En 41-årig hvid kvinde med en tidligere medicinske historie af endometriose præsenteret for vores klinik til sin årlige undersøgelse. Hun ønskede at diskutere cyklisk rektal blødning efter at have gennemgået en total hysterektomi med bilateral salpingektomi og venstre oophorektomi 1 år før., Hun sagde, at hun i løbet af de sidste 6-8 måneder havde oplevet blodige tarmbevægelser i 1 uge hver måned i samme mønster som hendes tidligere menstruationscyklusser. Hun oplevede også skarpe, lavere mavesmerter med disse blodige tarmbevægelser, svarende til smerten fra hendes endometriose i fortiden. Hun beskrev en mild til moderat mængde blødning og bemærkede, at blodet typisk blev blandet med afføring. Blodet var mørkerødt, som hun troede lignede meget på hendes menstruation. Hun rapporterede normale tarmbevægelser de andre 3 uger i måneden., Før hendes hysterektomi afsluttede hun en koloskopi, der ikke viste nogen transmurale implantater. Tidligere behandling for endometriose omfattede orale antikonceptionsmidler, som ikke gav nogen signifikant symptomatisk lindring. Hendes anden tidligere medicinske historie omfattede hypertension, som hun tog metoprolol med forlænget frigivelse 50 mg om morgenen og 25 mg om aftenen før sengetid. Hun havde aldrig røget tobak og forbrugt alkohol lejlighedsvis. På det tidspunkt arbejdede hun som systemingeniør for informationsteknologi.,
hun havde indtræden af menarche i en alder af 10 med tunge perioder indtil 16 år, hvorefter hun gik på orale p-piller. I en alder af 37 fødte hun tvillinger ved 29 ugers drægtighed via kejsersnit uden komplikationer. Hendes andre kirurgiske historie indgår en tonsillektomi i en alder af 3, livmoderhalskræft conization i en alder af 22, næsekorrektion i en alder af 26, sonderende laparoskopi for excision af fase IV endometriose med en bloc excision, venstre ovarie cystektomi, og bilaterale æggestokkene suspension i en alder af 34, samt total hysterektomi, som er nævnt ovenfor.,
hun benægtede enhver familiehistorie med endometriose, selvom hun bemærkede, at hendes mor havde tunge perioder før fødslen til vores patient. Hendes mor led også af astma. Hendes far havde hjertesygdomme, og hendes bedsteforældre havde en historie med hjertesygdomme, diabetes, slagtilfælde, højt kolesteroltal, hypertension, osteoporose og alkoholmisbrug.
vores patients undersøgelse afslørede en temperatur på 36,7 .c, hjertefrekvens på 57 slag per minut (bpm) og blodtryk på 129/78 mmHg. Hun var opmærksom og orienteret uden fokale neurologiske underskud. Hjerte – og lungeundersøgelser var normale., En abdominal undersøgelse afslørede normoaktive tarmlyde uden ømhed til palpation. Ingen ydre hæmorider blev visualiseret ved rektal undersøgelse, og afføring guaiac var negativ. En anoskopi blev ikke udført.vores differentielle diagnoser, da vi først så hende, var: invasiv endometriose, indre hæmorroider, divertikulose, adenocarcinom i tyktarmen, inflammatorisk tarmsygdom og angiodysplasi.
Laboratorieundersøgelser viste en stort set normal komplet blodtælling (CBC) med hæmoglobin af 12.4, leukocyttal var 196,000, og hvide blodlegemer var 10.000., Vores patientens elektrolytter og nyrefunktionen var normal med kreatinin på 0,9, blod urea nitrogen (BOLLE) 13, og albumin i 4.1. Andre undersøgelser såsom urinanalyse, serologi og mikrobiologi blev ikke trukket. Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) af hendes bækken, med og uden kontrast, blev udført. Resultaterne var i overensstemmelse med invasiv endometriose i bækkenet med mulig sigmoid kolon invasion (Fig. 1 og 2). En koloskopi blev udført og afslørede en stricture i recto – sigmoid kolon og endometriale implantater (Fig. 3 og 4)., Dette blev antaget at være ekstrinsisk infiltrerende endometriose, der påvirker submukosale og slimhindelag med erythematøse slimhindeforandringer. Disse steder blev biopsieret. Den endelige patologirapport afslørede fragmenter af kolon slimhinde med markant lamina propria og submukosal overbelastning (Fig. 5 og 6). Immunfarvning for østrogenreceptor var negativ.
Sagittal T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometrial implant (red arrow)
Transverse T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometriosis (red arrow)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrows)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrow)
Low power hematoxylin and eosin view., Relativt diffuse gennemsivning af flere colon fragmenter af blødning
High power hematoxylin og eosin udsigt. Den submucosa (nederste to tredjedele af billedet) er udvidet med blod, hvilket har også fyldt lamina propria af de overliggende slimhinden
Vores patient blev henvist til at følge op med både Gynækologi og Kolorektal Kirurgi., Hun blev rådgivet af det kirurgiske team til at gennemgå sonderende laparotomi med fjernelse af eventuelle endometrieimplantater og resektion af det berørte tyktarm for at undgå forværring af striktur og potentiel obstruktion. De anbefalede besparende af den tilbageværende æggestok for at undgå kirurgisk kastration, som hos kvinder under 45 år, har vist sig at korrelere med øget mortalitet .,
hun valgte ikke at gå videre med operationen på grund af bekymring for gentagelse ved at opretholde sin højre æggestok; hun besluttede at håndtere blødningen med afføringsblødgøringsmidler, hvilket øgede doseringen i hendes menstruationsperioder. Efter at have besluttet sig for den ikke-kirurgiske tilgang, klagede vores patient aldrig om de samme symptomer igen, hvilket tyder på, at afføringsblødgørerne klare hendes symptomer. Siden hendes diagnose for over 4 år siden er hendes smerte og blødning forbedret, og hun begynder at føle de første symptomer på overgangsalderen, herunder hetetokter, humørsvingninger og søvnbesvær., Da hendes menopausale symptomer har været milde og intermitterende, hun har besluttet at holde ud fra at søge behandling for dem på dette tidspunkt.