Hydrering og ernæring er de interventioner, der har den største indvirkning på forløbet af akut diarré. Brug af kliniske dehydreringsskalaer/scoringer til evaluering af sværhedsgraden af dehydrering og tidlig initiering af rehydrering kan påvirke resultaterne positivt.
medicin såsom loperamid, opiater, antikolinergika, vismutsubsalicylat og adsorbenter anbefales ikke ved dehydrering på grund af tvivlsom effektivitet og potentielle bivirkninger.,
alvorlig dehydrering garanterer hospitalsindlæggelse for rehydrering med isotonisk saltvand, ligesom hypernatremiske eller hyponatremiske tilstande.
manglende evne til at tolerere oral rehydreringsterapi (ORT) kan nødvendiggøre hospitalsindlæggelse til nasogastrisk eller intravenøs væsketerapi.
orale rehydreringsopløsninger
under gastroenteritis bevarer tarmslimhinden absorberende kapacitet. Natrium og glucose i de korrekte proportioner kan passivt transporteres med væske fra tarmlumen ind i cirkulationen., Hurtig oral rehydrering med den passende opløsning har vist sig at være lige så effektiv som intravenøs væsketerapi til gendannelse af intravaskulært volumen og korrigering af acidose.
tabel 3. Sammensætning af Passende Oral Rehydrering Løsninger (Åbn en Tabel i et nyt vindue)
World Health Organisation (WHO) og United Nations International Children ‘ s Emergency Fund (UNICEF) har en standard og reduceret osmolaritet formulering af deres oral rehydrering løsning.
Tabel 4., Oralho-UNICEF orale rehydreringsopløsninger (åbent bord i et nyt vindue)
alle de kommercielt tilgængelige rehydreringsvæsker er acceptable til oral rehydreringsterapi (ORT). De indeholder 2-3 g/dL glucose, 45-90 me./l natrium, 30 me./L base og 20-25 me. / L kalium. Osmolalitet er 200-310 mOsm / L.,
I børn med alvorlig akut underernæring og diarré, lav osmolaritet oral rehydrering løsning (ORS) (osmolaritet: 245, natrium: 75 mEq/L) med tilsat kalium (20 mmol/L) ser ud til at være lige så effektive for en vellykket rehydrering som ændret World Health Organisation–anbefalet rehydrering løsning (ReSoMal) (osmolaritet: 300, natrium: 45 mEq/L), men opnår rehydrering mere hurtigt. Begge opløsninger korrigerer også for hypokalæmi, men hyponatremi kan påvirke færre børn med ORS-formuleringen med lav osmolaritet., Disse fund viser, at den lave osmolaritet ORS kan være en mulighed i regioner, hvor ReSoMal ikke er tilgængelig (f.eks.
tabel 5. Sammensætning af uhensigtsmæssige orale Rehydratiseringsopløsninger (åbent bord i et nyt vindue)
traditionelle klare væsker er ikke egnede til ORT. Mange indeholder for høje koncentrationer af CHO og lave koncentrationer af natrium. Det uhensigtsmæssige glukose-til-natrium-forhold forringer vandabsorptionen, og den store osmotiske belastning skaber en osmotisk diarr., hvilket yderligere forværrer graden af dehydrering.,
ORT ved mild eller moderat dehydrering
Mild eller moderat dehydrering kan normalt behandles meget effektivt med ORT.
opkastning er generelt ikke en kontraindikation for ORT. Hvis der ses tegn på tarmobstruktion, ileus eller akut mave, er intravenøs rehydrering indikeret.
Beregn væskeunderskuddet. Fysiske fund, der er i overensstemmelse med mild dehydrering, antyder et væskeunderskud på 5% af kropsvægten hos spædbørn og 3% hos børn., Moderat dehydrering forekommer med et væskeunderskud på 5-10% hos spædbørn og 3-6% hos børn (Se tabel 1 og tabel 2). Væskeunderskuddet skal udskiftes i løbet af 4 timer. Dokumenteret nylig ændring i vægt forbliver standarden for beregning af væskeunderskud, hvis værdierne er tilgængelige. (Dette er især nyttigt med spædbørn, da de har relativt hyppige børnepasningsbesøg, der inkluderer vægtkontrol.)
den orale rehydreringsopløsning bør administreres i små mængder meget ofte for at minimere gastrisk udspiling og refleksopkast., Generelt tolereres 5 mL oral rehydreringsopløsning hvert minut godt. Timeindtag og output skal registreres af plejeren. Når barnet bliver rehydreret, falder opkast ofte, og der kan anvendes større væskevolumener.
hvis opkastning fortsætter, kan infusion af oral rehydreringsopløsning via et nasogastrisk rør midlertidigt anvendes til at opnå rehydrering. Intravenøs væskeadministration (20-30 mL/kg isotonisk natriumchloridopløsning 0, 9% over 1-2 timer) kan også anvendes, indtil oral rehydrering tolereres., Ifølge en Cochrane systematisk gennemgang mislykkes en for hver 25 børn, der behandles med ORT for dehydrering, og kræver intravenøs behandling.
Udskift løbende tab fra afføring og opkastning (estimatvolumen og udskift) ud over at erstatte det beregnede væskeunderskud.
en aldersrelateret diæt kan startes, så snart barnet er i stand til at tolerere oralt indtag.
alvorlig dehydrering
laboratorieevaluering og intravenøs rehydrering er påkrævet., Den underliggende årsag til dehydrering skal bestemmes og behandles korrekt.
fase 1 fokuserer på nødstyring, genoprettelsen af hæmodynamisk integritet. Alvorlig dehydrering er karakteriseret ved en tilstand af hypovolemisk chok, der kræver hurtig behandling. Indledende håndtering inkluderer placering af en intravenøs eller intraossøs linje og hurtig indgivelse af 20 mL/kg af et isotonisk krystalloid (f.eks. Yderligere væskeboluser kan være påkrævet afhængigt af sværhedsgraden af dehydrering., Barnet bør ofte revurderes for at bestemme responsen på behandlingen. Efterhånden som intravaskulært volumen genopfyldes, bør takykardi, kapillær genopfyldning, urinproduktion og mental status forbedres. Hvis forbedring ikke observeres efter 60 mL / kg væskeadministration, bør andre etiologier af chok (f.hjerte, anafylaktisk , septisk) overvejes. Hæmodynamisk overvågning og inotropisk støtte kan være indiceret.
fase 2 fokuserer på uadresseret underskudsudskiftning efter fase 1, levering af vedligeholdelsesvæsker og udskiftning af igangværende tab., Vedligeholdelsesvæskebehov er lig med målte væsketab (urin, afføring) plus ufølsomme væsketab. 400-500 mL / m2 kropsoverfladeareal og kan øges af faktorer som feber og tachypnø.,
Alternativt, daglig vedligeholdelse (herunder patologisk løbende tab) væske krav, der kan være groft anslås som følger:
-
Mindre end 10 kg = 100 mL/kg
-
10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg for hvert kg i 10 kg
-
mere end 20 kg = 1500 + 20 mL/kg for hvert kg på over 20 kg
Svær dehydrering ved klinisk undersøgelse tyder på en flydende underskud på 10-15% af kropsvægten hos spædbørn og 6-9% af kropsvægten hos ældre børn., Den daglige vedligeholdelsesvæske tilsættes til væskeunderskuddet. Generelt er den anbefalede administration halvdelen af dette volumen administreret over 8 timer og administration af resten over de følgende 16 timer. Fortsat tab (f.opkastning, diarr.) skal straks udskiftes.
Hvis barnet er isonatremic (130-150 mEq/L), natrium underskud pådraget generelt kan afhjælpes ved at tilføre det resterende væske underskud efter fase 1 plus vedligeholdelse som 5% dextrose i 0.45-med 0,9% natriumklorid., Kalium (20 me. / L kaliumchlorid) kan tilsættes til vedligeholdelsesvæske, når urinproduktionen er etableret, og serumkaliumniveauer er inden for et sikkert område.
en alternativ tilgang til underskudsterapimetoden er hurtig erstatningsterapi. Med denne fremgangsmåde administreres et barn med svær isonatremisk dehydrering 20-40 mL / kg isotonisk natriumchloridopløsning eller lacteret Ringer-opløsning i løbet af 15-60 minutter. Når perfusion genoprettes, forbedrer barnet og er i stand til at tolerere en oral rehydratiseringsopløsning for resten af hans rehydrering., Denne fremgangsmåde er ikke egnet til hypernatremisk eller hyponatremisk dehydrering.
Hyponatremisk dehydrering
fase 1 håndtering af hyponatremisk dehydrering er identisk med isonatremisk dehydrering. Hurtig volumenudvidelse med 20 mL / kg isotonisk (0, 9%) natriumchloridopløsning eller lakteret Ringer-opløsning skal administreres og gentages, indtil perfusion er gendannet.
alvorlig hyponatremi (< 130 me. / L) indikerer yderligere natriumtab ud over vandtab., I fase 2-styring beregnes rehydrering som for isonatremisk dehydrering. Det ekstra natriumunderskud skal beregnes og tilsættes til rehydreringsvæskerne. Underskuddet kan være beregnet til at gendanne natrium til 130 mEq/L og administreres over 48 timer, som følger:
En forenklet tilgang er at bruge 5% dextrose i de 0,9% natriumchlorid som udskiftning væske. Natrium er nøje overvåget, og mængden af natrium i den væske, der er justeret for at bibeholde en langsom korrektion (ca < 0.5 mEq/L/t, med en korrektion mål af 8 mEq/L over 24 timer).,
det er bydende nødvendigt at revurdere serumnatriumniveauet under korrektion. Hurtig korrektion af kronisk hyponatremi (>2 me./l/h) har været forbundet med central pontin myelinolyse. Hurtig delvis korrektion af symptomatisk hyponatremi har ikke været forbundet med bivirkninger. Derfor, hvis barnet er symptomatisk (anfald), er en hurtigere delvis korrektion indikeret. Hypertonisk (3%) natriumchlorid (0.5 mEq/mL) kan anvendes til hurtig delvis korrektion af symptomatisk hyponatremia., En bolus dosis 4 mL/kg øger serum-natrium med 3-4 mEq/L.
Hypernatremic dehydrering
(Fase 1) forvaltning af hypernatremic dehydrering er identisk med isonatremic dehydrering. Hurtig volumenudvidelse med 20 mL / kg isotonisk natriumchloridopløsning eller lakteret Ringer-opløsning skal administreres og gentages, indtil perfusion er gendannet.
varierede regimer kan med succes følges for at opnå korrektion af svær hypernatremi (> 150 me. / L)., I fase 2 forvaltning, det vigtigste mål er at genetablere intravaskulære volumen, hvis du ikke allerede har gjort i fase 1 og vende tilbage serum natrium niveauer mod reference vifte af ikke mere end 10 mEq/L/24h. Hurtig korrektion af hypernatremic dehydrering kan have katastrofale neurologiske konsekvenser, herunder cerebral ødem og død.
den mest forsigtige tilgang er at planlægge en langsom korrektion af væskeunderskuddet over 48 timer. Efter tilstrækkelig intravaskulær volumenudvidelse skal rehydreringsvæsker initieres med 5% de .trose i 0, 9% natriumchlorid., Serumnatriumniveauer skal vurderes hver 2-4 timer. Hvis natriumet er faldet med mindre end 0, 5 me./l/h, reduceres natriumindholdet i rehydreringsvæsken. Dette muliggør en langsom kontrolleret korrektion af hypernatremisk tilstand.
hyperglykæmi og hypocalcæmi er undertiden forbundet med hypernatremisk dehydrering. Serum glucose og calcium niveauer bør overvåges nøje.,
Farmakologiske behandling
Bemærk følgende:
-
Obstiperende midler er ikke anbefales på grund af en høj forekomst af bivirkninger, herunder sløvhed, respiratorisk depression, koma.
-
Rutine empiriske antibiotika bør undgås, og kan forværre nogle specifikke diarrheal sygdomme (f.eks hæmolytisk-uræmisk syndrom, Clostridium difficile).
-
antiemetika uden recept anbefales ikke på grund af bivirkninger, herunder døsighed og nedsat oral rehydrering.,
-
I en undersøgelse af 170 børn i alderen 3 måneder til 5 år med akut diarre med opkastninger og nogle dehydrering, dem, der har modtaget behandling med en enkelt dosis af oral ondansetron (n = 85) og standard dehydrering protokoller viste hurtigere rehydrering, færre opkastning episoder, og bedre omsorgsperson tilfredshed end dem, der blev givet placebo og standard styring af dehydrering (n = 85).,
-
I en skadestue undersøgelse, ondansetron har vist sig at mindske sandsynligheden for, opkastning, øge oral indtagelse, og et fald skadestuen længde af ophold, men har ikke vist signifikante effekter på indlæggelse priser eller langsigtede resultater.,
-
I en nyere undersøgelse af 1313 italienske børn med akut gastroenteritis, efterforskere fandt, at børn, for hvem initial oral rehydrering mislykkedes, en enkelt oral dosis ondansetron reducerede behov for intravenøs hydrering samt procentdelen af dem, der fortsatte med at kaste op. Til sammenligning var domperidon ineffektivt til symptomatisk lindring af opkastning under akut gastroenteritis.
-
dimenhydrinat, selvom det anvendes i Europa og Canada, har ikke vist sig at forbedre oral rehydrering.