Alcoholic hepatitis-sagen for intensive management / Postgraduate Medical Journal

Diskussion

denne behandling af denne patient fremhæver nogle af de dilemmaer, der forekommer hos patienter med alkoholisk hepatitis. I dette tilfælde kan den første anvendelse, hvis diuretika har bidraget til udviklingen af hepatorenalt syndrom. Som det ofte er tilfældet, var dette patientens første præsentation med alkoholisk hepatitis.

læger, der normalt ikke ser denne tilstand, er muligvis ikke opmærksomme på den alvorlige betydning af gulsot i alkoholmisbrugeren., I nærvær af aktivt drikke repræsenterer dette normalt klinisk alkoholisk hepatitis. Den anden indstilling, hvor gulsot udvikler sig, er alvorlig cirrose i slutstadiet. Enten af disse forhold er livstruende. Det vigtigste indgreb i alkoholisk hepatitis er fuldstændig og ubestemt afholdenhed fra alkohol. Hos patienter med cirrose kan leverfunktionen forbedres ved afholdenhed. Bestemt, dødeligheden er meget højere hos patienter, der fortsætter med at misbruge alkohol. Progression til cirrhosis kan forhindres i den ikke-cirrhotiske gruppe ved afholdenhed.,de første ledelsestrin er vist i boks 1.

indledende vurdering

diagnosen alkoholisk hepatitis foreslås hos jaundiced patienter, der har følgende egenskaber.

• de har normalt drukket alkohol indtil optagelsestidspunktet.

• Stigmata af kronisk alkoholmisbrug kan være til stede—for eksempel spider naevi.

• hepatisk bruit kan høres.

• neutrofiltallet kan øges markant, ofte> 20.106.

• patienter kan være febril.,

• transaminaser hæves (men kan være normale), hvilket viser en mere markant stigning i AST i sammenligning med alat. (AST er ofte kun 2-3 gange normal, stigninger på mere end 10 gange normal er ikke i overensstemmelse med alkoholisk hepatitis.)

• Der er ofte en relativ reduktion i fødeindtagelse i månederne / ugerne før optagelse.

PROGNOSTISK VURDERING

DF fungerer som en prognostisk index, dem med en DF >32 har langt større risiko for dødelighed og kan drage fordel af steroider., DF er let at beregne og bør være en del af den indledende vurdering hos alle patienter, hvor der er mistanke om alkoholisk hepatitis. Andre faktorer såsom C-reaktivt protein, 3 cytokiner, 4 og markører for lipidpero .idation5 kan også have en rolle som indledende prognostiske faktorer, men er i øjeblikket kun nyttige som forskningsværktøjer.

væskehåndtering

alle patienter, der er indlagt med en klinisk diagnose af alkoholisk hepatitis, skal have en intern jugular linje indsat for at sikre, at de er volumenfyldte., Tilstedeværelsen af en koagulopati eller trombocytopeni er ikke en kontraindikation for indsættelse af en intern jugular linje, men den subklaviske tilgang bør undgås. Normal saltvand bør undgås, da disse patienter ikke er i stand til at håndtere saltbelastningen. Human albuminopløsning, 4, 5%, er vores valg af plasmaekspander, muligvis med den ekstra brug af saltfattigt (20%) albumin.

håndtering af ALKOHOLABSTINENSER

en historie med alkoholmisbrug, afhængighed og en historie med abstinensrelaterede symptomer skal søges omhyggeligt hos patienten og de pårørende., Det bør antages, at de patienter, der aktivt drikker indtil optagelsestidspunktet, vil kræve behandling for tilbagetrækning. Der er ingen ideel beroligende hos patienter med alkoholudtagning. Dia .epam og chlormethia .ol er de midler, som der er mest erfaring med. Chlormethia .ol har en kortere halveringstid end dia .epam og er vores foretrukne stof. Benodiodia .epams har den fordel, at oversedation kan vendes.

patienter med svære abstinenssyndromer kan kræve intravenøs chlormethia .ol, ideelt i en intensiv terapi enhed / høj afhængighed enhed indstilling.,

OVERVÅGNING AF blodprøver

Disse patienter er kritisk syge, så nyrefunktion og elektrolytter bør kontrolleres mindst en gang dagligt, og resultaterne drøftes med et ledende medlem af det medicinske team. Overvågning af denne hyppighed bør forhindre udvikling af udiagnostiseret nyresvigt, som forekom hos den patient, vi har præsenteret. Protrombintiden er den vigtigste indikator for leverfunktion i denne indstilling. Transaminaser hæves ofte kun mildt (2-3 gange normale) (AST større end ALT) og er ikke af værdi ved bestemmelse af prognose., Mange patienter med alkoholisk hepatitis vil have en markant neutrofili sekundær til neutrofile chemokine udgivelse i leveren, som er en ekstra støtte til diagnose, men bør altid øge muligheden for sepsis.

antibiotika

patienter med alkoholisk hepatitis har stor risiko for sepsis. De har også almindeligt feber, dette kan vedrøre den inflammatoriske proces i leveren og ikke infektion. I nærvær af feber og / eller en neutrofili anbefaler vi imidlertid hurtig brug af bredspektret antibiotika, ideelt cefota .im 1 g tre gange om dagen efter passende kulturer., Kulturer og celletal af enhver ascitisk væske skal altid udføres for at udelukke spontan bakteriel peritonitis, som har en meget høj morbiditet og dødelighed.6 Svampeprofylakse kan også gives. Kontrol af sepsis er helt klart et vigtigt problem, da dette er en vigtig udfældning af nyresvigt.7

ernæring

tidlig enteral ernæring er en vigtig del af håndteringen af alkoholisk hepatitis af en række årsager. For det første har disse patienter haft et meget højt kalorieindtag fra alkohol indtil optagelsestidspunktet., Den pludselige tilbagetrækning af disse kalorier er forbundet med en detoriation i leverfunktionen. Vi anbefaler enteral fodring via en fin boring nasogastrisk rør fra starten hos patienter, der ikke er i stand til at opretholde et kalorieindtag på mere end 2000 kalorier/dag. Vores valgte enteralfoder er Nepro (Abbott) med 16, 6 g protein/237 ml.

for det andet tillader brugen af enteral fodring forenkling af væskestyring. Efter den første genoplivning, der kan være påkrævet, kan enteral fodring levere al den væske og elektrolytter, der kræves., Dette er vigtigt for at forhindre iatrogen elektrolyt ubalance. Vedligeholdelse af væskebalance via den enterale vej undgår behovet for intravenøse katetre, som er en almindelig infektionskilde hos disse relativt immunsupprimerede patienter. Betydningen af tilstrækkelig ernæring bør ikke undervurderes; store serier har vist, at protein energi underernæring er til stede hos alle patienter med en klinisk diagnose af alkoholisk hepatitis og at det er en uafhængig risikofaktor for tidlig død.,8

mange læger vil gå ind for en diæt med lavt proteinindhold for at undgå eller forbedre leverencefalopati. Det har imidlertid vist sig, at diæt med lavt proteinindhold hos patienter med alkoholisk hepatitis forværrer encefalopati, og at hos patienter, der kan tage standard antiencefalopati medicin, tolereres en diæt med højt proteinindhold godt og forbedrer encefalopati.9

alle patienter skal gives oral og om nødvendigt intravenøs thiamintilskud.,

diuretika og håndtering af væskeretention

disse patienter vil sandsynligvis ikke opleve kliniske problemer som følge af akkumulering af ascitisk væske under den indledende sygdom. Vores kliniske praksis er ikke at bruge nogen form for diuretikum eller væskebegrænsning hos patienter, der er akut syge med alkoholisk hepatitis. Risikoen for at udfælde nyresvigt er høj, og vedligeholdelse af intravaskulært volumen, selv på bekostning af væskeretention, er en prioritet. Hvis ascites bliver spændt, smertefuldt eller kompromitterer respiration, kan der udføres stor volumenparacentese., For at forbedre risikoen for væskeudtømning bør 100 ml 20% albumin infunderes for at erstatte hver to liter ascites drænet.10 Vi vil anbefale, at der ikke gives diuretika før henvisning.

BRUG AF STEROIDER I ALKOHOLISK HEPATITIS

Flere små forsøg har antydet, at der er en overlevelse for patienter behandlet med prednisolon, selvom en nyere meta-analyse har ikke bekræftet dette, og foreslår en publikationsbias har overvurderet sandsynligvis drage fordel af steroid brug.,11 Denne undersøgelse kiggede imidlertid ikke på de undergrupper, i hvilke steroidbehandling er blevet foreslået at være gavnlig. Vi anbefaler steroider hos patienter, der opfylder følgende egenskaber.

• patienter er fri for sepsis eller har modtaget 48 timers bredspektret antibiotika, hvis sepsis er til stede.

• blødning skulle have været kontrolleret i mere end 48 timer.

• patienter bør ikke have andre kontraindikationer for steroidbehandling.

• Diskriminantfunktionsindeks> 32.,

vi vil anbefale, at steroider ikke startes før henvisning til en leverenhed, især da dette kan øge forekomsten af sepsis.

rolle af leverbiopsi

leverbiopsi er nyttig til behandling af alkoholisk hepatitis og bekræfter diagnosen hos patienter, der skal behandles med steroider. Histologi kan bekræfte tilstedeværelsen af alkoholisk hepatitis og tilstedeværelse af cirrose. Biopsi vil også udelukke andre ætiologier af leversygdom, såsom hæmokromatose og A1-antitrypsinmangel., På grund af koagulopati og ascites kan biopsi ved den transjugulære rute indikeres. Fremkomsten af nye nåle har forbedret denne teknik betydeligt.

ORTOTOPISK levertransplantation

i øjeblikket er der ingen rolle for levertransplantation ved akut alkoholisk hepatitis. Levertransplantation kan overvejes hos patienter med alkoholisk hepatitis og cirrose, som ikke har forbedret sig efter en længere periode med afholdenhed.,

fremtidige terapeutiske muligheder

På trods af fremskridt i forståelsen af patogenesen af alkoholisk hepatitis forbliver terapeutiske muligheder skuffende begrænsede. Calciumkanalblokkere,som har vist sig at være effektive i dyremodellen af alkoholisk hepatitis, 12har vist sig at være ineffektive i kontrollerede forsøg.13andre strategier såsom anabolske steroider, antifibrotika og” hepatoprotektive ” midler er ligeledes blevet vist ineffektive.,

Vasopressin-analoger (for eksempel, terlipressin) kan være effektiv i at forbedre nyrefunktionen i hepatorenalt syndrom,1415 men disse stoffer kan have negative bivirkning profiler, og de fleste patienter synes at tilbagefald, når lægemidlet seponeres. Brug af N-acetylcystein er blevet almindeligt i en række leversygdomme. Det tolereres stort set godt, sikkert og har teoretiske fordele med hensyn til dets virkning som en antio .idant, og det kan forbedre organfunktionen ved at øge iltekstraktionen.,16 i en pilotundersøgelse har vi for nylig vist, at N-acetylcystein kan være nyttig til forbedring af nyrefunktionen i hepatorenalt syndrom forårsaget overvejende af alkoholisk leversygdom.17 Da hepatorenalt syndrom er forbundet med en dødelighed på over 95%,fortjener 18disse terapeutiske muligheder mere undersøgelse.

sammenfattende, hvis læger er opmærksomme på den alvorlige betydning af gulsot i den aktivt drikkende alkoholmisbruger, kan mange af komplikationerne af alkoholisk hepatitis forhindres., Patienter bør af det henvisende hospital anses for at være lige så ustabile som patienter med fulminant leversvigt. Tidlig diskussion med og henvisning til en regional leverenhed anbefales, hvis det er relevant, til disse patienter. Det vigtigste terapeutiske indgreb er fuldstændig afholdenhed fra alkohol. Dette kan efterfølges af ortotopisk levertransplantation, hvis leverfunktionen ikke gendannes, og patienten ellers er egnet.

ovennævnte tilfælde illustrerer den succes, der kan opnås med den aggressive håndtering af alkoholisk hepatitis., På nuværende tidspunkt er det umuligt at forudsige, hvilke patienter, der ikke vil afholde sig fra alkohol, derfor, vi anbefaler alle patienter skal tilbydes en intensiv forvaltningen i første instans, efterfulgt af rådgivning og støtte for at forebygge tilbagefald. Hvorvidt dette skal gentages i scenariet med fortsat drikke forbliver en løbende debat.