Dr. Alderson er en Fyr i Afdeling for Radiologi; Dr. Hilton er en Klinisk Professor i Radiologi, Co-Chief, CT Afsnit, Afdeling for Radiologi, og Dr. Papanicolaou er Professor i Radiologi og Co-Chief, CT-Afsnit på Hospitalet i University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
Billeddannelse af øvre urinveje har traditionelt været omfattet af intravenøs (IV) urography, men i løbet af det sidste årti, computertomografi urography (CTU) er blevet modalitet for valg i billedbehandling urinvejene. Med få undtagelser, især den af den ikke-forbedrede CT udført for akut flankesmerter og sten sygdom, mange urologiske symptomer og tilstande undersøges nu med CTU., Fortsatte forbedringer i den rumlige opløsning og hastighed af nyere CT-scannere, kombineret med avancerede multiplanar og volumen-renderet billede genopbygning, har gjort CTU en omfattende undersøgelse, hvorved nyrer og øvre indsamling system, urinledere og urinblære kan blive evalueret i en indstilling.
indikationer for CTU fortsætter med at udvikle sig. Betingelser, der almindeligvis henvises til CTU omfatter urin calculus sygdom, hæmaturi, flanke og mavesmerter, mistænkt nyre-eller urothelial neoplasma, en række inflammatoriske tilstande, og medfødte anomalier i nyrerne og urinlederne., Erfaring med patienter, der har gennemgået cystektomi med urin omdirigering, oftest til behandling af blære karcinom,fortsætter med at stige, og CTU er almindeligt anvendt til overvågning af urothelium i risiko-patienter. I øjeblikket betragtes CT-urografisk evaluering af urinblæren generelt ikke som nøjagtig nok til at udelukke små overfladiske urotheliale tumorer, og cystoskopi er indikeret til fuldstændig blæreevaluering. Evnen til at biopsi og resektere læsioner er ekstra fordele ved cystoskopi.,American Urological Association best Practices Policy guidelines anbefaler IV eller CT urografi som den indledende billeddannelsestest for patienter med asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi.1 ligeledes vurderede American College of Radiology CTU som den mest passende billeddannelsesprocedure i evalueringen af hæmaturi.1 desuden kan ekstraurinære fund, nogle af dem klinisk vigtige, findes i en procentdel af patienter, der gennemgår CTU.,1 kontraindikationer til CTU er generelt begrænset til de patienter, der ikke kan modtage joderet kontrast på grund af nyreinsufficiens, forudgående alvorlig reaktion eller graviditet.
teknik
de fleste CTU protokoller er triphasic undersøgelser, der omfatter noncontrast, forbedrede og forsinkede billeder.1-3 ikke-kontrastbilleder, der strækker sig fra toppen af nyrerne gennem blæren, opnås for at evaluere for beregninger, fedtholdige læsioner og parenkymale forkalkninger og for at tilvejebringe baseline dæmpning til vurdering af læsionsforbedring., Intravenøs kontrast administreres, og efter en 90 – til 100-sek forsinkelse udføres scanning af maven og bækkenet i den nefrografiske fase. Homogen forbedring af nyrerne under den nefrografiske fase optimerer lille renal masse detektion. Den endelige erhvervelse er under udskillelsesfasen efter en 12 – til 15-min forsinkelse, når der er opacificering og udspilning af opsamlingssystemerne, urinlederne og blæren. Udskillelsesbilleder giver mulighed for evaluering af urothelet., Mens diagnostiske ikke-forstærkede og nefrografiske erhvervelser er relativt lette at opnå, optimal opacificering og udspilning af urinlederne i udskillelsesfasen kan være mere problematisk. Suboptimal udspiling af urinlederne og intermitterende peristaltiske bølger kan resultere i begrænset visualisering af et eller flere segmenter. En række teknikker, der har været foreslået at forbedre visualisering, herunder mundtlige og IV hydrering, vanddrivende administration, brug af en komprimering bæltet, tilbøjelige positionering, og en log-rolling før ekskretionsorganerne erhvervelse.,1,3-7
Som et alternativ til den triphasic enkelt bolus CTU teknik, split kontrast bolus teknik er blevet udviklet, hvorved kontrasten er givet som 2 bolus, før en enkelt udvidet-scanning er erhvervet.1 den målrettede kumulative virkning er, at den tidligere mindre bolus giver ekskretionsinformation, mens den anden, større bolus giver information om vaskulær anatomi og nyreparenchyma. Fordelen ved denne protokol er eliminering af en yderligere erhvervelse, hvilket resulterer i en nedsat strålingsdosis; ulempen er mindre pålidelig opacificering af urinlederne., Selvom den ideelle protokol ikke er aftalt, hydrerer mange centre patienter inden kontrastadministration (oral og/eller IV-rute) og injicerer furosemid IV ved kontrastinjektion.
det store antal meget tynde snitbilleder muliggør isotrop præsentation af det aksialt erhvervede datasæt i ethvert valgt plan. Ofte på en arbejdsstation gennemgås CT-urogrammer ofte ved hjælp af multiplanarreformationer, maksimale intensitetsprognoser (MIP) og 3-dimensionelle volumengengivne billeder. Buede plane reformationer langs urinledernes længde er også ofte nyttige., Disse efterbehandlingsteknikker tillader ikke kun radiologen at interagere med dataene for mere fuldt ud at værdsætte patologiske ændringer, men de hjælper også med at kommunikere fund til henvisende læger. Hvis det ønskes, kan der oprettes IVU-lignende projektionsbilleder til dem, der er mere fortrolige med disse billeder.
strålingsdosis
da 3 CT-scanninger af maven og bækkenet udføres i undersøgelsen, er strålingsdosis til patienten bekymrende. En undersøgelse rapporterede et gennemsnitligt effektivt dosisestimat på 14, 8 MSV + / – 90 for CTU og 9, 7 mSv + / – 3 for IVU.,2 en Anden undersøgelse rapporterede, at den samlede effektive dosis for en triphasic CTU intervaller mellem 20.1 mSv og 66.3 mSv.8 Således kan den samlede dosis være signifikant højere end med IVU, og mange rapporterer strålingsdoser for CTU at være 1, 5 til 2 gange højere.1,2 for at begrænse dosis er den øvre del af maven, der er bedre end nyrerne, udelukket på de ikke-forstærkede og udskillelseskøb., Derudover kan strålingsreduktionsteknikker, såsom automatiseret rørstrømsmodulering, anvendes, hvorved rørpotentiale og rørstrømstidsprodukt automatisk tilpasses hver patients krops vane for at begrænse overeksponering, samtidig med at billedkvaliteten opretholdes. En nylig undersøgelse, der evaluerer lavdosis ikke-kontrast CT til evaluering af stensygdom, antyder, at betydelige dosisreduktioner kan realiseres i visse patientpopulationer uden at ofre nøjagtigheden.,9 ikke desto mindre rapporterer de fleste forfattere på dette tidspunkt strålingsdoser forbundet med CTU for at være større end dem med IVU, og fortsat forfining af patientudvælgelseskriterier og billeddannelsesprotokoller bør udføres for at undgå unødvendig eksponering.
nyre-og urinvejspatologi
Renal parenkymale masser
en række godartede og ondartede nyremasser er godt afbildet af CTU, især i den nefrografiske fase., Ikke-kontrastbilleder er vigtige for at identificere forkalkning, makroskopisk fedt i en læsion og høj dæmpning af hæmoragiske eller proteinholdige cystiske læsioner; de giver den grundlæggende dæmpning, der er nødvendig for vurdering af forbedring. Ud over enkle og komplicerede/komplekse cyster inkluderer andre almindelige masser nyrecellekarcinom og angiomyolipom. Mindre almindeligt forekommende masser omfatter renal lymfom (primær eller sekundær), fedtfattig angiomyolipom, multilokulært cystisk nefroma, oncocytoma og metastatisk sygdom., En detaljeret beskrivelse af de radiografiske egenskaber ved hver læsion er uden for denne gennemgang.
Renal papillær/medullære abnormiteter
papillær nekrose er forbundet med smertestillende overforbrug, seglcelleanæmi, diabetes, pyelonephritis, nyreobstruktion og renal venetrombose.10(p89,p151),11(pt3,s3,p46), der er Identificeret på ekskretionsorganerne fase, papillær nekrose kan have flere resultater, herunder modsætning-fyldt sprækkerne i medulla, kontrast samlinger inden for et eller flere papiller, eller caliceal-udfylde mangler fra afkastet papillae (Figur 1).,10(P89,p151),11 (pt3,sec3,P46)
Renal tubulær ectasia er karakteriseret ved noncalcified cystisk dilatation af opsamlingsrørene.10 (P40) patienter er ofte asymptomatiske, men kan have mikrohematuri. Klassisk beskrives som havende en “pensel” udseende, kontrast opacifies dilaterede tubuli, hvilket resulterer i tætte riller strækker sig fra papillær tips i medulla.3,10(p40) Patienter med medullær svamp nyresygdom, en del af det spektrum af medullært cystisk sygdomme, har tilknyttet medullær nephrocalcinosis med eller uden urolithiasis (Figur 2).,
opsamlingssystem (calyces, nyrebælter, urinledere)
calyces, nyrebælter og urinledere kan blive påvirket af en række inflammatoriske, traumatiske, medfødte og neoplastiske processer.
Caliceal diverticula er tilfældige fund af ringe eller ingen betydning. Men sjældent kan de indeholde sten og / eller blive blokeret, hvilket forårsager flankesmerter, hæmaturi eller urosepsis. Små udpouchings af bægeret er identificeret som kontrast samlinger sammenhængende med en bæger (figur 3).10 (P43, pp105-106) sten i diverticula identificeres bedst på ikke-kontrastbilleder.,
små subepiteliale inflammatoriske cyster i nyrebækkenet og/eller ureter karakteriserer henholdsvis pyeloureteritis og ureteritis cystica.Cysterne fremstår som flere glatte påfyldningsfejl oftest i den proksimale en tredjedel af urinlederen og ses ofte i forbindelse med kroniske urinvejsinfektioner eller sten.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) fund kan være bilateralt symmetriske eller asymmetriske eller endda ensidige.Inddragelse af blæren kaldes cystitis cystica., De radiolucente påfyldningsfejl skal differentieres fra multifokal uroepitelkarcinom, hvor de normalt ikke er så mange. Ureteral pseudodiverticulosis (figur 4) er forbundet med kronisk inflammation og urotheliale neoplasmer. Flere små kontrastholdige udgange er tydelige på udskillelsesbilleder. Betydningen af dette fund er dets rapporterede forbindelse med en øget risiko for urotelcarcinom., 10(p89,p151)
Ureteral strikturer kan være en følge af tidligere operation eller instrumentering, stengangen, primære urothelcelle neoplasmer, penetrerende skader, før strålebehandling, iskæmi, retroperitoneal fibrose, endometriose, metastatisk tumor encasement, eller en smitsom sygdom (fx tuberkulose, schistosomiasis,osv.).10 (pp92, 96, 183-184, 201) CT urografi kan diagnosticere fokalvæggen fortykkelse på stedet for stricture og demonstrere dens årsag. I modsætning til maligne strikturer bør godartede strikturer være glat koniske med lidt luminal uregelmæssighed., Som regel eksisterer proksimal urinvejsudvidelse og obstruktion sammen.
traumatisk skade på urinlægen er oftest iatrogen, men det kan skyldes stumpe eller penetrerende traumatiske skader. Hæmaturi efter traumatisk skade kan være en indledende klinisk ledetråd. Intramurale hæmatomer vises som vægtykkelse med stranding af periureteralt fedt (figur 5). Der kan være proksimal dilatation, hvis ureteral lumen er indsnævret. Brud eller rive i urinlederen er identificeret på udskillelsesbilledersom udskilt kontrast akkumuleres uden for opsamlingssystemet og urinlederen (figur 6 og 7)., Det skal dog bemærkes, at den mest pålidelige metode til diagnosticering af en mistænkt ureteral tåre er et retrograd pyelogram.
fibroepitheliale polypper er godartede mesodermale tumorer i urinlederen sammensat af en fibrovaskulær kerne foret med normalt urothelium.6 almindeligt ensom og i det proksimale ureter identificeres tumoren normalt som en glat lang fyldningsdefekt, der kan ses at bevæge sig mellem de forskellige erhvervelser, hvis den er fastgjort af en lang stilk.,6 ikke desto mindre er polypen muligvis ikke let differentieret fra urothelial malignitet og resekteres derfor til patologisk diagnose.
Påvisning af urothelcelle karcinom er nok den primære rolle af CT urography, det være sig i patienter med hæmaturi eller dem med en historie af urothelcelle tumorer i blæren, der kræver overvågning af den øverste skrifter. Urotelkarcinom,oftest overgangscellecarcinom, rammer oftest mænd ældre end 60 år.,11 (pt3,sec3,p103) risikofaktorer inkluderer historie med rygning, erhvervsmæssig eksponering for visse farvestoffer og plast, tidligere cyclophosphamid og anden medicinbrug og kroniske infektioner, såsom schistosomiasis.6,11 (pt3,sec3, p104) patienter kan rapportere hæmaturi eller flankesmerter eller være til stede med obstruktiv uropati. Forskellige vækstmønstre er blevet beskrevet, herunder overvejende pedunculated eller intraluminal vækst og sessile med vægmaleri invasion.6,11 (pt3,sec3,P103) tumorer kan lokaliseres, spredes udstrakt langs urothelium, eller til stede som en multifokal proces i hele urinvejene., Hvis tumoren opstår i calyces eller nyrebækkenet, kan differentiering fra et centralt nyrecellekarcinom lejlighedsvis være vanskeligt. Infiltrerende urotelkarcinom har en tendens til at invadere renal sinusfedt og renal parenchyma som en blødt vævs-neoplasma med nedsat dæmpning sammenlignet med den normale nyre, normalt uden en signifikant ændring i nyrekonturen (figur 8). Hvis tumoren forhindrer en Kaly., kan kalyxen forekomme uregelmæssig eller amputeret., Læsioner demonstrerer ofte forbedring i den nefrografiske fase og vises som fyldningsfejl (figur 9) eller som en uregelmæssig luminal kontur i udskillelsesfasen. Urothelial fortykkelse skyldes ofte tumorspredning.
Medfødte misdannelser af nyrer og urinledere
Medfødte misdannelser af nyrerne, herunder hestesko nyre -, nyre-eller ectopia med eller uden krydset-fusion,hypertrofisk kolonne af Bertin, og renal agenesi (undertiden med en genesis-eller cystisk dilatation af ipsilateral sædblæren), er alle godt trætte af CT urography.,10(pp29-48),11(pt3, s3,pp6-15), Unormale nyrer kan være kompliceret af duplikerede urinledere, sten sygdom, vesicoureteral refluks, traumatisk skade, og ureteropelvic krydset obstruktion (Figur 10). CT urografi er velegnet til at opdage sådanne komplikationer.medfødte anomalier af urinlederne inkluderer fuldstændig og delvis duplikering, ektopisk ureteral indsættelse og ortotopisk eller ektopisk ureteroceler (Figur 11). Ofte dræner urinlederen, der dræner den øverste pol-del af et duplikeret system, ind i en ektopisk ureterocele placeret inferomedial til indsættelsen af den nedre pol ureter., Klassisk, ureterocele af den øvre pol ureter resulterer i obstruktion, mens unormal indsættelse af den nederste stang ureter resultater i vesicoureteral refluks (Weigert-Meyer-reglen).
sygdomme i urinblæren
CT urografi er nyttig til påvisning og karakterisering af flere blære abnormiteter. Calculi i blæren ligner dem i den øvre kanal og ses let på ikke-kontrastbilleder., Ofte findes sten ved eller i nærheden af det ureterovesiske kryds, og det kan være nødvendigt at differentiere en sten, der er anbragt i det distale ureter, fra en, der er passeret ind i blærelumen, og som ligger på den afhængige væg. I disse situationer kan patienten placeres i den udsatte position, og sektioner gennem bækkenet kan gentages. Sten indgivet i ureterovesical krydset vil ikke ændre position, mens de frie i blæren vil skifte til den nye afhængige væg.,
Når hæmaturi er indikationen for billeddannelse, især ved indstilling af grov hæmaturi, kan intraluminale blodpropper i blæren normalt differentieres fra urotheliale tumorer. Før kontrastadministration vil blodpropper være af dæmpning af blødt væv. Efter intravenøs kontrastinjektion forbedres blodpropper ikke, mens urotheliale tumorer normalt gør det.blærens divertikula er ret almindelige og fremstår som fokale udgange af blærevæggen sammenhængende med lumen. De kan være medfødte, som i paraureteral (Hutch) og urachal diverticula, eller erhvervet., Calculi kan danne sig inden for en diverticulum på grund af urin stasis. Diverticula er også prædisponeret for infektion og udvikling af urotheliale tumorer.
urinblæren brud kan ses i tilfælde af underlivsbetændelse traumer, selv om de anbefalede billeddiagnostiske metode til at påvise en urinblæren brud er en cystogram, ved hjælp af direkte instillation af kontrast i blære og billeddannelse med enten konventionel røntgen eller CT. Det er vigtigt at identificere typen af blæreskade korrekt., Ekstraperitoneal brud, den mest almindelige type, behandles konservativt med Foley eller suprapubisk kateter dræning. Intraperitoneal brud kræver øjeblikkelig kirurgisk reparation. Blandet type skader skal også identificeres korrekt. CTU og / eller CT cystografi kan diagnosticere typen af blæreskade såvel som posterior urethrale brud. Desuden bruges CTU til at diagnosticere fistler mellem den nedre urinleder eller blære og tilstødende tarmkanal eller vagina. Patienter med blærekatetre skal have deres katetre fastspændt under undersøgelsen for at opnå tilstrækkelig blæreudskillelse.,
Urotheliale tumorer i blæren, svarende til dem, der involverer indsamlingssystemet eller urinlederne, kan have en række forskellige optrædener. Overfladiske tumorer kan være uopdagelige, hvilket er en af grundene til, at cystoskopi forbliver guldstandarden for evaluering af blæren. Akkumulerende data indikerer imidlertid, at CTU er pålidelig til at opdage blærekræft.13,14 mere avancerede tumorer kan være polypoid, sessile eller til stede som fokal eller diffus blærevæg fortykkelse (Figur 12). Invasion i perivesical fedt kan afsløres som infiltration eller uregelmæssig fedt-blærevæg grænseflade.,
evaluering af den postoperative patient
overfladiske eller ikke-invasive tumorer behandles ofte lokalt, med cystektomi forbeholdt mere avanceret sygdom (muskelinvasiv karcinomeller tilbagevendende, omfattende overfladisk sygdom). Mange kirurgiske teknikker er tilgængelige for urinledning efter cystektomi og er skabt ved fashioning en del af tarmen i en ledning eller reservoir, som urinlederne kan anastomosed., Adspredelser kan dannes ved hjælp af en isoleret løkke af ileum til at danne en kanal (Bricker, inkontinent viderestilling); et segment af kolon til at danne en catheterizable reservoir (kontinent viderestilling); eller et ortotopisk neobladder (Studer pose, kontinent), hvor urinrøret er anastomosed (Figur 13). Disse omdirigeringer kan være afbildet på CTU.15 komplikationer relateret til operationen forekommer generelt inden for de første 30 dage og inkluderer hæmatom, abscess, anastomotisk lækage af ledning/reservoir,hydronephrosis, iskæmi og infektion., Tarmanastomosen kan lække, eller en postoperativ ileus eller tarmobstruktion kan forekomme. Senere komplikationer inkluderer ureteral refluks med hydronephrose, ureteral striktur, stendannelse, pose nekrose og tumor gentagelse.
- Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Hvad er den nuværende rolle CT urografi og MR urografi i evalueringen af urinvejene? Radiologi. 2009;250:309-323.
- Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Patient strålingsdosis ved CT urografi og konventionel urografi. Radiologi. 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA, Servaes S, Okon S, et al. Multi-detektor række CT urografi i evalueringen af hæmaturi. Radiografi. 2003;23:1441-1456.
- Noroo .ian m, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urografi: State of the art. Br J Radiol. 2004; 77, Spec No 1: S74-S86.
- Nolte-Ernsting CC, Wildildberger JE, Borchers h, et al. Multi-slice CT urografi efter diuretisk injektion: indledende resultater. Rofo. 2001;173:176-180.
- Kawashima ‘ En, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. CT urografi. Radiografi. 2004;24 Suppl 1:S35-S54, diskussion S55-S58.,
- Kim s, Kimang LL, Heiken JP, et al. Opacificering af urinblæren og urinlederen ved CT urografi: virkning af en log-rullende procedure og postvoiding resterende blære urin volumen. Radiologi. 2008; 247:747-753.
- Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Rumlig opløsning og strålingsdosis af en 64-MDCT scanner sammenlignet med offentliggjorte CT urografi protokoller. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948.
- Ciaschini m., Remer EM, Baker ME, et al. Urinberegninger: strålingsdosis reduktion på 50% og 75% ved CT — effekt på følsomhed. Radiologi. 2009;251:105-111.,
- Silverman SG, Cohan RH, eds. I: CT urografi: An Atlas. 1. udgave. Philadelphia, Pa: Lippincott andilliams og andilkins; 2007. federle MP, Jeffrey RB, Desser ts, et al. I: Diagnostisk Billeddannelse: Mave. Salt Lake City: Amirsys; 2004.
- Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Ureteral pseudodiverticulosis. Radiologi. 1985;155:561-566.
- Sado.CA, Silverman SG, O ‘ Leary MP, et al. Blærekræftdetektion med CT-urografi i et akademisk medicinsk center. Radiologi. 2008;249:195-202.
- Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hæmaturi: Portal venøs fase multi detektor række CT af blæren-en prospektiv undersøgelse. Radiologi. 2007;245:798-805.
- Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urografi af urindiversioner med forbedret Ct digital radiografi: foreløbig erfaring. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138.
tilbage til toppen