Abstrakt
Prinzmetal angina eller vasospastic angina er et klinisk fænomen, der er ofte forbigående og selv-løsning. Klinisk er det forbundet med ST-forhøjelser på elektrokardiogrammet, og i starten kan det være svært at skelne fra et akut myokardieinfarkt., Vasospasmen induceret i denne indstilling forekommer i normale eller mildt til moderat syge kar og kan udløses af en række etiologier, herunder rygning, ændringer i autonom aktivitet eller indtagelse af medikamenter. Mens den inducerede iskæmi normalt er forbigående, kan hjerteinfarkt og livstruende arytmier forekomme i 25% af tilfældene. Vi præsenterer tilfældet med en 65-årig kvinde, hvor gentagen intermitterende koronar vasospasme kulminerede med transmural infarkt i indstillingen af gastrointestinal blødning., Denne sag fremhæver dødeligheden forbundet med prin .metal angina og vigtigheden af at genkende den underliggende ætiologi.
1. Indledning
Koronar vasospastic angina også kendt som Prinzmetal angina er en diskret klinisk enhed karakteriseret som episodisk angina pectoris i samarbejde med ST-segment stigninger på elektrokardiogram i mangel af høj kvalitet koronar arterie stenose. Disse episoder forekommer normalt i hvile og ofte mellem midnat og tidligt om morgenen., Etiologien af prin .metal angina antages at være fokal spasme af det glatte muskellag i arterievæggen. Disse spasmer forekommer i normale eller mildt syge kar i mangel af forudgående stigning i myokardiebehov . Transient iskæmi er ansvarlig for anginale symptomer, mens myokardieinfarkt kan udvikle sig i en procentdel af patienterne. Myokardieinfarkt og livstruende arytmier antages at forekomme hos 25% af ubehandlede patienter med prin .metal angina . Den største risikofaktor, der bidrager til vasospastisk angina, menes at være en aktiv rygehistorie ., Andre mulige triggere inkluderer ændringer i autonom aktivitet, brug af efedrinbaserede produkter, kokainindtagelsesvejledning eller ballonudvidelse, og magnesiummangel . Det diagnosticeres normalt før 50 år med en højere forekomst hos kvinder og i den japanske befolkning . Diagnose kan være udfordrende og omfatter ambulant overvågning for ST-segment stigninger samt motion stresstest. I nogle scenarier kan intrakoronære provokerende tests udføres i kateteriseringslaboratoriet for at sikre diagnosen., Acetylcholin og ergonovin er de mest anvendte lægemidler til disse tests. Behandlingsmetoder har fokuseret på calciumkanalblokkere til forebyggelse og nitroglycerin i den akutte indstilling. Ved alvorlig vasospastisk angina har perkutan intervention med placering af en stent i det berørte kar vist succes . Vi præsenterer tilfælde af alvorlig koronar vasospasme hos en 65-årig kvinde i indstillingen af akut gastrointestinal blødning.
2. Case præsentation
en 65-årig kvinde præsenteret for vores institution med en hovedklager over synkope og brystsmerter., Hun havde en tidligere medicinsk historie med ubehandlet hypertension og for nylig diagnosticeret peptisk sygdom med manglende overholdelse af protonpumpeterapi. Derudover rapporterede hun en 30-pack år tobak historie med fortsat brug. Om eftermiddagen efter hendes optagelse gik hun fra sit hus til sin postkasse, da hun udviklede pludselig begyndelse af brysttryk og tæthed. Hun mistede efterfølgende bevidstheden og blev vækket af akut medicinsk personale. Varigheden af bevidsthedstab er uklar, og der var ingen rytmestrimmel rapporteret af EMS-personalet., Hun benægtede eventuelle prodromale symptomer på svimmelhed, kvalme, og hjertebanken forud for syncopal begivenhed. Desuden var der ingen tegn eller tegn på en post-ictal tilstand. Hun blev straks overført til vores faciliteter skadestue, hvor hun blev fuldt undersøgt og rapporterede ingen symptomer på indledende triage. Hendes præsenterende elektrokardiogram var stort set uspecifik med en normal sinusrytme og ingen signifikante St-eller T-bølgeabnormiteter, der tyder på en iskæmisk proces (EKG #1) (Figur 1).,
En indledende troponin i niveau på 0,2 bedt om behandling for en non-ST elevations myokardieinfarkt. Hun fik aspirin 325 mg, Plavi.600 mg og en passende vægtbaseret dosis af Loveno.. Hun fortsatte med at være symptomfri i tre timer, mens hun var i vores akutrum. Ca. tre og en halv time efter hendes ankomst til vores institution udviklede hun pludselig begyndelse af brysttryk og smerte med en hurtig forringelse af hendes kliniske status., Hun var bradykardisk med puls 30-35, og blodtryk aflæsninger af 60s systolisk. Hun syntes bleg, diaphoretic, og i alvorlig nød. En gentagelse EKG-på det tidspunkt var signifikant for 2 : 1 sinus bradykardi med en forlænget PR-interval, samt betydelige ST elevations (5-6 mm) i ringere fører med ST-depressioner (2-3 mm) fortil (EKG #2) (Figur 2).,
Denne kliniske status varet i cirka ti minutter, da der pludselig puls steg til 90, og det systoliske blodtryk øges til 130. Hendes symptomer var helt løst, og en gentagelse EKG viste komplet beslutninger af ST-segment stigninger (EKG#3) (Figur 3).,
På dette tidspunkt kardiologi blev anmeldt, og patienten blev taget umiddelbart efter koronar angiografi under den formodning, for en akut koronar syndrom. Ved transport til kateteriseringslaboratoriet udviklede patienten rigelige melanotiske afføring blandet med tegn på lyst rødt blod.
i kateterisationslaboratoriet blev hendes radiale arterie kanaliseret med en 6 fransk kappe for koronar adgang., Flere visninger af en diagnostisk koronar angiogram undladt at afsløre nogen synderen læsion og alle tre store fartøj senge demonstreret nonobstructive sygdom. De angiografiske fund i forbindelse med det kliniske forløb antydede alvorlig koronar vasospasme som etiologi for patientens tilstand. Intra-koronar provokerende test blev ikke gennemført i betragtning af risikoen forbundet med den aktuelle akutte situation. Patienten blev efterfølgende overført til koronarplejeenhed natten over for nærmere overvågning. Der var ingen signifikant stigning i hjertebiomarkører., I løbet af natten udviklede hun flere anfald af hæmatoche .ia med et fald i hæmoglobinniveauet til 5,4 fra det oprindelige 10,6 niveau ved optagelse. Patienten blev behandlet for hypovolemisk chok sekundært til gastrointestinal blødning, og der blev udført akut endoskopi, der afslørede flere duodenale sår, der blev cauteri .ed. Den følgende morgen udviklede patienten en anden episode af koronar vasospasme med EKG-ændringerne identiske med den indledende episode. På trods af endoskopisk terapi ophørte gastrointestinal blødning ikke., Vasospasmerne fortsatte med at forekomme intermitterende over en 48-timers periode med en frekvens på 10-15 minutter, der kulminerede med komplet hjerteblok og hæmodynamisk ustabilitet. Nitroglycerin blev midlertidigt forsøgt til lindring af vasospasmerne, men den intermitterende hypotension med vasospasmerne udelukkede dets kliniske effektivitet. Placering af en transvenøs pacer-ledning blev forsøgt uden succes. Desværre udløb patienten cirka 72 timer efter hendes ankomst til vores institution., Lige før hendes hjertestop blev der konstateret et troponin I-niveau på 140, hvilket bekræftede vores mistanke om, at koronarspasmerne havde ført til hjerteinfarkt.
3. Diskussion
i det ovenfor beskrevne tilfælde bidrog intense og hyppige episoder med koronar vasospasme til forværring af hjertefunktionen og eventuel transmural infarkt. Den gastrointestinale blødning var uophørlig i hele hospitalets forløb og sandsynligvis den inciterende begivenhed for koronar vasospasmer., Generelt kan patienter med variant angina have betydelig sygelighed, men dødeligheden har dog en tendens til at være lav i de fleste tilfælde. I en langsigtet opfølgningsundersøgelse af Bory et al. i 1996 blev 277 på hinanden følgende patienter med diagnosticeret prin .metal angina fulgt i en median tid på 89 måneder. Ved afslutningen af undersøgelsen udviklede 6,5% af patienten myokardieinfarkt, og 3,6% døde af hjerteårsager . Denne sag er unik, fordi den fremhæver den potentielle sværhedsgrad og uventede dødelighed, der kan være forbundet med prin .metal angina., Desværre i dette særlige tilfælde blev den formodede ansporende begivenhed ikke afhjulpet med succes. Denne sag understreger vigtigheden af at anerkende sværhedsgraden af prin .metal angina og det potentielle behov for at vende den underliggende ætiologi.