligst udlånt af Morris Kleiner.
det er dog mindre klart, hvad begrænset sundhedsplejeudbud indebærer til servicebrug, hvilket kan falde, når arbejdsudbuddet er begrænset.Overraskelsesfakturering er også mere sandsynligt, når en sundhedsplan ikke har nogen netværksindstillinger på et hospital i en bestemt udbyderkategori., I en undersøgelse af hospitaler i Te .as havde mellem 21 procent og 56 procent af hospitaler i netværket ingen akutlæger i netværket, afhængigt af sundhedsplanen (Hall et al. 2016, citeringscenter for offentlige politiske prioriteter 2014).