Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Dansk)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Direktør, Syddansk Ortopædiske Fod & Ankel Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Øjeblikkelig Tidligere Formand, Dansk Ortopædisk Fod & AnkleSociety; Bestyrelse, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Ortopædiske kirurg, California Pacific Medical Center, San Francisco,Californien

Ronald W. Smith, læge: Dr., Pfeffer, selv om du har holdt foredrag om den operative behandling af plantar fasciitis, har du haft en særlig interesse i at studere ikke-operative behandlingsmetoder og har problemer med skadearbejderes kompensation. Jeg vil gerne stille dem spørgsmål, som til dels omhandler disse perspektiver.

det er blevet sagt, at plantar fasciitis er det mest almindelige fodproblem blandt voksne generelt og også for arbejdstagernes kompensationskader. I hvilket omfang er dette sandt i din oplevelse, og er der data tilsæt størrelsen af dette problem i perspektiv?Glenn B., Pfeffer, MD: det nøjagtige antal tilfældeaf proksimal plantar fasciitis (PPF) er vanskeligt at bestemme. Der areestimates, at mellem 4 og 8 millioner Amerikanere er ramt af PPF hvert år.De nationale databanker klumper disse sager til mindre specifikke ICD-9-koder, og holder ikke specifikt styr på diagnosen PPF. 4% af allrunning skader vedrører PPF.

Der er ingen tvivl om, at PPF er en af de mest almindeligekontraumatiske skader behandlet blandt arbejdstagere, der har fod-og ankelklager.,Vi ved, at ca. 10% af arbejdsskaderne er relateret til foden ogankelen, men der er ingen data, jeg kender til, der specifikt angiver antallet af tilfælde af PPF.

der har Dog været en klar stigning i antallet ofworkers’ kompensation tilfælde relateret til PPF i Californien i sidste fiveyears. Årsagen er sandsynligvis en øget bevidsthed blandt arbejdstagerne om, at Ppfkan betragtes som en arbejdsskade. Hvis flere sager indgives somarbejdsrelaterede skader, vil der helt klart være et stigende antal patienterder besøger lægekontoret og i sidste ende oplever handicap.,

Smith: I din erfaring og i de data, youhave gennemgået, hvilke indikatorer i patientens historie, der suggestthat plantar fasciitis er et arbejde skade?

Pfeffer: den nøjagtige årsag til PPF forbliver ukendt;imidlertid er alle indikationer, at det er en kumulativ traumetype lidelse,der ligner lateral epicondylitis i albuen. Faktisk, i fortiden, PPF harbeen benævnt “tennis hæl,” understreger ligheden mellem disse to betingelser.,

Der har været flere nylige fremragende undersøgelser af Riddle, somviser, at overvægtige patienter og patienter, der er på deres fødder for størstedelen af arbejdsdagen, er i fare for at udvikle PPF.

til FDA heel painsyndrome-undersøgelsen blev patienter behandlet med chokbølger på ambulant basis.,

HØFLIGHED AF HEALTHTRONICS

Når jeg tager en patients historie for at afgøre, om eller notthis betingelse skal anses for arbejdsbetingede, jeg specifikt at overveje thepatient vægt, mængden af vægt på, at patienten har til at carryduring af arbejdsdagen, og den mængde af tid, at patienten er på hans eller herfeet. Den type arbejde sko og gå overflade er også kritiske faktorer.

hvis fedme prædisponerer en patient til PPF, så helt sikkert anormalvægt person, der er forpligtet til at bære ekstra vægt under arbejdetvil også være prædisponeret for denne tilstand., Antallet af patienter med Ppfder har en akut smerte på arbejdspladsen, der er i overensstemmelse med brud påplantar fascia, er meget lille. I en undersøgelse, jeg udførte af 695 ortopædiske kirurger over hele landet, betragter 77% af dem PPF som en arbejdsskade hos en person, der er på fødderne i seks eller flere timer på en otte timers arbejdsdag.

Der er selvfølgelig faktorer som begrænset dorsifleksion ogfedme, der prædisponerer en person til plantar fasciitis, men ikke er relateret tilspecifikke arbejdsvilkår., Gåde og kolleger viste, at mennesker med ankledorsiflexion begrænset til mindre end 0 * var signifikant større odds ofhaving plantar fasciitis, end folk med mere end 10º ofdorsiflexion. De viste også signifikant større odds for at have plantarfasciitis, når de havde et kropsmasseindeks på 30 kg/m2 vs. et normalt kropsmasseindeks. Et eksempel på en 30 kg / m2 body mass inde.er en person, der er 5’5″ og vejer 180 lbs. Smith: hvilken type arbejdstagere er mest påvirket afplantar fasciitis? Er langvarig stående mere af en faktor end langvariggå?, Og spiller typen af gulvoverflade en rolle?

Pfeffer: Der synes ikke at være en cleardifference mellem langvarig stående vs. at gå, selv om patienter, der standfor en længere periode kan være nogle fordele, fordi de er i stand tostand på en blød mat. Retail checkers er et godt eksempel på patienter, somog der er i stand til at bruge en mat.

den vægt, der bæres af mennesker på grund af deres øgede kropsmassinde.eller de værktøjer, der kræves til deres handel, sammen med skoe andear og walalkingoverflader, er nøglen. I nye militære rekrutter er 9% af fod – og ankelskaderer PPF., Vi ved fra litteraturen, at komfortable polstrede sko falderfod og ankelproblemer i militæret. Det samme gælder i en besættelsesindstilling.

Smith: hvor nyttige er knoglescanninger, MR,ultralyd og/eller elektrodiagnostiske tests til bekræftelse af en diagnose af plantarfasciitis? Hvad er også de bedste kriterier for at gå ud over nonoperativ plejeog beslutning om kirurgisk behandling (dvs. mere end et års symptomer, lokaliseret ømhed,positiv knoglescanning eller MR)?

Pfeffer: PPF er en klinisk diagnose., En lateralradiograf af hælen er ofte vigtig for at inkludere andre problemer, såsom thereare stress fraktur af calcaneus eller tumor. En MR kan have en meget vigtig rolle i en anfægtet arbejders comp-sag. Hos patienter, der har havdemere end seks måneder af PPF, vil MR altid vise signifikant fortykkelse afmedialbåndet af plantar fascia. Den normale tykkelse af dette bånd ercirka 2 mm til 3 mm, mens det hos patienter med PPF normalt er dobbelt så., Hvis en person klager over betydelig PPF, der påvirker hans eller hendes arbejde, og alligevel har en normal MR, skal diagnosen stilles alvorligt spørgsmålstegn ved.

Halvfems procent af patienter med PPF løse med en conservativeprogram af stretching, nat benskinner, hæl kopper og/eller orthotics, brug ofcortisone injektioner, sko, ændring og/eller midlertidigt arbejde modifikation. Hvis patientens aktivitet efter seks måneder påvirkes af hans symptomer, Erforeslå operativ pleje., Litteraturen antyder, at patienter, der har haft symptomer i mere end et år, ikke klarer sig så godt med kirurgisk indgreb somdem, der opereres i det seks måneder til et år vindue af symptomer.

Smith: Hvad er din præference for behandling, nåranbefaler mere end nonoperativ pleje: chokterapi, endoskopisk frigivelse elleråbenfrigivelse?

Pfeffer: For en skadet arbejdstager, der har haft PPFfor mere end seks måneder, og finder, at det påvirker hans arbejde, jeg recommendendoscopic frigivelse af plantar fascia., Morbiditeten fra en delvis frigivelseaf fascia (endoskopisk) er meget lav i erfarne hænder. Jeg har en 85% succesrate hos patienter, der havde PPF i en fod.

patienter med bilateral PPF klarer sig imidlertid ikke så godt. En åbenfrigivelse af plantar fascia har en lang bedring, og jeg foretrækker at se anendoskopisk frigivelse. Der er mindre end en 1% chance for at gøre en person forværremed en endoskopisk frigivelse. I det mindste kan hans Sag bringes til aclose inden for to måneder efter operationen.

Jeg foretrækker ikke at bruge chokbølgebehandling i workersorkers ‘ compensation cases., De variable resultater med den behandling hos skadede arbejdstagerehar ført mig til endoskopisk frigivelse som den valgte behandling.

Smith: Brug af American Medical Association(AMA) retningslinjer for, hvad ville du sige, er det “ideelle” værdiforringelse af alower ende, hvor der er objektive beviser for plantar fasciitis, såsom en positiv knoglescanning og lokaliseret ømhed, men ingen kalv atrofi eller lossof vifte af bevægelse?

Pfeffer: en af begrænsningerne af Amaguiderne er, at smerte normalt ikke er en vigtig faktor i nedskrivningsvurderingen.,Plantar fasciitis kan være ret deaktiverende og har dog få objektive fund.Der er sjældent kalv atrofi eller tab af bevægelsesområde, faktorer, der erdirekte ratable. Imidlertid, AMA guider er, hvad de er titlen —guider.

lægen kan give en værdiforringelse baseret pålæge vurdering af smerten. For eksempel er en sag involveretfraktur plantar fasciitis kan have en angivet svækkelse på 5% af den nedersteekstremitet baseret på estimatet af den behandlende eller evaluerende læge. Dette ville kunne sammenlignes med ankel ustabilitet med mild radiografisk slaphed påstress røntgenbilleder.,

Smith: fra din undersøgelse, Hvad var faktorernestørste fordel i nonoperativ pleje af plantar fasciitis?

Pfeffer: vi studerede 256 patienter. De blev prospektivt randomiseret i fire forskellige grupper af konservativ pleje. Dengruppe med den største fordel udførte plantar fascia stretching øvelserog brugte en specifik viskoelastisk hælindsats.

Hvad vi har fundet interessante fra denne undersøgelse var, at patienter whoperformed Achilles og plantar fascia strækker sig alene gjorde det bedre end patientswho strakt, og der anvendes en stiv ortopædteknisk., Det giver mening at brugen af en stivplastisk ortotisk er ikke den bedste behandling for en betændt hæl.

vores undersøgelse behandlede kun den indledende behandling af PPF i de første otte uger og tog ingen konklusioner ud over de første otte uger.

Smith: Dr. Alvarez, i tillæg til yourextensive erfaring med nonoperative sig af plantar fasciitis, du havebeen en af de tidlige forskere i shock wave behandling for plantarfascciitis. Vi vil gerne få mere indsigt i denne moderne behandlingsmetode.,

Der er mindst to metoder til chokterapi til rådighed forplantar fasciitis. Vil du forklare forskellen, og hvorfor du foretrækker enmetode frem for den anden?

Richard G. Alvare., MD: der er to typer afchokbølgeproducerende enheder: høj energi og lav energi. Lavenergienhederlevere mindre fokusvolumener med lav penetration af vævet.Højenergienheder leverer et større fokusvolumen og trænger ind i vævetdybere; således kan mere energi udveksles. I øvrigt højenergienhedenkan bruges til osteogenese., Flere behandlinger kræves af lavenergienheder, mens enkeltbehandlinger fra højenergienheder normalt er tilstrækkelige.

ingen lavenergienheder er i øjeblikket godkendt af FDA tilbehandling af plantar fasciitis.

et eksempel på højenergienheden er ossatronen, der er godkendt til både proksimal plantarfasciitis og tennisalbue. Det er også den eneste enhed, der vides at producereosteogenese.

Jeg foretrækker ossatronen, fordi den er FDA-godkendt til både tenniselbo.og proksimal plantar fasciitis og kan producere osteogenese., En addedplus er, at det normalt kræver en behandling. Endelig, siden dens godkendelse affda har ossatron-behandlingsprotokollerne ikke ændret sig for hver sygdom.De to andre lavenergienheder har ændret deres behandlingsprotokoller fleregange.

Smith: Hvad er de mest almindelige komplikationerefter denne behandling, og hvilken komplikation skal vi være mest bekymrede over?,

Alvare.: under vores FDA-undersøgelser medhøjenergi-chokbølgeenhed (OssaTron) stødte vi på få komplikationer, hvoraf de fleste var forbundet med følelsesløshed,der kan have været forårsaget afankel-og hælblokke. Alt løst ved den 12. uges opfølgning.

lavenergienhederne havde også få komplikationer, og de fleste var forbundet med smerter under behandlingen. Intet permanent skete med entenenhed. Derfor har chokbølgeteknologi eller orthotripsy vist sig at væreafsikker, parallelt med sin søster, lithotripteren. Endnu bedre, få, hvis nogenpatienter blev værre.,

Smith: hvad er omkostningsforskellen for de tohovedtyper af udstyr?

Alvarez: Den OssaTron og EPOS Ultra (DornierMedTech) er sammenlignelige i enheden omkostninger. Sonocur-enheden (sonore.), der er anin-office-enhed, er cirka halvdelen af prisen for OssaTron eller EPOSUltra. Det har dog kun ansøgning om tennisalbue. Ossatron-enhedener enheden med godkendelse til to applikationer: hæl og albue. Læger har adgang til ossatron-enheden uden omkostninger for dem selv om Sundhedstroniske kirurgiske tjenester.,

Smith: hvad er de gennemsnitlige omkostninger pr.sag for enhed, enhed Personale og facilitetsomkostninger for proceduren værelse, anæstesiforsyninger og støttende sygepleje tjenester er omkring $2250.

Smith: Hvad er de sædvanlige faciliteter og udstyrafgifter pr. sag?

Alvare.: den gennemsnitlige afgift for anlægget anddevice-tjenester er $4500.

Smith: Hvad er den forventede omkostningstrend i løbet af de næste fem år? Vil prisen falde, som vi så med computere?,

Alvare.: som med ethvert produkt, som anvendelsevokser og yderligere applikationer udvikles, Omkostningerne vil falde, somder er altid stordriftsfordele.

Smith: hvilke forbedringer ville være ønskelig iudstyr, hvis nogen? Hvad med forbedringer i teknik?

Alvare.: læger er altid bekymrede overtid. Vi startede med en 2-Hert.maskine. En behandling med en 2-Hert.maskinetager cirka 30 minutter at udføre. Nu har vi en 4-Hert.maskine, som tagerhalv tid til at udføre proceduren. Jeg kan forestille mig en 8-Hert.maskine tilfremtiden.,

Smith: når mere end en behandling ernødvendigt, hvordan er behandlingerne fordelt?

Alvare.: for Ossatronen, normalt en behandlinger nødvendigt for PPF og tennisalbue. Men lejlighedsvis en anden behandlinger nødvendig ved 12 uger for PPF og ved otte uger for tennisalbue.

for Epos Ultra anbefales tre behandlinger fordelt ugentligt til hælpine. For Sonocur anbefales seks til otte behandlinger til tennis Elbo .spaced ugentligt.

Smith: Hvad er kravene til anæstesi?,

Alvarez: på Grund af den høje energi-og largerfocus volumen, anæstesi (kort eller blok), som er nødvendig for behandling oftennis albue og PPF hjælp OssaTron. For Epos Ultra og Sonocur har teknikere lov til at afvise den mængde energi, der leveres tilvæv, så patienten kan tolerere proceduren.

Smith: hvor lang tid tager den postoperative smertesidste?

Alvare.: brug af ossatronen, den eneste signifikante smerte derforekommer er under proceduren. Patienter får en recept til DarvocetN100. Sjældent får patienten recepten fyldt., Efterbehandling smertemed Lavenergienheden Epos Ultra er tilsvarende lav.

Smith: i det postoperative kursus, hvornårpatienten vender tilbage til den oprindelige vægtbærende?

Alvare.: ved efterbehandling med chokbølgeenheder (Ossatron og Epos Ultra) vender patienterne tilbage til fuld vægtbæringumiddelbart i en blød sål sko. Dette er den største fordel i forhold tilprocedurer, der kræver et snit. Smith: Hvornår kan de forvente at være fuldvægtbærende, som de ville have brug for at gå i en købmand?,

Alvare.: aktivitet efter chokbølgebehandling med høj energi kan begynde med det samme. At gå i en købmand er OK i en løbesko eller anden støttende blødsålsko. Mængden af aktivitet bør værereduceret med 50% i to til fire uger. Dette betyder, at hvis patienten gårtre miles om dagen før behandling, er turen reduceret behandling til 1 .miles/dag i omkring en måned. Løbende aktiviteter styres på samme måde.

Smith: er der patienter, der udvikler sigforekomst efter en periode på seks måneder eller mere?,

Alvare.: holdbarhed af højenergi-chokbølgebehandling af PPF har været bemærkelsesværdig. Vores FDA undersøgelser med et års opfølgningerviser, at gentagelser i vellykkede behandlede tilfælde er sjældne. Når det virker,er forekomsten af tilbagefald omkring 4% på et år. Dette kan sammenlignes medkirurgisk behandlede patienter.

Smith: hvad er sandsynligheden for forbedring ifornyelser?gentagelser for proksimal plantarfasciitis har ikke været et problem. Dette ligner gentagelsesfrekvensen afsuccesfuld operation, uanset om det er endoskopisk frigivelse eller en åben procedure., Ud af de to første FDA-undersøgelser, jeg deltog i, kan jeg kun huske et tilfælde af gentagelse. Hun var fem år efter behandlingen. Hendes gentagelse var med succesbehandlet i en viskoheel.

Smith: er der faktorer af varighed, tykkelseaf plantar fascia på MR eller knoglescanning, historie med akut brud ellerkalkning i blødt væv i den proksimale plantar fascia, somindflydelse udvælgelse af patienter til chokbehandling?

Alvare.: i vores undersøgelser var den eneste faktor, der påvirkede resultatet af højenergi-chokbølgebehandling, varigheden afsymptomer., De patienter, der havde hælsmerter i mindre end et år, gjorde bedreend dem, der havde symptomer i mere end et år. Vores undersøgelser inkluderede ikkemris eller knoglescanninger. Vi valgte kun at bestille en MRI til de patienter, som vi følte kunne have en masse på klinisk undersøgelse. Vi bestiller sjældent en MR til afascia-tåre.

Smith: for nylig har der været vægt påstræk ikke kun kalven, men også plantar fascia. Følgendoskopisk plantar fasciotomi, hvad er rollen som strækøvelser ipostoperativ rehabilitering?,

Alvare.: for vores præ – og efterbehandlingorthotripsy er strækning en meget vigtig del af vores protokol. Som et spørgsmålfaktisk er vi meget aggressive. Vi beder patienterne om at strække i et minut 12gange om dagen hver dag, ikke i 12 minutter en gang om dagen. Vi håber at få patienter ivanen med at strække sig, så de gør det, indtil de er 98 år gamle.

for at gøre dette beder vi om, at de strækker sig,når de er i telefon, går ind i en bygning, går på badeværelset, venter på elevatoren, kommer ud af deres pleje osv., Man ser sjældent en patient med proksimal plantarfasciitis, der har strakt ud hælledninger.

I lyset af 2003 artikel i Journal of Bone andJoint Kirurgi ved Dr. Judy Baumhauer gruppe understreger theimportance strækker sig plantar fascia og kalv, vi har føjet til ourprotocol en massage af fascia med tæerne manuelt trak intodorsiflexion.

rundbordet fortsætter i næste måned med diskussioner omendoskopisk plantar fasciotomi og åben frigivelse som behandlinger for plantarfasciitis.,

Del 1: