Bicuspid Aortaklappen

befolkningen hyppigheden af en bicuspid aortaklappen, er ≈0,9% til 1.36%,1-3 med et 2:1 mand:kvinde ratio. Det er sandsynligt, at tilstedeværelsen af en bicuspid aortaklap har et genetisk grundlag, med transmissionsmønsteret i nogle familier, der antyder et autosomalt dominerende arvemønster.,4,5 Epidemiologiske data fra Baltimore-Washington Spædbarn Studie vist familiær sammenlægning af venstre hjerte obstruktiv læsioner (herunder coarctatio af aorta, aortaklappen stenose, og hypoplastic venstre hjerte syndrom).6 for nylig blev den øgede risiko for at identificere en bicuspid aortaklap i probandens forælder eller søskende med enhver form for venstre hjerte obstruktiv læsion beskrevet.7 Ved slutning, dette antyder også, at den potentielle identifikation af en medfødt misdannet aortaklappen i tilstedeværelse af et familiemedlem med en mere kompleks medfødt hjerte-læsion., Derudover er en bicuspid aortaventil til stede i >50% af patienterne med aortakoarktation8 og hos 10% til 12% af kvinder med Turners syndrom.9 den specifikke genetiske locus og protein abnormitet hos patienter med en bicuspid aortaklap er endnu ikke blevet identificeret.

væv abnormitet i patienter med bicuspid aortaklappen er ikke begrænset til ventilen foldere; disse patienter har en øget risiko for aorta aneurisme og dissektion., På vævsniveau viser aorta cystisk medial nekrose, tab af elastiske fibre, øget apoptose og ændret justering af glatte muskelceller.10, Når sammenlignet med patienter med en trileaflet ventil, patienter med bicuspid ventil har større aorta roden dimensioner og en øget hyppighed af udvidelse af hovedpulsåren over tid, med den grad af udvidelse af hovedpulsåren uafhængig af ventil kunstige hjerteklapper.,11,12 risikoen for aortadissektion hos patienter med en bicuspidventil er 5 til 9 gange højere end i den generelle befolkning, skønt nogle efterforskere antager, at denne øgede risiko er begrænset til en undergruppe af bicuspidventilpatienter.13,14 selv efter udskiftning af ventil er kirurgi for en bicuspidventil en stærk risikofaktor for efterfølgende aortadissektion. Sammenslutningen af bicuspid aortaklap med aortaaneurisme og dissektion antyder muligheden for, at en bicuspid-ventil, i det mindste hos nogle patienter, kun er den mest identificerbare manifestation af en systemisk bindevævssygdom.,

de Fleste patienter med bicuspid aortaklappen er uvidende om diagnosen, indtil sent i livet, fordi symptomer og fysiske fund ofte er fraværende i mange år. Medmindre der anmodes om ekkokardiografi for andre indikationer, stilles diagnosen ofte kun på tidspunktet for et negativt kardiovaskulært resultat. Ved ekkokardiografi kan aortaklaffanatomi pålideligt bestemmes i en kortakset visning, selvom der er behov for omhu for at visualisere åbningen af alle 3 foldere i systole., Diastoliske billeder kan være vildledende, fordi raphe i den større folder af en bicuspidventil kan simulere en trileaflet-ventil i lukket position (figur). Hvis billeder er suboptimale, kan transesophageal billeddannelse være nyttig til nøjagtig evaluering af ventilanatomi.

Næsten alle patienter med bicuspid aortaklappen vil kræve en ventil operation i løbet af deres levetid., De kliniske resultater hos patienter med en bicuspidventil inkluderer betydelig ventilregurgitation, endokarditis, aortaaneurisme og dissektion, og hos de fleste af disse patienter, alvorlig stenose som følge af overlejrede calcific ændringer. En lille delmængde af patienter med unicuspid eller alvorligt deformerede bicuspid-ventiler kræver indgriben i barndommen eller ungdommen. Langt størstedelen af “hæmodynamisk signifikant” aortaklaffesygdom i barndom og små børn skyldes aortastenose af bicuspidventilen., I den nuværende æra modtager disse børn intervention via ballon aorta valvuloplasty snarere end via kirurgi. Senere i barndommen og i ungdomsårene er identifikation af aorta-regurgitation hyppigere, ofte langsomt udviklende hos patienten, der tidligere har modtaget intervention i hjertekateteriseringslaboratoriet. Disse børn kan i sidste ende kræve ventil reparation eller udskiftning, sidstnævnte gruppe fordelt mellem allograft, autograft (Ross procedure), og den mekaniske ventil.,

et andet vigtigt spørgsmål i enhver diskussion af bicuspid aortaklappen er den relative risiko for udvikling af endokarditis. Selvom befolkningsrisikoen for endokarditis i nærvær af en isoleret, ikke-strukturel eller regurgitant aortaventil kan være så høj som 3%,forbliver 15 den nøjagtige forekomst kontroversiel. Resultater hos børn med en inficeret bicuspid aortaklappen er fattigere end de er hos børn med andre typer af medfødt hjertesygdom.,15% til 20% af patienter med bicuspidventil har ufuldstændig ventillukning og er til stede i alderen 20 Til 40 år med en asymptomatisk diastolisk murmur, kardiomegali eller symptomer som følge af aortaregurgitation. Når signifikant regurgitation er til stede, bestemmes den naturlige historie af den venstre ventrikulære respons på kronisk volumenoverbelastning. Hos disse patienter, aortaklappen kirurgi ofte er nødvendig på grund af symptomdebut med en sats på ≈6% om året eller progressiv venstre ventrikel dilatation i 3% til 4% om året.,17,18 nogle af disse patienter forbliver imidlertid asymptomatiske med normal venstre ventrikulær funktion, og de vil efterfølgende udvikle ventilstenose.

størstedelen af patienter med bicuspid ventilen har en forholdsvis normal ventil funktion og forbliver udiagnosticerede, indtil sent i voksenalderen, når stenose udvikler sig på grund af oven folder forkalkning. De cellulære og molekylære mekanismer, der er involveret i forkalkning af en bicuspid aortaklappen synes at være svarende til processen i en trileaflet ventil.,19 forkalkning af aorta-brochurer starter som et brændvidde på aorta-siden af brochuren med subendotelial ophobning af lipoproteiner og et inflammatorisk celleinfiltrat. Der er lipoprotein oxidation med infiltration af makrofager og T-lymfocytter og lokal produktion af proteiner, der er forbundet med inflammation og væv forkalkning, herunder knogle matrix proteiner såsom osteopontin og osteocalcin, tenascin-C, opregulering af matrix metalloproteinaser, og aktivt væv angiotensin-converting enzym., Mikroskopisk forkalkning i subendotelet og tilstødende fibrosa ses tidligt i sygdomsprocessen, med markant forkalkning og endda brusk og knogledannelse, efterhånden som sygdommen skrider frem. Akkumuleringen af calcium og lipid sammen med vævsfibrose fører til sidst til øget brochurestivhed med en reduktion i systolisk ventilåbning. Når patienter har symptomer som følge af ventilobstruktion, er behandlingen ventiludskiftning.,

i dette nummer af cirkulation rapporterer Roberts og Ko20, at forekomsten af bicuspid aortaklap var 53% i en på hinanden følgende serie af 933 patienter, der gennemgik ventiludskiftning for isoleret aortastenose. Derudover havde 4% unicommissural ventiler. Forfatterne udelukkede med vilje patienter med en tidligere aortavalvulotomi; således kan forekomsten af medfødt misdannede aortaventiler undervurderes., Selv om vi har længe erkendt, at de 3 mest almindelige årsager til aorta stenose er en bicuspid ventiler, reumatiske sygdomme, og forkalkning af en trileaflet ventil, tidligere rapporter om forekomsten af en bicuspid ventil var baseret på kirurgisk serie, der sandsynligvis inkluderede patienter med reumatiske sygdomme. Derudover kan både ekkokardiografisk og kirurgisk evaluering af ventilanatomi være vildledende, medmindre man sørger for at skelne en medfødt raphe fra inflammatorisk kommissural fusion., Undersøgelsen af Roberts og Ko er den første, der var begrænset til nonrheumatisk aortastenose med streng undersøgelse af patologien hos de eksplanterede ventilblade.

undersøgelsen viser en markant forskel i aldersfordelingen på tidspunktet for ventilkirurgi ifølge ventilanatomi. Kun 7% af de samlede ventiloperationer blev udført hos patienter ≤50 år gamle; af disse patienter havde ca.en tredjedel en unicuspidventil og to tredjedele havde en bicuspidventil., Omkring 40% af ventil operationer blev udført, når patienten er mellem 50 og 70 år gamle, med omkring to tredjedele af disse patienter, der har en bicuspid ventiler og en tredjedel, der har en trileaflet ventil, og i sjældne tilfælde have en unicuspid ventil. Mere end 50% af ventil operationer blev udført hos patienter >70 år gamle, med ≈60% af disse patienter har en trileaflet ventil og 40% har en bicuspid ventil., Således, disse data viser, at øget forkalkning resulterer i alvorlige ventil obstruktion, før en person er 50 år gamle for de fleste unicuspid ventiler og før 80 år gamle for de fleste bicuspid ventiler, der henviser til, stenose af en trileaflet ventil kan forekomme så tidligt som i 50 år gammel, men typisk præsenterer i 70 – og 90-år gamle serie. Dette præsentationsmønster stemmer overens med hypotesen om, at unormale mekaniske og forskydningsspændinger, som forventet med unicuspid-og bicuspid-ventiler, er forbundet med tidligere forkalkning af brochurer.,

disse data har vigtige kliniske implikationer. 50% forekomsten af en medfødt misdannet aortaventil hos voksne, der kræver udskiftning af aortaventil, antyder et væsentligt spørgsmål, som både offentligheden og sundhedspersonalet skal være opmærksomme på. Det er klart, at en effektiv behandling for at forhindre forkalkede aortaklappen stenose—med fokus på patienter med bicuspid aortaklappen—ville have en større effekt på antallet af ældre voksne, der kræver ventil udskiftning., Undersøgelsen af Roberts og Ko-undersøgelsen fremhæver et andet problem, nemlig den igangværende bekymring over risikoen for at udvikle aortaudvidelse og dissektion i nærvær af en bicuspid aortaklap.

Dr. Roberts virkelig er en elev af aortaklappen, og denne undersøgelse bygger på hans utallige bidrag til vores forståelse af aortaklappen sygdom., Som med Dr. Roberts ‘ s andre banebrydende artikler, det er håbet, at de foreliggende data vil stimulere andre efterforskere at finde svar på de mange spørgsmål resterende ca bicuspid aortaklappen: Hvad er den genetiske baggrund af en bicuspid aortaklappen? Er dette en enkelt fænotype, eller har vi inkluderet mere end en betingelse i betegnelsen “bicuspid aortaventil”? Skal slægtninge til en patient med en bicuspidventil gennemgå screening for ventilsygdom? Hvorfor udvikler nogle patienter regurgitation og andre stenose?, Hvilke anbefalinger skal vi lave til en ung patient med en bicuspid aortaklap? Kan vi forhindre calcific stenose af en bicuspidventil? Hvilke patienter er i risiko for aortadissektion?,

Selv om endegyldige svar på disse spørgsmål, kan det tage år, en forsigtig tilgang til patienten med et normalt fungerende bicuspid ventiler er at oplyse patienten om den forventede langsigtede prognose, understrege, tandhygiejne og endocarditis profylakse, vurdere og behandle standard kardiovaskulære risikofaktorer på grundlag af evidensbaserede retningslinjer, og følg ventil funktion med periodiske ekkokardiografi. Når der opdages regurgitation eller stenose, skal retningslinjer for evaluering og behandling af disse tilstande følges., I betragtning af den øgede risiko for at identificere en bicuspid aortaklap hos førstegrads pårørende, der har den samme diagnose, screening af denne risikopopulation bør overvejes. Ekkokardiografer bør være særlig omhyggelige med at identificere bicuspid aortaventiler hos unge patienter på grund af de vigtige langsigtede kliniske konsekvenser af denne tilstand.

Udtalelserne i denne artikel er ikke nødvendigvis redaktørerne eller American Heart Association.

fodnoter