Bridging Antikoagulation

Der er mange patienter, der modtager langvarig behandling med blod tyndere warfarin, enten på grund af atrieflimren (den almindeligste grund til at tage warfarin) eller en mekanisk hjerteklap. Sådanne patienter kræver ofte, at wararfarin stoppes på grund af en kommende operation/procedure. Der er usikkerhed om, hvorvidt sådanne patienter bør modtage brodannende antikoagulation før og efter operationen/ proceduren.,

formålene med denne artikel er at (1) afklare, hvad der forstås ved bygge bro antikoagulation, og for hvem det bør overvejes, og (2) at informere læserne om BROEN undersøgelse (Bridging Antikoagulation hos Patienter, Som Kræver Midlertidig Afbrydelse af warfarinbehandling for et Valgfag Invasiv Procedure eller Operation), som har til formål at fastslå, om at bygge bro antikoagulation er behov for i løbet af warfarin afbrydelse.

Hvad er brodannelse antikoagulation?,

Bridging antikoagulation refererer til at give en kortvirkende blodfortynder, normalt lavmolekylær heparin givet ved subkutan injektion i 10 til 12 dage omkring tidspunktet for operationen / proceduren, når .arfarin afbrydes, og dens antikoagulerende virkning ligger uden for et terapeutisk område. Bridging antikoagulation sigter mod at reducere patienternes risiko for at udvikle blodpropper, såsom slagtilfælde, men kan også øge patienternes risiko for at udvikle potentielt alvorlige blødningskomplikationer efter operationen.

hvordan gives Bridging antikoagulation?,

efter at stoppedarfarin er stoppet, 5 til 6 dage før operationen (for at give tilstrækkelig tid til, at dens antikoagulerende virkning aftager), startes bro antikoagulation 3 dage før operationen, med den sidste dosis givet 24 timer før operationen. Efter operationen genoptages broen ikke tidligere end 24 timer efter operationen; samtidig genstartes .arfarin. Brodannelse fortsættes, typisk i 4 til 6 dage, indtil den antikoagulerende virkning af .arfarin er genoptaget, og blodet er tilstrækkeligt tyndt igen.

hvilken lavmolekylær Heparin og hvilken dosis skal anvendes til brodannelse?,

Der er ingen standardiseret brolægemiddel eller dosis. En terapeutisk dosisregime, for eksempel ENO .aparin (Loveno.) 1 mg/kg to gange dagligt, anvendes ofte i Nordamerika, selv om nogle læger i andre lande bruger lavere doser.

Hvad sker der for patienter, der har en mindre Procedure, såsom tandekstraktion eller fjernelse af hudkræft?

for patienter med mindre tandarbejde, såsom tandekstraktion eller rodkanal, er det muligvis ikke nødvendigt at stoppe .arfarin., Nogle tandlæger give patienterne mulighed for at fortsætte med warfarin (især hvis der er bekymringer om at stoppe det), så længe de tager et særligt mundskyl kaldet tranexamic acid (Amicar) lige før og 3 gange dagligt i 1 til 2 dage efter dental procedure, for at hjælpe med at forhindre blødning. For patienter, der har mindre hudprocedurer eller kataraktkirurgi, er afbrydelse af .arfarin ofte ikke nødvendig, fordi der er minimal blødning.

Hvad sker der for patienter, der har en mere omfattende operation / Procedure, hvor blødningsrisikoen er høj?,

hos sådanne patienter (f.eks. dem, der har hofte-eller knæudskiftning eller kræftkirurgi), bør bridging antikoagulation gives omhyggeligt, især efter operationen. Nogle læger kan vælge at forsinke genoptagelsen af terapeutisk dosis heparin med lav molekylvægt i 2 til 3 dage efter operationen, og andre kan erstatte en lavere dosis heparin med lav molekylvægt efter operationen. Der er ingen enkelt tilgang, men hensigten er at forhindre blødning, typisk på det kirurgiske/procedurested., Hvis der opstår blødning, vil det yderligere forsinke genoptagelsen af antikoagulation og udsætte patienter for en øget risiko for blodpropper. Med andre ord, hvis blødning forekommer (måske fordi heparin-bro med lav molekylvægt blev givet for tæt på kirurgi), vil dette have den modsatte virkning af, hvad bridging var beregnet til at gøre og kan skade patienterne.

Hvem skal modtage Bridging antikoagulation?,

Dette er et ubesvaret spørgsmål, fordi der ikke er afsluttede kliniske undersøgelser af høj kvalitet (benævnt randomiserede, kontrollerede forsøg), der fortæller os, hvem der skal Broes. I mellemtiden har kliniske eksperter foreslået en risikoklassificeringsplan for at hjælpe med at identificere, hvilke patienter der måske eller måske ikke har brug for brodannelse (tabel), men der skal gøres meget arbejde. BRIDGE-undersøgelsen vil hjælpe med at tackle dette store hul i vores viden.

Hvad er BRIDGE-undersøgelsen?

BROEN undersøgelsen er en National Institutes of Health–sponsoreret randomiserede forsøg (der er registreret på http://www.clinicaltrials.gov, unik identifikator NCT00786474), der har til formål at fastslå, om at bygge bro antikoagulation er nødvendig hos patienter med atrieflimren, der modtager warfarin og er nødt til at gennemgå en operation eller procedure. Kvalificerede patienter tildeles tilfældigt til at modtage brodannende antikoagulation (dalteparin 100 IE/kg to gange dagligt) eller matchende placebo, når .arfarin afbrydes., BROEN vil studere >3600 patienter i >90 kliniske centre i Usa, Canada og Brasilien. En mere detaljeret beskrivelse af undersøgelsen er tilgængelig på BRIDGE public-Webebstedet (https://bridge.dcri.duke.edu/).

Hvorfor er BROUNDERSØGELSEN nødvendig?

Enkelt sagt ved vi ikke, om bridging antikoagulation hjælper patienter. På den ene side mener nogle læger, at det kan reducere patienternes risiko for at udvikle slagtilfælde og andre blodpropper., På den anden side mener andre, at det ikke er nyttigt og kan forårsage skade ved at øge risikoen for blødningskomplikationer. Når en sådan usikkerhed om, hvorvidt en behandling virker, er et randomiseret forsøg berettiget til at bestemme bedste praksis og er etisk. Undersøgelser som BRIDGE er også vigtige på grund af de mange patienter (millioner over hele verden), for hvilke resultaterne er anvendelige.

Hvem er berettiget til at deltage i BRIDGE-undersøgelsen?,

Warfarin-behandlede patienter med atrieflimren eller flagren (nonvalvular eller utætte hjerteklapper) med ≥1 yderligere risikofaktor for slagtilfælde (alder ≥75 år, hypertension, diabetes mellitus, kongestiv hjerteinsufficiens, før slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald), og som kræver et valgfag (nonemergency) kirurgi/procedure er berettiget.

vil en placebokontrolleret undersøgelse (eller brodannelse eller ingen brodannelse) være acceptabel for patienter og deres læger?

ethvert placebokontrolleret forsøg bør overvejes nøje., BROUNDERSØGERE mener, at et sådant forsøg er acceptabelt af 3 grunde: (1) effektiviteten og sikkerheden ved brodannende antikoagulation er ikke fastlagt; vi ved simpelthen ikke, om brodannelse fungerer. (2) der er ingen etableret standard for pleje. Dette betyder, at blandt patienter, der kræver interruptionarfarin-afbrydelse, er en ikke-brodannende tilgang lige så acceptabel som brodannelse. (3) retningslinjer for klinisk praksis giver svage (eller usikre) anbefalinger om, hvorvidt de skal bygge bro, fordi der mangler tilstrækkeligt bevis fra veldesignede forsøg.,

Hvordan kan jeg (som Patient eller læge) hjælpe BROSTUDIET med at besvare spørgsmålet om, hvorvidt “Bridging antikoagulation” er nødvendig?

finansieringskilder

dette arbejde modtog ingen finansieringsstøtte. BRIDGE-forsøget finansieres af National Institutes of Health ‘ s National Heart, Lung og Blood Institute.

oplysninger

ingen.

Fodnoter