I. Problem/tilstand.
den elektrokardiografiske T-bølge repræsenterer ventrikulær repolarisering. Abnormiteter af T-bølgen er forbundet med en bred differentiel diagnose og kan være forbundet med livstruende sygdom eller give ledetråde til en ellers uklar sygdom.
når abnormiteter af T-bølgen bemærkes på et 12-bly-elektrokardiogram, er det vigtigt at bringe patientens kliniske historie til at bære for at hjælpe med at stille den korrekte diagnose., For eksempel, tall, toppede T-bølger i en patient, der gik glip af tre løber af dialyse er tilbøjelige til at repræsentere hyperkaliæmi, mens høje “hyperakut” T-bølger i en patient, der klager over, at den akutte debut af knusning, sub-brystbenslymfeknuderne brystet smerte kan være akut indsættende transmural myokardieiskæmi. Således påvirker den kliniske historie og indstilling, hvor EKG opnås, sandsynligheden for bestemte diagnoser i betragtning af fortolkningen af T-bølgeabnormiteter.
endelig er det vigtigt, når det er muligt, at sammenligne de abnormiteter, der er bemærket på et 12-bly-EKG, med en forudgående sporing., Denne sammenligning kan være uvurderlig i vurderingen af chronicity af abnormiteter samt identificere subtile morfologiske ændringer, der måske ikke har været ellers indlysende.
A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?
den differentielle diagnose af T-bølgeabnormiteter kan bredt kategoriseres i sygdomsenheder forbundet med høje T-bølger og dem, der er forbundet med inverterede T-bølger.,
Høje T-bølger
Hyperakut T-takker af for tidlig ST-elevation myocardial infarction:
Høj T-bølger med en karakteristisk bred morfologi vises i, indenfor 0 til 30 minutter efter fuldstændig koronar arterie okklusion og kan tidligst EKG-underskrift af ST elevation myocardial infarction.i modsætning til de sygdomsenheder, der diskuteres nedenfor, er T-bølgerne ikke smalle, ikke spidse og er symmetriske. Abnormiteten skal lokaliseres til EKG-territoriet svarende til den koronararterie, der er okkluderet., Hyperacute T-bølger uden ST-segmenthøjde er normalt en forbigående abnormitet, der er til stede i løbet af de første 30 minutter efter begyndelsen af brystsmerter. Derefter, ST-segmentet vil begynde at stige, hvilket giver den mere typisk set morfologi af ST-segment MI.hyperkalæmi:
hyperkalæmi er en almindelig årsag til høje eller toppede T-bølger. Husk, at generering af myocytvirkningspotentialet er afhængig af etablering af en transmembran elektrisk gradient med natrium som den overvejende ekstracellulære kation og kalium som den overvejende intracellulære kation., Hyperkalæmi påvirker denne gradient, øger virkningen af myokardiske kaliumkanaler, der påvirker repolarisering og depolarisering.
blandt de første EKG-manifestationer af hyperkalæmi er effekten på T-bølger. T-bølgerne bliver smalle, spidse og høje. Forestil dig at gribe T-bølgen med fingrene og trække den opad. Således er både morfologi og højde af T-bølgen unormale. Abnormiteterne af T-bølger er diffuse, set i en grad i alle EKG-ledninger, selvom de muligvis er mere fremtrædende i nogle områder., Associerede EKG-fund inkluderer nedsat p-bølgeamplitude, udvidet durationrs-varighed, progressiv pr-forlængelse og i en terminal fase et sinusformet EKG-mønster. Disse tilknyttede funktioner, når de er til stede, kan belyse diagnosen, hvis den er uklar, blot på grundlag af T-bølgeanormaliteter.
Normal variant og overbelastningssyndromer:
T-bølger kan forekomme høje i indstillingen af et ellers normalt EKG., Dette forekommer typisk hos unge patienter og atleter og manifesterer sig som en høj T-bølge i den forreste prækordiale kundeemner (V2-V4) med en asymmetrisk base, der består af en gradvis toppens forside og pludselig bagside. Høje T-bølger i indstillingen af venstre ventrikulær hypertrofi (såvel som tilknyttede tilstande, der giver anledning til LVH, såsom hypertrofisk kardiomyopati og aortastenose) kan have lignende morfologi med de høje, lodrette T-bølger, der findes i ledninger med dominerende negativ spænding.
Inverterede T-bølger
iskæmi:
myokardisk iskæmi er en almindelig årsag til inverterede T-bølger., Inverterede T-bølger er mindre specifikke end ST-segmentdepression for iskæmi og formidler ikke i sig selv en dårlig prognose (sammenlignet med patienter med et akut koronarsyndrom og ST-segmentdepression). På trods af dette er inverterede T-bølger i indstillingen af en passende klinisk historie meget antydende for iskæmi.
iskæmi kan skyldes et akut koronarsyndrom forårsaget af brud på en aterosklerotisk PLA .ue eller på grund af faktorer, der øger iltbehovet eller mindsker iltforsyningen, såsom svær anæmi eller sepsis., Den akutte koronare syndromer, der er forbundet med inverterede T-takker omfatter ustabil angina og non-ST elevations myokardieinfarkt, var den primære forskel mellem de to syndromer er tilstedeværelsen eller fraværet af en serum biomarkører for myocyte nekrose som troponin, CK og CK-MB.
et særligt vigtigt iskæmisk syndrom forbundet med inverterede T-bølger er .ellens syndrom. Patienter med syndromeellens syndrom manifesterer dybe, symmetrisk inverterede T-bølger i de forreste precordiale ledninger., Disse T-bølger antyder en alvorlig stenose af den proksimale venstre anterior faldende koronararterie og, ubehandlet, kan udvikle sig til et stort anterior St-elevationsinfarkt. Således er anerkendelse af dette syndrom på EKG kritisk vigtigt.
cerebrale T-bølger:
alvorlig fornærmelse mod centralnervesystemet kan forårsage dybe, symmetriske t-bølgeinversioner på EKG, normalt diffus snarere end begrænset til et EKG-område. Forlængelse af intervalt-intervallet ses også. Disse abnormiteter menes at skyldes sympatisk udflod fra centralnervesystemet., Specifikke sygdomsenheder forbundet med cerebrale T-bølger inkluderer subarachnoid blødning, massivt iskæmisk slagtilfælde, subdural hæmatom og traumatisk hjerneskade.
Medicin effekt og elektrolyt-abnormaliteter:
Lægemidler som digoxin, klasse i og klasse III, anti-arrhythmics, og psykoaktive medikamenter kan forårsage T-bølge inversion som kan svær hypokaliæmi, hypomagnesemia, og hypocalemia. Abnormiteterne er diffuse snarere end lokaliseret til et koronarområde.,
venstre ventrikulær hypertrofi:
Som nævnt ovenfor i afsnittet om høje T-bølger kan venstre eller højre ventrikulær hypertrofi forårsage abnormiteter i T-bølgen. Ledninger, der viser t-bølgeinversion, er typisk lederne med stor positiv spænding, og T-bølgen vil afbøje modsat den af complexrs-komplekset. Som med ST-segmentdepression i indstillingen af ventrikulær hypertrofi, kaldes disse T-bølgeabnormiteter undertiden som et” stamme ” – mønster.,
Ledningsforsinkelse:
venstre eller højre bundtgrenblok resulterer i unormal repolarisering af myokardiet og kan være forbundet med T-bølgeinversion. I indstillingen af højre bundtgrenblok forventes t-bølgeinversioner i ledninger V1-V3. I indstillingen af venstre bundtgrenblok skal T-bølgerne afbøje modsat den store afbøjning af QRS (for eksempel forventer man, AT T-bølger skal vendes i ledninger V6 og 1, hvis venstre bundtgrenblok er til stede). Disse T-bølgeinversioner kaldes” sekundære ” t-bølgeændringer, som i sekundær til ledningsforsinkelsen.,
Pericarditis:
senere stadier af pericarditis kan manfest med diffuse T bølge inversioner på 12 bly EKG. Sekvensen af EKG-ændringer i akut perikarditis udvikler sig over 2-3 uger. De indledende ændringer omfatter ST segment elevation, der er konkav opad. Efterfølgende bliver T-bølgen omvendt. ST-segmentet vender derefter tilbage til baseline, hvilket efterlader diffuse t-bølgeinversioner som den isolerede abnormitet, der normaliserer derefter.,
lungeemboli:
akut lungeemboli, der er stor nok til at forårsage overbelastning af højre ventrikulær tryk, kan forårsage flere abnormiteter på 12 bly-EKG. Det klassiske “S1 .3t3” mønster består af en dyb S-bølge i bly i og wave-bølge med T-bølgeinversion i bly III. dette mønster ses i et mindretal af tilfælde af lungeemboli. Septal og anterior t-bølgeinversioner kan også være forbundet med stor lungeemboli og repræsentere et akut højre ventrikulært belastningsmønster, undertiden med tilknyttet højre bundtgrenblok., Den mest almindelige EKG-abnormitet, der ses ved lungeemboli, er imidlertid simpelthen sinustakykardi.
Hyperventilation:
endelig kan hyperventilation forårsage dybe, reversible ST-segmentabnormiteter. T-bølgeinversioner og T-bølgefladning er undertiden til stede uden nogen klar klinisk grund, derfor benævnes “ikke-specifikke t-bølgeabnormiteter.”
B. Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem.,
den diagnostiske tilgang til T-bølgeabnormiteter identificeret på 12-bly-EKG inkluderer først at overveje indikationen for udførelse af EKG i første omgang. Blev sporingen udført for at hjælpe med diagnosen af et brystsmertsyndrom? Som reaktion på elektrolyt abnormiteter noteret på kemi panel? Som en rutinemæssig screening sporing før påbegyndelse af en ny medicin? Hver af disse indikationer påvirker sandsynligheden for de ovennævnte sygdomme i differentialdiagnosen og vil påvirke fortolkningen i overensstemmelse hermed., Sekund, sammenligning af sporing til en forudgående sporing vil give værdifulde oplysninger om kroniciteten af abnormiteterne.
historiske oplysninger vigtige i diagnosen af dette problem.
Hvis der identificeres høje T-bølger, kan tilstedeværelsen eller fraværet af brystsmerter, dyspnø, kvalme, diaphorese eller andre symptomer, der antyder et akut hjerteinfarkt, antyde hyperakutte T-bølger forbundet med hjerteinfarkt., Tilstedeværelsen af kendt eller mistænkt nyresvigt, dialyseafhængighed og gennemgang af medicinlisten kan tjene som vigtige ledetråde til diagnosen hyperkalæmi. Tilsvarende, hvis T-bølgeinversioner identificeres, skal symptomer på hjerteiskæmi aktivt afgrænses, hvis de er til stede.
karakteristisk historie med pleuritisk brystsmerter eller dyspnø, hoste og hæmoptyse kunne tyde på henholdsvis perikarditis eller lungeemboli. Hovedpine eller rapport om nyt neurologisk underskud ville implicere cerebrale T-bølger som årsagen til T-bølgeinversionerne., En gennemgang af medicinlisten og tidligere serumkemikalier, hvis det er tilgængeligt, er et værdifuldt diagnostisk hjælpemiddel.
fysiske Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.
den fysiske undersøgelse kan være uåbnende eller kan give yderligere ledetråde til diagnosen. Akut iskæmi kan manifestere sig med tegn på hjertesvigt, såsom en S3, forhøjet jugulært venetryk eller pulmonal raler., Akut iskæmi kan også forårsage forbigående mumlen af mitral opstød, hvis en papillær muskel iskæmisk, eller et forbigående S4 (hvis sinus rytme er til stede) på grund af nedsat ventrikulær afslapning. Ikke ualmindeligt, undersøgelsen er normal er indstillingen af iskæmi.
cerebrale T-bølger kan være forbundet med neurologisk underskud eller fotofobi og nedsat bevidsthed på grund af den underliggende patologi., En friktion rub foreslår, pericarditis og et højt pulmonic komponent i den anden hjertelyd og mislyde i trikuspidal opstød og pulmonic insufficiens kan være forbundet med pulmonal emboli.
laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.
Serumkemistrier og biomarkører af myocytnekrose er nyttige, hvis der er mistanke om elektrolytdyscrasia eller et akut koronarsyndrom. Kranial billeddannelse er obligatorisk, hvis der er mistanke om cerebrale T-bølger., Ventilation-perfusionsscanning eller computertomografi (CT) lungeangiografi kan hjælpe med diagnosen lungeemboli. Hvis diagnosen hjerteiskæmi er uklar, kan ekkokardiografi demonstrere vægbevægelsesabnormiteter og tilvejebringe et supplerende stykke data, der favoriserer iskæmi.
C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.,
at Foretage den korrekte diagnose af en sygdom underliggende T bølge abnormiteter, der er identificeret på elektrokardiogrammet kræver integration af kliniske, demografiske, elektrokardiografiske og laboratorium, data samt overvejer prætest sandsynlighed for sygdom. Hvis det ikke er muligt på dette grundlag at skelne mellem T-bølge ændringer sekundær til en livstruende lidelse og T-bølge ændringer sekundær i forhold til en ikke-livstruende lidelse, diagnostiske og terapeutiske overvejelser rettet mod mistanke om livstruende lidelse, bør arrangeres.
D., Overudnyttede eller” spildte ” diagnostiske tests i forbindelse med evalueringen af dette problem.
N/A
III. håndtering, mens diagnoseprocessen fortsætter.
Hvis der identificeres høje T-bølger, skal der overvejes to nye overvejelser: den første er, om T-bølgerne repræsenterer de hyperakutte T-bølger af tidlig ST-forhøjelse myokardieinfarkt. Denne diagnose foreslås af den nylige (inden for 30 minutter) begyndelse af iskæmiske symptomer., Hvis du er i tvivl, kan diagnosen undertiden bekræftes ved at gentage EKG på 30 minutter; gentagelsessporingen viser ofte St-forhøjelser. Hvis der diagnosticeres hyperakutte T-bølger med tidlig ST-forhøjelse af myokardieinfarkt, skal behandlingen bestå af akut reperfusion og supplerende farmakoterapier som beskrevet i STEMI-sektionen.
den anden nye overvejelse, der skal tages i indstillingen af høje T-bølger, er, om hyperkalæmi er til stede. Hvis der er mistanke om det, skal intravenøst calciumgluconat administreres, hvilket stabiliserer hjertemembranen., Yderligere terapier rettet mod hyperkalæmi er skitseret i afsnittet hyperkalæmi.
hvis der identificeres inverterede T-bølger, og der er mistanke om myokardisk iskæmi, inkluderer passende behandling anti-iskæmisk terapi, anti-trombotisk Terapi og anti-blodpladebehandling som skitseret i den ustabile Angina og ikke-ST Elevation MI-sektioner. Hvis der er mistanke om Syndromeellens-syndrom, eller hvis patienten har funktioner med høj risiko, såsom hjertesvigt, ustabile arytmier, kardiogent shock eller en høj TIMI-eller GRACE-risikoscore, skal der overvejes tidlig angiografi med PCI efter behov.,
cerebrale T-bølger på grund af intracerebral blødning eller iskæmisk slagtilfælde mandat passende behandling som beskrevet i de respektive kapitler. Ligeledes gennemgås håndteringen af lungeemboli og perikarditis i de respektive kapitler.
B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.
den mest almindelige faldgrube, der er forbundet med fortolkning af abnormiteter i T-bølgerne, integrerer ikke EKG-fundene med fund af historie, fysisk undersøgelse og udvalgte laboratorie-og billeddannelsesundersøgelser for at identificere nye tilstande., For eksempel, en høj-risiko for akut koronar syndrom kan være til stede i lyset af et normalt EKG, og en åbenlyst unormale EKG-med T-bølge inversioner kan være til stede uden iskæmi, kan henføres til flere andre diagnoser som ovenfor.
IV. Hvad er beviset?
Morris, f, Brady, .j.. “ABC af klinisk elektrokardiografi akut myokardieinfarkt”. Del I. BMJ. vol. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC af klinisk elektrokardiografi myokardisk iskæmi.”. BMJ. vol. 324. 2002.. s. 1023-26. Tandy, tk, Bottomy, DP, Le .is, JG.. “Wellellens Syndrom”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. s. 347-51.