Clinical and Laboratory Test for Trichomonas vaginalis-Infektion

DIAGNOSTIK

Påvisning af infektion kan ske ved en række teknikker, der spænder fra klinisk diagnose til laboratorie-baserede test (Tabel 1). Klinisk diagnose er passende for kvinder, der præsenterer symptomer på infektion; udledning, kløe og/eller vaginal lugt. Den mest almindeligt anvendte diagnostiske test er vådpræparationsmikroskopi., En vatpind bruges til at samle materiale fra den vaginale Forni.og anbringes i en lille mængde, 0,5 til 1,0 ml, af normal saltvand. En dråbe af saltopløsningen anbringes på et objektglas og ses med et mikroskop med et 40 objective mål. Motile trichomonader kan ses bevæge sig i præparatet med en markant asynkron bevægelse. Flagella og en bølgende membran på den ene side af organismen skal være synlig., Der skal udvises omhu for at sikre, at organismerne er bevægelige, fordi størrelsen på en trichomonad er omtrent den samme som for en hvid blodlegeme, som sandsynligvis vil være til stede i prøver fra patienter med en udflod. Organismer mister motilitet e vivo vivo på grund af temperaturchok, så dias skal forberedes og læses så hurtigt som muligt efter indsamling for at undgå falsk-negative resultater. Mens motile trichomonader er meget karakteristiske, hvis de observeres mikroskopisk, er den organismebelastning, der kræves for at fange tilstrækkelige organismer til visualisering, ukendt., Sammenligning med nyere diagnostiske assays antyder, at vådpræparationsmikroskopi kun er 40 til 60% følsom, selv blandt symptomatiske kvinder (24). Observation af motile trichomonader er imidlertid meget specifik og er således meget nyttig til bestemmelse af et behandlingsforløb. Mikroskopi bør aldrig bruges som screeningsmetode for asymptomatiske kvinder.

bedre alternativer til mikroskopi er tilgængelige, der kan påvise flere infektioner og kan bruges uafhængigt af tilstedeværelsen af symptomer. En sådan analyse, der kan bruges i point of care (POC) er OSOM (Sekisui, Framingham, MA) immunochromatographic enzym assay, der udføres på en kapillær flow oliepinden enhed med et prøvetransportrør til vaginal podning. Analysen er afhængig af et late.-mærket antistof til at binde specifikt til trichomonas-proteiner og et sekundært indfangningsantistof til at binde komplekset til lateral strømningsindretningen., Testen er kliniske Laboratorieforbedringsændringer (CLIA) frafaldes, hvilket gør den egnet til POC-brug, og resultaterne er tilgængelige inden for 15 min. Præstationsegenskaberne ved dette assay er ret gode. I flere undersøgelser har brugen af denne test forbedret case finding signifikant sammenlignet med antallet af tilfælde, der kun blev fundet ved mikroskopi. I undersøgelser, der sammenlignede osom-assayet med nukleinsyreamplifikationstest (NAATs), udførte POC-testen ganske godt med følsomhed svarende til Naats (>80% sammenlignet med NAATs ved >90%) (24, 25)., Den eneste ulempe ved denne test er, at den kun kan bruges til kvinder og ikke kan bundtes med POC chlamydia/gonorea screening. Således kan kvinder, der behandles for trichomonas-infektion under et kontorbesøg baseret på en positiv OSOM-test, stadig være nødt til at vende tilbage til et andet besøg, hvis de efterfølgende diagnosticeres med enten klamydia eller gonorea på basis af en laboratoriediagnostisk test.

brugen af enhver POC-test er klart berettiget, når symptomatiske kvinder er til stede til diagnostisk evaluering., Evnen til at definere det forårsagende middel og give passende behandling, mens patienten stadig er i klinikken, er kritisk vigtig for at reducere sygdomsoverførsel (26). Når man stoler på mikroskopi, skal udbydere dog være opmærksomme på, at negative resultater kan være falske, mangler 50% eller mere af infektioner, og laboratorieevaluering kan give nyttige oplysninger. Dette er især relevant for kvinder uden tegn eller symptomer og til test af mænd (også dem med symptomer)., Vådpræparatmikroskopi er en nyttig første test for kvinder med symptomer, da behandling kan gives straks. Det bør dog anvendes i en kaskadeproces, hvor mikroskopi-negative prøver sendes til et laboratorium til yderligere evaluering.

laboratoriebaseret diagnostik har ulempen ved ikke at give øjeblikkelige resultater, mens patienten venter, så behandling kan gives inden afslutningen af patientbesøget., Imidlertid, evnen til at isolere organismer, udnytte molekylære teknologier, test for flere patogener, der ofte findes sammen, eller køre store batchstørrelser kan resultere i stordriftsfordele og yderligere medicinsk information, der understøtter brugen af disse test i mange indstillinger. Disse fordele er særligt relevante for kvinder uden symptomer, men hvis risikoen for infektion er høj og for mænd generelt, da organismens belastning ser ud til at være lettere i disse grupper og dermed høje følsomhed og lave detektionsgrænser er nødvendigt.,

den traditionelle laboratoriebaserede diagnostiske test var trichomonas-kultur med et modificeret Diamantmedium. Kulturer vurderes ved mikroskopi af et objektglas fremstillet ud fra en dråbe af dyrkningsmediet dagligt i op til 7 dage. En betydelig fremgang i kultur blev set med tilgængeligheden af inpouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA) – systemet, der indeholder kulturmedium i en pose, der kan placeres på et mikroskopstadium. Således kan hele mængden af kulturen vurderes for tilstedeværelsen af trichomonader., InPouch-systemet opnåede en stigende stigning i følsomhed over rutinekultur (27), men den sande fordel ved systemet er den forbedrede Logistik. Dette system har potentiel nytteværdi i ressourcebegrænsede indstillinger, hvor klinikbaseret mikroskopi muligvis ikke er gennemførlig, men et centralt laboratorium kan muligvis levere lavteknologiske behov såsom inkubation og mikroskopisk evaluering. I høj-ressource indstillinger, den eneste reelle nytte af kultur er at opnå levedygtige organismer, der kan være relevante for antimikrobiel følsomhed test., Rapporter om resistens over for metronidazol, de mest almindeligt anvendte behandling for trichomonas infektioner, er beskrevet i litteraturen, men det virkelige omfang af dette problem er ukendt, og følsomhedstest er ikke udføres rutinemæssigt (5).

ikke-kulturbaserede tests giver ofte en stigning i evnen til at detektere infektioner, da levedygtige organismer ikke længere er nødvendige. Den første kommercielt tilgængelige ikke-kulturbaserede test for T. vaginalis var Affirm VPIII (bd, Sparks, MD). Dette assay udnytter DNA probe teknologi til at detektere Candida albicans, Gardnerella vaginalis, og T., vaginalis DNA i en enkelt vaginal vatpind. Testen er kun beregnet til brug med prøver fra kvinder med vaginal udledning. Testen er hurtig (resultaterne er tilgængelige i <1 h) og køres på et lille assay-specifikt instrument. Assayet kan udføres i kliniske eller site laboratorier akkrediteret til at udføre CLIA moderat-kompleksitet test. Udførelsen af analysen til påvisning af T. vaginalis hos kvinder med vaginitis er bedre end mikroskopi (28), men signifikant dårligere end NAATs., Den virkelige niche for dette assay er disentangling de forårsagende midler af vaginal udledning i populationer, hvor sti ‘ er (f.klamydia eller gonorea) ikke er fremherskende. Manglende evne til at udnytte denne test til screening blandt højrisiko, asymptomatiske kvinder og manglen på ledsagende chlamydia/gonorea test på samme platform begrænser denne test anvendelighed i mange indstillinger.

NAATs er blevet den anerkendte guldstandard til screening og diagnose af C. trachomatis og N. gonorrhoeae (29)., Årlige klamydia screening anbefales til alle kvinder <25 år gammel, uanset adfærdsmæssige risikofaktorer eller symptomer, i Usa og i mange Europæiske lande. Anbefalinger til screening for gonokokinfektioner er bundet til specifikke adfærdsmæssige risikofaktorer snarere end generaliseret screening på grund af den meget lavere prævalensrate for dette patogen. Som nævnt ovenfor anbefales målrettet screening af kvinder i højrisikopopulationer for trichomonas-infektion (7)., På trods af disse forskelle i anbefalinger, især i Usa, almindelig praksis er at samle klamydia og gonoré hjemmetests giver hurtigere resultater for kvinder, der er berettiget til klamydia screening. I løbet af de sidste 5 år, har flere producenter af klamydia/gonorré naat ‘er har produceret trichomonas naat’ er, der kan udføres med den samme prøve (et prøvetransportrør til vaginal podning er prøven af valg, men endocervikale prøver og urin fra kvinde er ryddet prøvetyper for nogle analyser)., Som resultat, STI-kontrolprogrammer har nu mulighed for at levere screening og diagnostiske tjenester og samtidig generere forbedrede epidemiologiske data vedrørende infektion med T. vaginalis i forskellige populationer. Nedenfor er beskrivelser af flere aktuelt tilgængelige NAATs der udnytter forskellige amplifikation teknologier. På grund af det hurtigt skiftende landskab inden for diagnostik af infektionssygdomme er denne liste ikke udtømmende, men fokuserer på analyser, som data er tilgængelige på dette tidspunkt. Yderligere er specifikke præstationsegenskaber ikke angivet her., Begrundelsen herfor er, at estimater for følsomhed og specificitet kun er så gode som de test, som et nyt assay sammenlignes med. Således kan mikroskopi have vist sig at være meget følsom sammenlignet med intet andet end klinisk observation. Men vi ved nu, at mikroskopi udfører dårligt i forhold til nyere tests. De iboende forstyrrelser i assayevalueringen er adskillige og gør sammenligninger på tværs af undersøgelser vanskelige til det punkt, at de næsten er ufortolkelige. Mens eksakte point estimater har ringe betydning, er det klart, at NAATs overgår alle andre klasser af tests for T. vaginalis.,

Den første NAAT til påvisning af T. vaginalis at være godkendt af Food and Drug Administration (FDA) i Usa er Aptima TV-analysen (Hologic, San Diego, CA). Assayet er en tilpasning af APTIMA Combo 2 Chlamydia/Gonorea test, hvilket tillader udnyttelse af prøver indsamlet til chlamydia/gonorea screening (30). Kliniker vaginale podninger, endocervikale podninger, og endocervikale prøver i PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), en væskebaseret cytologi medium, er godkendt prøve former for analysen., Teknologien er baseret på rRNA-ekstraktion fra prøver efterfulgt af transkriptionsmedieret amplifikation af fanget rRNA. Brugen af dette mål giver et naturligt løft til detektionsgrænsen, da der findes 102 til 103 kopier inden for hver organisme. Amplificerede produkter, der er resultatet af isotermisk amplifikation, detekteres ved en kemiluminescerende reaktion målt med et luminometer. Analysen kan udføres med enten Tigris DTS-systemet eller Panther-systemet, som begge er fuldt automatiserede og kan producere 275-400 resultater i et 8-h arbejdsskifte., Test er adskilt fra chlamydia/gonoré hjemmetests giver hurtigere resultater, sådan at den oprindelige prøven skal udtages prøver to gange for at opnå resultater for alle tre organismer, men test kan udføres samtidig på Panther-systemet, således at alle resultater er tilgængelige på samme tid. Resultaterne af denne analyse er fremragende, med følsomhed og specificitet skøn af >90% og >95%, henholdsvis (30).

et andet fuldautomatisk system med høj gennemstrømning med et godkendt assay for T., vaginalis er Viper systemtr-systemet, der udfører BD ProbeTec Trichomonas vaginalis assay. (TV.) assay (bd, Sparks, MD). Dette assay er baseret på strandforskydningsforstærkning (SDA) af DNA ekstraheret fra patientprøver med jerno .id (31). SDA er en isoterm proces af real-time amplifikation og detektion af lysemissionen med fremragende følsomhed og specificitet (>95% og >99%, henholdsvis) (31)., Den Viper platform kan generere >700 resultater i et enkelt arbejde, skift og kan teste for klamydia/gonoré og trichomonas infektioner i en enkelt trækning fra patientens prøve container (dvs, en enkelt DNA-eluering trin kan give alle tre resultater). Ud over patientopnåede vaginale s swabsabs og endocervikale prøver har dette assay et FDA-krav på kvindelig urin. Mens kvindelig urin ikke er den ideelle prøvetype til trichomonas (eller chlamydia/gonorea) infektionstest (29), er det en almindeligt opnået prøvetype, hvilket gør dette til en nyttig fordel.,selvom platforme med høj kapacitet i referencelaboratorier kan hjælpe med at realisere omkostningsbesparelser, kan der være tilknyttede forsendelses-og tidsomkostninger, der ville gøre test i mindre, lokale laboratorier til en attraktiv mulighed. Bekræftelsesassayet nævnt ovenfor er et eksempel på en test (CLIA moderat), der kan anvendes i et onsite laboratorium. Som nævnt er dette assay kun til brug med prøver fra kvinder med vaginitis. NAATs bliver hurtigt tilgængelige, der er beregnet til at udfylde denne testniche og give den forbedrede følsomhed forbundet med NAATs., Disse analyser er vigtige for STI-kontrolindsatsen og vil skifte det nuværende paradigme for, hvem der testes, og i hvilke indstillinger. For kvinder med tegn eller symptomer på infektion kan disse assays være nyttige på grund af deres høje følsomhed og relativt hurtige tid til resultater. For eksempel ville en kvinde med bækkensmerter, men ingen vaginal udledning, ikke være berettiget til test med Affirm – assayet, men kunne drage fordel af NAAT-brug i en akuttafdeling (ED) eller korrektionsfacilitetsindstilling, hvor en 60-til 90-min ventetid på resultater ikke ville være urimelig.,et sådant assay, der modtog FDA-godkendelse i 2015, er AmpliVue Trichomonas assay (.uidel, San Diego, CA). Dette assay anvender isotermisk helikase-afhængig amplifikation (32) til at detektere trichomonas DNA med en lateral strømningsudlæsning. En lille, assay-specifik analysator er påkrævet, og dette assay betegnes en CLIA moderat niveau test. Resultaterne er tilgængelige inden for 1 time, og følsomheden og specificiteten ser ud til at svare til kulturens., Det skal bemærkes, at ingen publikationer, der er tilgængelige om sammenligninger mellem denne test og anden naat ‘ er, så følsomheden data i indlægssedlen, som blev opnået i sammenligning med de mindre følsomme mikroskopi og kultur metoder, bør tages som en potentiel overvurdere. Desværre kan dette assay ikke køres i forbindelse med chlamydia/gonorea test på samme platform, hvilket begrænser dets anvendelighed i mange indstillinger.,

på dette tidspunkt er assaypert TV-analysen (Cepheid, Sunnyvale, CA) endnu ikke godkendt af FDA, men den fås med et CE-mærke i Europa og forventes at være tilgængelig i USA i den nærmeste fremtid. Dette assay bruger et realtids-PCR-system i en engangspatron. Instrumenter spænder fra en enkelt patron modul til 80-patron instrumenter. Gennemstrømningen varierer på grundlag af instrumenteringens størrelse, hvor hver patron kræver cirka 60 minutter for at generere trichomonas-resultater., Xpert-systemet har en fordel ved, at menuen til denne platform er bred og fleksibel, da alle assays udføres inden for patroner. Således kan en trichomonas-patron køre, mens en klamydia / gonor cartridgepatron kører i det næste modul. Menuen strækker sig ud over STI ‘ er til en bred vifte af patogener, hvilket gør dette instrument ideelt til lavgennemgangsindstillinger, der vælger at konsolidere et stort antal test på en enkelt platform., For eksempel, en ED kan bruge dette system til at generere STI resultater for en patient præsenterer sig med klager i relation til seksuel sundhed, mens du samtidig kører methicillin-resistente Staphylococcus aureus og Clostridium difficile at teste for andre patienter. Yderligere, dette assay har et krav i Europa og vil, det er håbet, have en i USA for mandlig urin, hvilket gør dette til den eneste platform, hvor test kan leveres til mænd. Dette er relevant, da infektionsraten blandt mænd, der er seksuelle kontakter hos kvinder med trichomonas-infektioner, er rapporteret at være så høj som 70% (16).,

T. vaginalis infektion har været en stort set ignoreret STI i mange år. Imidlertid, i løbet af det sidste årti, epidemiologisk forskning har konsekvent vist foreninger med undgåelige negative sundhedsresultater. Mens begrundelsen for ikke at tilføje T. vaginalis til listen over anmeldelsespligtige sygdomme i USA er sund (9), er der stadig et behov for forbedrede testmuligheder, især for kvinder., I mange omgivelser, selv om der ikke er nogen anbefaling fra CDC, når screening for chlamydia/gonorea udføres i første trimester af prænatal sundhedspleje, tilføjes trichomonas infektionsscreening nu. Denne screening er blevet tilføjet i vid udstrækning som følge af bekvemmeligheden ved at kunne bestille flere tests af en enkelt patientprøve. Dataene til støtte for denne screening bliver stærkere, efterhånden som der anvendes flere test af høj kvalitet, og der genereres mere nøjagtige data (20)., Yderligere, i de fleste obstetrik og gynækologi og familieplanlægning indstillinger i de Forenede Stater, den sats af trichomonas-infektion er væsentligt højere end for gonoré, og når udbydere har adgang til data om deres specifikke patientgrupper, de er meget interesserede i at have adgang til denne test.

mange POC og lo.-hele muligheder, der muliggør lokal test er under udvikling. De, der vil have størst indflydelse, er test, der har mulighed for at blive kørt med chlamydia/gonorea test, har høj følsomhed og giver resultater hurtigt., Som med alle medicinske test, omkostninger vil spille en central rolle i optagelse, men ekspanderende konkurrence på markedet vil bidrage til at holde omkostningerne rimelige. Klinik Flo.design, der kan udnytte patient-opnåede prøver og rutinemæssig test bestilling kan være i stand til at drage fordel af en test-and-treat paradigme inden for en rutinemæssig seksuel sundhedspleje eller akut-pleje besøg., Tilgængeligheden af test for mænd, der er seksuelle partnere til kvinder med trichomonas infektioner, som er vigtige i betragtning af den høje sats for infektion concurrency inden for seksuel partnerskaber (16), eller mænd, der har urethritis vil sandsynligvis stigning i efterspørgslen, hvis denne test kan være fastsat som en nær-patient hurtig test. Screening i regioner som det sydøstlige Usa, hvor både trichomonas HIV-prævalens og incidens blandt sorte kvinder er den højeste i landet, kan give et ekstra redskab i vores HIV-forebyggelse toolkit (23)., Således er trichomonas-test her for at blive og vil kun blive hyppigere udnyttet i fremtiden, da de tilgængelige analyser til denne test fortsætter med at forbedre nøjagtigheden og bekvemmeligheden for både patienter og udbydere.