knoglelæsioner i nedre ekstremiteter kan have en indviklet præsentation såvel som overlappende egenskaber, der deles af godartede og ondartede knogletumorer. I betragtning af disse udfordringer diskuterer disse forfattere fordele og ulemper ved forskellige billeddannelsesmetoder og tilbyder nøgleindsigt om en række knoglelæsioner, der spænder fra osteosarkomer og fibrosarkomer til osteoblastomer og unicamerale knoglecyster.
evalueringen af knogletumorer kan være en udfordring for enhver praktiserende læge., Målet er at skelne den godartede knoglelæsion fra den ondartede knoglelæsion på kontoret eller hospitalet. Ved evaluering af en patient med knoglelæsion er det vigtigt at tage flere faktorer i betragtning. Man kan normalt indsnævre sandsynligheden for, at en tumor er godartet eller ondartet baseret på patientens alder, placering af læsionen i kroppen, læsionens placering i knoglen og radiografiske fund.1
det er dog vigtigt at bemærke, at dette ikke altid er ensartet sandt., Aggressive læsioner kan have tendens til at være ondartede, selvom visse godartede tumorer også kan have lignende egenskaber.2 Det er også lige så vigtigt at forsøge at afgøre, om en læsion er en “primær” tumor eller en “sekundær” knogletumor, som har metastaseret fra en anden region af kroppen. Karakteristisk har mange ondartede tumorer kliniske symptomer på smerter forbundet med læsionen, men dette kan også være tilfældet med nogle godartede tumorer.
den mest nyttige modalitet til evaluering af en knoglelæsion er den almindelige filmradiograf., Fordelen ved røntgenbilleder er, at de kan give vigtige oplysninger og egenskaber med hensyn til knogletumorens størrelse, placering og aggressivitet, når du vurderer en primær læsion.1,3,4 radiografiske fund kan helt sikkert hjælpe med differentialdiagnosen, og det er vigtigt at rette opmærksomheden mod mønsteret af knogledestruktion og periosteal respons.
efter bestemmelse af en mistænkt læsion er sandsynligvis aggressiv og muligvis ondartet, brug andre billeddannelsesmetoder., Magnetisk resonansafbildning (MRI) betragtes som den “valgte modalitet”, når den pågældende læsion sandsynligvis er ondartet.1 fordelen ved MR er evnen til at evaluere knoglemarvsændringer og omfanget af en læsion. Ulempen ved MR er, at den kan mangle specificitet på grund af mange læsioner, der har fund af et lavt T1-og højt T2-signal, som kan repræsentere “ødemer, pus og tumor” infiltrere.1
computertomografi (CT) scanninger kan også være gavnlige i at observere benede ændringer, der er mere subtile end almindelige røntgenbilleder kan repræsentere., Computertomografi scanninger kan også være nyttige i knogle biopsier.1,5
især når det kommer til tilfælde af metastatiske læsioner, er knoglescintigrafi en anden billeddannelsesteknik, som er meget følsom ved påvisning af knogleomsætning med Tc-99m bisphosphonat.6 hvis der er nogen tvivl, skal du bekræfte den endelige diagnose af en knoglelæsion via knoglebiopsi.,
En Guide Til Radiografiske Præsentationer Af Aggressive Og Godartede Knogle Læsioner
Den radiografiske udseende af knogle læsioner og deres mønster af knogledestruktion kan give ledetråde til den aggressive versus godartet tilstand af en bestemt læsion. Periosteal reaktioner kan også være en guide til aggressiviteten af læsionen. Imidlertid kan godartede og ondartede knoglelæsioner have en “høj grad af overlapning”, og aggressive læsioner kan have relativt “godartet, der forekommer periosteal reaktion eller slet ingen.,”1,7 dette gælder også for mønstre af knogledestruktion i forhold til læsioner, der forekommer mindre aggressive.
Der er tre typer knogledestruktive mønstre: geografisk, møl-spist og permeativ.
godartede knoglelæsioner viser typisk geografisk knogledestruktion. Denne type læsion er normalt en langsomt voksende tumor med veldefinerede margener. Læsioner, der demonstrerer tykkere sklerotiske margener, har også en tendens til at være mindre aggressive.,2 Selvom dette mønster normalt er godartet, skal du være opmærksom på, at dette mønster også kan være til stede med ondartede sygdomme, osteomyelitis og metastatisk patologi. Derfor foreslår dette mønster ikke altid en godartet proces.2
det møl-spist mønster af knogledestruktion indikerer en mere aggressiv læsion. Der kan typisk være en længere overgangs zoneone mellem normal og unormal knogle, hvilket er tegn på en hurtigt voksende læsion. Maligniteter og osteomyelitis kan vise dette mønster.
Permeativ knogledestruktion indikerer en ondartet proces med dårligt definerede margener., Disse læsioner vokser hurtigt og dårligt afgrænsede.
Periosteal respons kan hjælpe med at vurdere knoglelæsioner med hensyn til den relative aggressivitet af den pågældende læsion. Typisk er periosteal afstivning og fortykkelse af periosteum tegn på en langsomt voksende læsion med tumorprocessen, der langsomt “eroderer” knoglekortikerne med ny periosteal knogledannelse.2
andre periosteale reaktioner er tegn på hurtig og muligvis aggressiv tumorvækst., Codman ‘ s trekant er en trekantet udvidelse af periosteum på grund af en aggressiv læsion, der stikker ud gennem knoklet cortex. Sunburst og hår-på-ende periosteal formationer, som også er forbundet med aggressive knogletumorer og udstråler spicules af periosteal knogle. Løgskrælmønsteret for periosteal respons er et mønster af flere lag med ny periosteal knogledannelse og forbundet med aggressive knoglelæsioner.
placeringen af tumoren i knoglen kan hjælpe med diagnosen af tumoren., Det er vigtigt at opnå flere almindelige filmvisninger for at fastslå læsionens position i både de tværgående og langsgående planer.
læsioner i den tværgående slette identificeres som følger: central, e .centrisk, kortikal og Ju .takortisk. For eksempel er enchondromas typisk placeret i den centrale del af den medullære kanal og benævnt centrale læsioner. De fleste knogletumorer har en forkærlighed for en position inden for knoglen i det tværgående plan såvel som det langsgående plan. I lange knogler er disse fly epifysen, metafysen og diafysen., For eksempel har osteosarkomer og chondrosarkomer en tendens til at være metafysiske læsioner.
mængden af reaktivt knoglemarvsødem og peritumoral ødem kan give indsigt i aggressiviteten af en primær knoglelæsion. Fordelen ved MR er den høje følsomhed over for væsker på både T2 og short tau inversion recovery (STIR) billeder.1 undersøgelser har fundet, at ved vurdering af en knogletumor kan mindre knoglemarvsødem korrelere med en øget sandsynlighed for en malignitet.1,8,9 derfor indikerer øget marvødem omkring en lille tumor mere sandsynligt en godartet proces.,1 Disse fund er generelt ikke-specifikke, men kan hjælpe med differentieringen af en tvivlsom knogletumor.
et relevant overblik over ondartede knogletumorer
Når det kommer til at diagnosticere de fleste knogle læsioner, skal man tage mange faktorer i betragtning. Læger kan normalt ikke stille en nøjagtig diagnose baseret på billeddannelsesresultater alene. Den kliniske præsentation, patientens alder, placering og sted for knoglelæsionen og radiografiske fund er afgørende for nøjagtig diagnose.,3,10
en undersøgelse foretaget af Ma og kolleger fandt, at MR-undersøgelser sammen med almindelige film og kliniske fund gav en 73 procent diagnostisk nøjagtighedsgrad af ondartede og godartede tumorer i sammenligning med kun 55 procent med MR alene.1,11 følgende er en repræsentation af de kliniske og radiografiske fund for at hjælpe den podiatriske praktiserende læge med differentieringen af godartede versus ondartede knogletumorer.
osteosarkom. Dette er den mest almindelige ondartede knogletumor med undtagelse af multiple myelomer., Det er også den mest almindelige primære maligne knogletumor i barndommen og ungdommen. Denne tumor tegner sig for “0,2 procent af alle maligne tumorer hos børn” med en næsten lige mandlig til kvindelig forekomst.12 osteosarkomer stammer fra knogledannende mesenkymale celler og påvirker umodne knogler. Cirka 80 procent af disse tumorer dannes i de lange, rørformede knogler med 40 procent af de læsioner, der dannes i lårbenet, og 16 procent af de læsioner, der forekommer i skinnebenet.,10
denne malignitet er mest almindelig hos den 10 – til 25-årige patient med en topforekomst i det andet årti af livet under ungdomsvækst.13 læsionen påvirker oftest den metafyseale knogleområde på grund af accelereret knoglevækst i denne fase i livet. Den kliniske præsentation involverer typisk smerter over det berørte område med mulige klager over hævelse eller endda en håndgribelig masse. Det er heller ikke usædvanligt, at disse tumorer har en tilknyttet bløddelsmasse med læsionen., Normale laboratorietests kan give øgede alkaliske fosfataseniveauer på grund af tumorens knogleproduktion. radiografiske fund, der er fælles for denne malignitet, er en blanding af lytiske og sklerotiske læsioner og kortikal knogledestruktion.13 Periosteal reaktioner er dem, der er forbundet med aggressive fund, såsom en sunburst-reaktion eller Codmans trekant type reaktion. MR demonstrerer høj T2 og omrører vægtede billeder med lavt signal på T1 vægtede visninger. Gadolinium-administration hjælper med at forbedre tumorens signalintensitet.,10 magnetisk resonansafbildning er også meget værdifuld ved vurderingen af spredningen af den aggressive tumor i epifysen og kan hjælpe med at bestemme enhver neurovaskulær involvering.13
e .ings sarkom. Den næst mest almindelige malignitet af knogler i barndommen og ungdommen er E .ings sarkom. Disse tumorer menes at være af neuroektodermal oprindelse og er meget aggressive i naturen. Den maksimale forekomst er i en alder af 15 med cirka 90 procent af disse neoplasmer, der forekommer mellem 5 og 30 år.,10 E .ings sarkomer er mere almindelige hos mænd og forekommer næsten udelukkende hos kaukasiere.
den kliniske præsentation ligner meget osteosarkom, hvor smerter er et almindeligt fund. Derudover kan hævelse og vægttab også forekomme. Denne tumor har en forkærlighed for lange knogler i den nedre ekstremitet, der påvirker lårbenet og skinnebenet, der ofte findes i knoglens metadiaphyseal region.13 almindelige radiografiske fund af E .ings sarkom er meget aggressive. Disse ændringer inkluderer osteolyse af knogler med kortikale erosioner og dårlige knoglemargener., Disse læsioner demonstrerer aggressive periosteale reaktioner såsom løgskal og hår-til-ende mønstre. MR-fundene ligner meget osteosarkom med lav signalintensitet på T1-billeddannelse, men alligevel øget følsomhed på T2-og STIR-billeder.13
Fibrosarcoma. Dette er en sjælden, ondartet bindevævstumor, der forekommer i det tredje til sjette årti af livet. Disse tumorer forekommer lige hos mænd og kvinder og har tendens til at findes i den metafysiske region af lange knogler, der tegner sig for 70 procent af tilfældene.,10 kliniske fund hos patienter er klager over smerter og hævelse med mulig begrænsning af bevægelsesområdet. Fibrosarcomas har også været kendt for at strække sig ind i den epifysiske region af knogler, og op til 80 procent af tilfældene opstår omkring knæet.10
den radiografiske præsentation er den af en aggressiv knoglelæsion med typiske knogledestruktive mønstre. Det er interessant at bemærke, at disse læsioner har en tendens til at have aggressiv knogledestruktion med ringe eller ingen periosteal reaktion til stede.
Chondrosarcoma., Chondrosarcoma er en ondartet, bruskdannende tumor, der opstår i løbet af det tredje til sjette årti af livet. Disse tumorer forekommer hyppigere hos mænd med 45 procent af tilfældene, der forekommer i lange knogler, hvor lårbenet er mest almindeligt. Disse tumorer er oftest placeret i den metafysiske region af knogle, men har været kendt for at strække sig ind i epifysen samt. Den kliniske præsentation inkluderer symptomer på smerter, hvor den fysiske undersøgelse afslører en mulig bløddelsmasse. Derudover kan op til 3 procent af patienterne have en patologisk brud.,10
Chondrosarcomer defineres som værende lav – til høj kvalitet tumorer baseret på flere radiografiske fund. Tumorer i lav kvalitet har en tendens til at have fund, der ligner godartede endochondromer og kan være vanskelige at diagnosticere på radiografisk, histologisk og klinisk undersøgelse.14 en almindelig radiografisk undersøgelse kan hjælpe med diagnosen af disse tumorer baseret på flere fund. Typisk er velorganiserede forkalkninger og calcific “ringe” i tumoren tegn på en lavere kvalitet chondrosarcoma.,10 i lange rørformede knogler kan det radiografiske udseende af osteolyse og endosteal knogledestruktion med spredt forkalkning være synlig. Disse radiografiske udseende af disse tumorer kan variere og kan have udadtil aggressive træk ved knogledestruktion eller langsomt progressive fund.
hvad du bør vide om godartede knogletumorer
Som med ondartede knogletumorer er det lige så vigtigt at stole på kliniske og radiografiske fund ved bestemmelse af den mest sandsynlige diagnose for en knoglelæsion., De fleste godartede knoglelæsioner viser ikke aggressive knogledestruktionsmønstre eller periosteale reaktioner, der ligner dem ved ondartede læsioner i underekstremiteterne. Derfor bør den podiatriske læge let være i stand til at indsnævre en differentieret diagnose og bestemme det bedste handlingsforløb for patienten. Følgende er eksempler på almindelige godartede knoglelæsioner, der findes i foden og nedre ekstremiteter, og deres karakteristiske radiografiske fund.
Osteochondroma. Den mest almindelige godartede knogletumor, osteochondroma, tegner sig for op til 15 procent af alle primære knoglelæsioner.,15 disse tumorer har tendens til at forekomme mellem de første gennem tredje årtier af livet. Disse bruskdækkede benede fremspring har tendens til at forekomme i metafysen af lange knogler og involverer de små knogler i hånden eller foden i 10 procent af tilfældene.10
kliniske fund er normalt af en ikke-smertefuld, langsomt voksende masse. Radiografisk har disse benede fremspring tendens til at vokse væk fra det nærliggende led. Osteochondromas er sjældent blevet bemærket at omdanne til kondrosarcomer med en meget lav forekomst.,15,16 MR-fundene viser øget intensitet på T2-vægtede billeder og kan bruges til at bestemme ændringer i bruskhætten i tilfælde af mistanke om malignitet.15 i foden er en subungual eksostose en osteochondromal type læsion. Typisk forekommer denne læsion på det mest dorsale aspekt af den distale hallu.med kliniske patientfund af smerter og hævelse.
Enchondroma. En enchondroma er en godartet hyalinbrusktumor, der ofte forekommer i hænder og fødder. Disse tumorer har en lige fordeling mellem mænd og kvinder og forekommer mellem det første og tredje årtier af livet., Enchondromas har en tendens til at opholde sig i den metafysiske region af knogler, såsom i lårbenet og skinnebenet. I hånd og fod kan disse tumorer forekomme mere i det diafysiske område af knoglen. I meget sjældne tilfælde kan disse tumorer omdannes til en kondrosarkom. Radiografisk er læsionen en ensom, godt margineret tumor, som kan demonstrere endosteal kortikale erosioner. MR-fundene viser en veldefineret læsion med en høj T2-signalintensitet og lav T1-signalintensitet.10
Osteoid osteom., Dette er en godartet knogledannende tumor, der forekommer hyppigere hos mænd mellem første og anden årtier af livet. Læsionen består af et kerne vaskulært væv med en ydre sclerone af knoglet sklerose. Den klassiske kliniske præsentation er den af nattesmerter lettet med salicylater. Disse tumorer involverer primært diafysen af lange knogler og findes ikke sjældent i lårbenet, skinnebenet og knoglerne på foden. Radiografisk er disse læsioner radiolucente, kortikale læsioner, der er omgivet af knoglet sklerose og kortikal fortykning, og som regel er mindre end 1 cm i diameter.,
osteoblastom. En relativt godartet knogletumor, osteoblastomet kan blive aggressivt og ondartet. Disse tumorer forekommer hyppigst hos mænd mellem andet og tredje årtier af livet. Patienter, der klinisk er til stede med nattesmerter, som måske eller måske ikke lettes med salicylater. Osteoblastomer er oftest lokaliseret i diafysen af lange knogler med 10 procent af tilfældene placeret i knoglerne i hænder og fødder.10
på almindelige røntgenbilleder er disse læsioner ekspansive og osteolytiske med knoglesklerose og periostitis også til stede., Den radiografiske præsentation gør imidlertid diagnosen vanskelig, og tilbagevendende læsioner kan repræsentere et ondartet osteoblastom.
kæmpe celletumor. En kæmpe celletumor er en aggressiv tumor, der består af bindevæv, stromale celler og gigantiske celler. Disse tumorer er hyppigere hos kvinder mellem fjerde og femte årtier af livet. Klinisk oplever patienter smerter og hævelse på læsionsstedet. Disse læsioner er ikke ualmindelige i de nedre ekstremiteter med 30 procent af tilfældene, der involverer lårbenet og 25 procent, der involverer skinnebenet.,10 tumoren kan stamme fra metafysen, men strækker sig normalt ind i det epifysiske område af lange knogler.
på almindelige film har disse ekspansive læsioner en tendens til at være osteolytiske og strækker sig ind i subchondral knogle og viser også kortikal udtynding. Kanten af læsionen kan enten være godt eller dårligt defineret og har tendens til at være ret stor. Magnetisk resonansbilleder af læsioner kan hjælpe med at bestemme omfanget af læsionen og demonstrere høj T2-signalintensitet.
Unicameral knogle cyste., Dette er en godartet tumor af ukendt oprindelse, der forekommer hyppigere hos mænd mellem første og anden årtier af livet. Disse læsioner er normalt asymptomatiske og opdages typisk efter en patologisk brud.
i den nedre ekstremitet er disse tumorer placeret i den metafysiske region af lange rørformede knogler i lårbenet og skinnebenet og er væskefyldte. Læsioner hos patienter over 20 år har tendens til at være placeret i innominatbenet og calcaneus., Almindelige røntgenbilleder af disse læsioner viser en radiolucent, centralt placeret tumor med kortikal udtynding og en vis osseøs ekspansion.10
calcaneale læsioner er normalt veldefinerede og placeret i den neutrale trekant af knoglen. Det faldne fragment tegn er typisk med patologiske frakturer og repræsenterer et fragment af brudt knogle “flydende” til det afhængige aspekt af cysten.
afslutningsvis
knogletumorer kan være en udfordring for selv den mest erfarne radiolog eller onkolog., Nøglen til at differentiere den godartede fra den aggressive og potentielt ondartede læsion er at forstå de grundlæggende radiografiske forskelle mellem de to. Den podiatriske læge skal være i stand til at indsnævre den differentielle diagnose baseret på patientens kliniske fund, alder, læsionens placering i knoglen og tumorens radiografiske udseende.
efter at have konstateret dette, kan lægen bestemme det bedste handlingsforløb for at give patienten den bedst mulige prognose., Om nødvendigt kan en kirurg, der har erfaring med behandlingen af disse tumorer, få en knoglebiopsi for at hjælpe med at bestemme en nøjagtig diagnose og behandlingsregime.
Dr. Dolce er den tidligere formand for Institut for podiatrisk kirurgi ved Ohio College of Podiatric Medicine. Han er i privat praksis i Nor .alk, Ohio. Dr. bro .n er en personalelæge ved Cleveland Clinic Foundation i Ohioooster, Ohio.,
for yderligere læsning, se “diagnosticering af ondartede knogletumorer i den nedre ekstremitet” i August 2004-udgaven af podiatri i dag eller “sådan diagnosticeres godartede tumorer i den nedre ekstremitet” i maj 2004-udgaven. For at få adgang til arkiverne, besøg www.podiatrytoday.com.