Af: Meghan Huff PA-C og Douglas Drossman MD
The art of medicine har mistet terræn som den bevæger sig længere ind i den verden af teknologiske fremskridt. Med den øgede brug af billeddiagnostiske undersøgelser og stigningen i telemedicin vokser antallet af patienter, der modtager medicinsk behandling uden faktisk at blive set., Desværre, selv inden for personbesøg, bliver medicinske udbydere ofte presset på for tid, da de kæmper for at imødekomme patientkvoter. Disse to elementer kombineret har ført til, at flere og flere patienter har mindre fysisk kontakt med deres udbydere. Mens fysisk eksamen stadig undervises i skolerne, et element af den fysiske eksamen bliver sørgeligt forsømt, specifikt digital rektal eksamen (DRE). I de sidste flere måneder har jeg haft mere end en lejlighedsvis patient, der blev henvist til mig, siger, at jeg var den første gastroenterolog, der foretog en rektal undersøgelse for deres forstoppelse eller bækkenbundsproblemer.,
Betydningen af Rektal Eksamen
I en undersøgelse, som vi offentliggjorde i 2012 i American Journal of Gastroenterology, Dr. Drossman sammen med ekspert gastroenterologists, Ruben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha og Satish Rao lavede en undersøgelse af over 650 klinikere til at vurdere udnyttelsen af rektal eksamen, som på det tidspunkt, var der allerede diminishing1., Mens mange udbydere muligvis ikke kan se, hvorfor de skal foretage en rektal eksamen, og bestemt ikke alle udbydere skal være, opvejer fordelene ved den digitale rektale eksamen langt det øjeblikkelige fysiske ubehag med patienten eller muligvis forbigående følelsesmæssig akavhed, som patienten eller klinikeren føler. Fordelene ved DRE inkluderer vurdering af åbenlyst eller okkult blod i afføringen, dyssynergi i bækkenbunden, analfissurer, rektal prolaps, prostatahypertrofi hos mænd og bækkenbundsprolaps og rectocele hos kvinder2., En rektal eksamen er en vigtig del af den fysiske eksamen og er afgørende for patienter, der præsenterer med forstoppelse, eller enhver form for anorektale vanskeligheder.
forstoppelse er en ret almindelig klage inden for Gastroenterologi og primærplejekontorer. Kronisk forstoppelse kan føre til betydeligt ubehag og have en negativ indvirkning på sundhedsrelateret livskvalitet. Behandlinger for kronisk forstoppelse vil variere baseret på patofysiologien af tilstanden, som kan variere., En komponent af kronisk forstoppelse er bækkenbundsdyssynergi (PFD), der forekommer hos mere end 1/3 af patienterne, der præsenteres for gastroenterologer, og nogle patienter med PFD har ikke engang forstoppelse. Det er vigtigt, at dette identificeres, da det effektivt kan behandles med biofeedback som diskuteret nedenfor3.
Bækkenbundsdyssynergi
Så hvad er bækkenbundsdyssynergi? Bækkenbunden består af skeletmuskler, der omgiver bækkenbenene og understøtter indre organer, såsom blæren, nedenunder., Den vigtigste muskel, kaldet Levator Ani, består af tre dele: iliococcygeus muskel, pubococcygeus muskler, og den puborectalis muskel. Disse muskler skaber spændinger for at trække endetarmen fra at være lige naturligt i en ret vinkel, hvilket skaber en fysisk barriere, der gør det muligt for mennesker at være kontinent med kontrol over, når vi defecerer. Under afføring slapper levatormuskelgruppen af, rektum retter sig, og afføring kan let evakueres., Hos patienter med dyssynergi i bækkenbunden trækkes levatormuskelgruppen omkring endetarmen tæt, og de slapper ikke af eller kan endda stramme, selv når patienten aktivt forsøger at defekte. Dette fører til belastning mod den vinklede endetarm, og når mere alvorlig kan føre til smerter, bækkenbundsprolaps eller udvikling af en rectocele. Diagnosen kan let stilles under den rektale undersøgelse eller bekræftes med en anorektal motilitetsundersøgelse (se figurer). Når det er identificeret, kan PFD behandles gennem biofeedback samt træning under rektal eksamen.,
PFD kan betragtes som først med den medicinske historie. Patienten kan blive spurgt, om de spænder med normal eller blød afføring (belastning hos raske personer opstår, når afføringen er hård eller i stykker). Derudover presser patienter med PFD deres bækkenbund, mens de uden PFD presser bare deres mave og slapper af i bunden, når de defecerer. Den rektale eksamen teknik vedrører praktiserende læge til at have patienten slappe bunden og derefter bære ned som om at have en afføring., Hos patienter med dyssynergi i bækkenbunden, når de bærer do .ning, kan disse muskler muligvis ikke slappe af eller ufrivilligt stramme igen. Udbydere, der er dygtige til at udføre digitale rektale eksamener, kan ikke kun registrere denne dyssynergiske afføring, men de kan også bruge eksamen til at instruere patienter om, hvordan man slapper af bækkenbunden, hvilket gør det lettere at afføring. Bemærk, at hvis udbyderen aldrig undersøger patienterne og ikke stiller de rigtige spørgsmål, kan denne diagnose blive helt savnet.,
Levator Ani syndrom
en anden relateret tilstand kaldes Levator Ani syndrom, der opstår, når bækkenbundens muskler er anspændte nok til at forårsage rektal smerte. Hvis smerten er relativt kort (mindre end 20 minutter) kaldes den Proctalgia Fuga.. Men når smerten varer i længere perioder, kaldes det Levator Ani syndrom. Som med bækkenbundsdyssynergi kan dette diagnosticeres ved rektal undersøgelse; praktiserende vurderer anvender pres på levatoren på både højre og venstre side af endetarmen., Patienter med levator ani-syndrom rapporterer smerter med dette øgede tryk, som typisk er mere alvorligt på venstre side. Heldigvis kan den digitale rektale eksamen også være nyttig til behandling af levator ani syndrom gennem blid rektal massage. Patienter med Levator Ani-syndrom og/eller Bækkenbundsdyssynergi kan også drage fordel af fysisk terapi i bækkenbunden og modificerede Kegel-øvelser. Specifikt beder patienten om at finde deres bækkenbundsmuskler, kontrakt dem, slappe af og derefter opretholde afslapning, skub ned., Disse øvelser kan instrueres i besøget med DRE og derefter praktiseres derhjemme med en revurdering af DRE ved det næste besøg.
Udfordringer til Rektal Eksamen
Patienter kan føle sig utilpas eller flov ved at have en rektal eksamen, men de fleste gør ikke, og hvis det er godt forberedt vil umiddelbart acceptere denne vigtige procedure. Udbydere skal korrekt lære disse teknikker, og når de er komfortable og kompetente med eksamen; patienten er mere accepterende, og der kan stilles korrekte diagnoser. Patienterne skal være sikre på, at eksamen kun varer et par minutter., Patienter er mere villige til at blive undersøgt, hvis de føler, at deres udbyder har erfaring med eksamen. Medicinske skoler, boliger og stipendier skal fortsætte med at undervise og tilskynde andre til at praktisere disse vitale praktiske færdigheder til fordel for patienter, hvis diagnose ellers kan gå glip af.
Figur 1a. Som vist ovenfor, i position 1 den finger, der er sat ind i anal-kanalen til at føle styrke eller tone af den eksterne sphincter ved at spørge patienten til at presse.,
Figur 1b. Næste fingeren er indsat dybere lige over puborectalis muskel, der kan mærkes bagtil i endetarmen som en højderyg. Denne muskel vil stramme og skubbe mod fingeren, når patienten bliver bedt om at klemme.
Figur 1c. Derefter udvisning er testet ved at spørge patienten til at slappe af i bækkenbunden, mens du trykker ned fra maven til at simulere afføring. Når det gøres korrekt, udvides den anorektale vinkel, når puborectalis slapper af., Ved dyssynergisk afføring udvides vinklen ikke eller bliver mere akut, når levatoren sammentrækkes. Dette er diagnostisk for dyssynergisk afføring og kan behandles ved bækkenbundstræning under klinikbesøget eller med biofeedback ved hjælp af en rektal probeindretning.
Reference List
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald En Morris CB, Oxentenko SOM, Van Händel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. digital rektal eksamen: Et multicenter undersøgelse af læge og elevernes opfattelser og praksis mønstre. Am J Gastroenterol 2012;107:1157-1163.
- Talley NJ., Hvordan man gør og fortolker en rektal undersøgelse i gastroenterologi. Am J Gastroenterol 2008;103:820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brun CK, Zimmerman B, Schulze K. langsigtede effekt af biofeedback terapi for dyssynergic afføring: Randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2010;105:890-896.