Dokumentation tjener to meget vigtige formål. For det første holder det dig ude af fængslet. Okay, okay, fængsling er måske ikke helt realistisk, men der er masser af scenarier, hvor dine handlinger som sundhedsudbyder kan blive sat i tvivl. Og i den medicinske verden, hvis du ikke skrev det ned, skete det ikke. Dokumentere dine resultater på en fysisk eksamen samt begrundelsen for din plan for pleje fungerer som et forsvar i tilfælde af en anden udbyder, patient osv. er ikke enig i dine handlinger.,
for det andet hjælper dokumentation med kontinuitet i plejen. Hvor irriterende er det, når du forventes at afhente, hvor en anden udbyder slap kun for at finde de forlod lidt mere end to linjer af håndskrevne kylling-ridse skrabet på tværs af diagrammet med hensyn til patientens situation? Vær ikke den person. Dokumentation af dine fund og planer for patienten giver andre udbydere mulighed for at fortsætte med at pleje den enkelte i dit fravær. Eller det giver mulighed for andre at yde pleje i forbindelse med din uden at forstyrre din del af plejeplanen., Hold alle i løkken ved at dokumentere eksamensresultater og dine næste skridt med patienten.
det er vigtigt at bemærke, at i virkeligheden dokumenterer en fysisk eksamen ikke altid præcis som du lærte i skolen. Under pres for at være effektiv forkorter de fleste udbydere fysisk eksamensdokumentation til bare nødvendighederne. Der er en fin balance mellem at bruge for meget tid på kortlægning og at medtage for lidt i din dokumentation. Det beløb, du bliver betalt for hvert patientmøde, er baseret på din dokumentation, så skæring af hjørner kan direkte påvirke din tegnebog., Med tiden lærer du at finde en balance, når det kommer til hvor meget eller hvor lidt du skal medtage i dit diagram.
i de fleste tilfælde behøver du ikke at undersøge og fremlægge dokumentation for hvert kropssystem. Med henblik på et generelt overblik giver vi i denne skabelon et ned og beskidt overblik over hvert karosserisystem. I praksis vil du primært dokumentere på systemer, der er relevante for patientens historie og præsentation.
endelig (ansvarsfraskrivelse alarm!), dette indlæg er ikke en udtømmende dokumentation reference., Det er beregnet til at være et praktisk værktøj, du kan bruge i kliniske omgivelser. Hos visse patienter skal du muligvis bemærke fund, der ikke er inkluderet i denne prøveopskrivning.
Er Du Klar til at Trives?
Generelt: Vågen, vågen og orienteret. Ingen akut nød. Veludviklet, hydreret og næret. Vises angivet alder.
hud: hud i varm, tør og intakt uden udslæt eller læsioner. Passende farve til etnicitet. Nailbeds pink uden cyanose eller clubbing.
hoved: hovedet er normocephalisk og atraumatisk uden ømhed, synlige eller håndgribelige masser, fordybninger eller ardannelse., Hår er af normal tekstur og jævnt fordelt.
øjne: synsskarphed er 20/20 uden korrigerende linser. Konjunktivae er klare uden ekssudater eller blødning. Sclera er ikke-icteric. EOM er intakte, PERRLA. Fundi vises normalt inklusive optiske diske og kar. Ingen tegn på nystagmus. Øjenlåg er normale i udseende uden hævelse eller læsioner. ører: det ydre øre og øregangen er ikke-ømme og uden hævelse. Kanalen er klar uden udledning. Den tympaniske membran er normal i udseende med normale landemærker og kegle af lys., Hørelse er intakt med god skarphed til hviskede stemme. næseslimhinden er lyserød og fugtig. Næseseptumet er midtlinie. Nares er patent bilateralt.
hals: mundslimhinden er lyserød og fugtig med god tandpræstation. Tungen er normal i udseende uden læsioner og med god symmetrisk bevægelse. Der ses ingen bukkale knuder eller læsioner. Svelget er normalt i udseende uden tonsillar hævelse eller ekssudater.
hals: nakken er smidig uden adenopati. Luftrøret er midtlinjen. Skjoldbruskkirtlen er normal uden masser. Carotid puls 2 + bilateralt uden bruit. Ingen JVD.,
hjerte: det ydre bryst er normalt i udseende uden elevatorer, hævninger eller spændinger. PMI er ikke synlig og palperes i det 5.interkostale rum ved den midclavikulære linje. Puls og rytme er normale. Ingen mumler, galopper eller gnider auskulteres. S1 og S2 høres og har normal intensitet.
åndedræt: brystvæggen er symmetrisk og uden deformitet. Ingen tegn på traumer. Brystvæggen er ikke-øm. Ingen tegn på åndedrætsbesvær. Lungelyde er klare i alle lobes bilateralt uden rales, ronchi eller wheehee .es., Resonans er normal ved perkussion af alle lungefelter.
Abdominal: maven er blød, symmetrisk og ikke-øm uden distention. Der er ingen synlige læsioner eller ar. Aorta er midterlinie uden bruit eller synlig pulsering. Umbilicus er midtlinie uden herniation. Tarm lyde er til stede og normoactive i alle fire kvadranter. Ingen masser, hepatomegali eller splenomegali er noteret.
Genital / rektal: Normal rektal sphincter tone. Ingen ydre masser eller læsioner. Afføring er normalt i udseende. guac negativ.,
eksterne kønsorganer er normale i udseende uden læsioner, hævelse, masser eller ømhed. Vagina er lyserød og fugtig uden læsioner eller udledning. Livmoderhalsen er ikke-øm uden læsioner eller erosioner. Livmoderen er antefle .ed, ikke-øm og normal i størrelse. Æggestokke er ikke-ømme uden håndgribelige masser eller forstørrelse.
rygsøjle: nakke og ryg er uden deformitet, ydre hudændringer eller tegn på traumer. Krumning af livmoderhalsen, Thora.og lændehvirvelsøjlen er inden for normale grænser. Benede træk på skuldre og hofter er af samme højde bilateralt., Kropsholdning er oprejst, gangen er glat, stabil og inden for normale grænser.
ingen ømhed noteret på palpation af de spinøse processer. Spinøse processer er midtlinie. Livmoderhalskræft, Thora., og lumbal paraspinal muskler er ikke bud og er uden spasmer.
der ses ikke noget ubehag ved bøjning, forlængelse og side-til-side rotation af cervikale rygsøjler, hele bevægelsesområdet er noteret. Komplet vifte af bevægelse, herunder fleksion, udvidelse, og side-til-side rotation af Thora.og lændehvirvelsøjlen er noteret og uden ubehag.
Straight leg raise test er negativ bilateralt., Sensation til de øvre og nedre ekstremiteter er normalt bilateralt. Ingen clonus er noteret. Grebstyrken er normal bilateralt. Dorsi / plantar fle .ion er normal bilateralt.
ekstremiteter: øvre og nedre ekstremiteter er atraumatiske i udseende uden ømhed eller deformitet. Ingen hævelse eller erytem. Fuld vifte af bevægelse er kendt for alle leddene. Muskelstyrke er 5/5 bilateralt. Tendon funktion er normal. Kapillær genopfyldning er mindre end 3 sekunder i alle ekstremiteter. Pulser håndgribelige. Stabil gang bemærkede.,
Naurologisk: patienten er vågen, opmærksom og orienteret til person, sted og tid med normal tale. Motorisk funktion er normal med muskelstyrke 5/5 bilateralt til øvre og nedre ekstremiteter. Sensation er intakt bilateralt. Reflekser 2 + bilateralt. Kraniale nerver er intakte. Cerebellar funktion er intakt. Hukommelsen er normal og tankeprocessen er intakt. Ingen gang abnormiteter er værdsat.
psykiatrisk: passende humør og påvirker. God dømmekraft og indsigt. Ingen visuelle eller auditive hallucinationer. Ingen selvmordstanker eller morderiske tanker.