Fejlfinding Vanskelig Sag
Manglende evne til at opnå junctional rytme med RF-ablation kan være den mest almindelige vanskeligheder med ablation af AV-nodal reentry (Tabel 18-7). Som tidligere nævnt, de fleste tilfælde af avnrt kan med succes ablateres ved det typiske langsomme vejområde på tricuspidventilens annulus på niveauet af CS ostium eller bare overlegen det., Hvis ablation på disse steder ikke lykkes, skal det næste trin være at revurdere diagnosen. Når diagnosen er bekræftet, overvejes alternative ablationssteder. Steder lavere på tricuspid annulus udsætter patienten for ringe risiko og bør undersøges. Vi har fundet ablation inden for den proksimale CS at være særlig fordelagtig, hvis anvendelse af RF-strøm i den sædvanlige position mellem tricuspid annulus og CS ostium ikke resulterer i en accelereret junctional rytme., Anvendelsen af RF i regionen af den pro proximimale CS, der strækker sig op til 2 cm fra ostium, er sandsynligvis nyttig for patienter med langsom langsom avnrt. Særlig forsigtighed bør anvendes til patienter, hvor alle tegn på retrograd VA-ledning hverken er ved toppen af Kochs trekant eller ved den pro proximimale CS. Hos sådanne patienter, hvor al retrograd ledning forekommer midt i Kochs trekant, bør en venstre sidet tilgang overvejes, hvis RF-applikation i den sædvanlige langsomme vejposition langs tricuspid annulus er ineffektiv til at eliminere langsom vejledning., Selvom beviset for venstre atriale udvidelser af AV-knuden og deres involvering i AVNRT er overbevisende, er ablation i venstre atrium til behandling af avnrt kun sjældent påkrævet. Flere rapporter om venstre-sidet ablation til behandling af avnrt er til stede i litteraturen, selvom disse er begrænset til sagsrapporter og små case-serier.57-59 Det er blevet foreslået, at patienter med excentrisk retrograd atrial aktivering udgør en undergruppe af patienter, hos hvem ablation på mitralklap annulus i venstre atrium er nødvendigt at fjerne AVNRT.,60 dette har ligeledes været vores erfaring, og vi går ikke ind for ablation i venstre atrium til behandling af avnrt undtagen i sjældne tilfælde. Først efter ikke at eliminere langsom vejledning på disse steder overvejer vi ablation tættere på den kompakte AV-knude. På disse mere overlegne steder tilbyder cryoablation de tydelige fordele ved kateterstabilitet, lille læsionsstørrelse og vigtigst af alt reversibilitet af ablationseffekter.
forekomsten af VA blok på steder, der producerer junctional rytme med RF-ablation af langsom-hurtig AV nodal reentry varsler induceret hjerteblok., Hvis der opstår retrograd blok af krydsrytme, skal en ny kateterposition, længere fra AV-knuden, prøves. Cryoablation producerer ikke junctional rytme, men giver mulighed for reversibilitet af ablation virkninger på disse steder. For langsom langsom og hurtig-langsom varianter af AV-nodal reentry, retrograd blok af junctional rytme kan ikke bære de samme konsekvenser af det forestående hjerteblok, og ablation kan fortsættes. Brug af lavenergiablation og atrial pacing til overvågning af antegrad AV-ledning under ablation kan være nyttig.,
endepunkterne for ablation kan være uspecifikke, især hvis takykardi eller dobbelt AV-knudefysiologi ikke er let påviselig. En omhyggelig baseline-undersøgelse før ablation for bedst at definere dobbelt AV-knudefysiologi og langsom Path .ay-funktion er vigtig i denne situation. Som beskrevet er eliminering af alle tegn på langsom vejledning ikke et nødvendigt krav for en vellykket langsom vejablationsprocedure. Resterende AV-nodal “spring” med enkelt ekko udgør et acceptabelt slutpunkt, hvis takykardien tidligere var inducerbar., Dette slutpunkt er især vigtigt for patienter med flere langsomme veje, hvor total eliminering af al langsom vejfunktion kan føre til omfattende og unødvendig ablation. Hos patienter, der er uden reproducerbar eller inducerbar takykardi, men hos hvem diagnosen er sikker, kan empirisk ændring af langsom vejfunktion være det eneste rimelige slutpunkt. Andre potentielle problemer og løsninger er angivet i tabel 18-7.