Einführung
Polyhydramnion oder Hydramnion ist eine abnormale Zunahme des Fruchtwasservolumens. Die Identifizierung von Polyhydramnion sollte eine Suche nach einer zugrunde liegenden Ätiologie veranlassen. Die beiden häufigsten pathologischen Ursachen von Polyhydramnion sind mütterlicher Diabetes mellitus und fetale Anomalien. Wenn keine Ätiologie für das überschüssige Fruchtwasser identifiziert wird, wird Polyhydramnion als „idiopathisch“ oder ungeklärt bezeichnet., Idiopathisches Polyhydramnion macht ungefähr 60% bis 70% der Fälle von Polyhydramnion in veröffentlichten Serien aus und wird in fast 1% der Schwangerschaften identifiziert. Diese Zusammenfassung der SMFM Consult Series # 46 überprüft wichtige Überlegungen bei der Bewertung und Verwaltung von Polyhydramnion (Tabelle 1).
Q / Wie wird das Fruchtwasservolumen beurteilt?
Nach 20 Schwangerschaftswochen wird das Fruchtwasservolumen mit
entweder der tiefsten vertikalen Tasche (DVP) oder dem Fruchtwasserindex (AFI) beurteilt. In mehreren Schwangerschaften wird das DVP verwendet., Wenn der einzelne DVP verwendet wird, wird Polyhydramnion als Messung ≥ 8,0 cm definiert. Wenn AFI verwendet wird, wird der Schwellenwert im Allgemeinen als 24 cm oder 25 cm angesehen, abhängig davon, ob ein 95.oder 97.
Polyhydramnion wird am häufigsten im dritten Trimester identifiziert. Idiopathisches Polyhydramnion wird normalerweise im dritten Trimester im mittleren Gestationsalter von 31 bis 36 Wochen in verschiedenen Serien nachgewiesen.
Der Grad der Polyhydramnion wird häufig als mild, mittelschwer oder schwer eingestuft, basierend auf einem AFI von 24,0 bis 29,9 cm, 30,0 bis 34.,9 cm und ≥ 35 cm oder ein DVP von 8 bis 11 cm, 12 bis 15 cm bzw. ≥ 16 cm. 65% bis 70% der Fälle, moderate Polyhydramnion für 20% und schwere Polyhydramnion für < 15%.
Q / Was sind die zugrunde liegenden Ursachen von Polyhydramnion?
Wenn eine Ätiologie von Polyhydramnion identifiziert wird, handelt es sich am häufigsten um eine fetale Anomalie oder einen mütterlichen Diabetes. Andere mögliche Ursachen für scheinbar isolierte Polyhydramnion bei einem strukturell normalen Fötus sind Alloimmunisierung und angeborene Infektion., Physiologisch kann der Flüssigkeitsanstieg in vielen dieser Fälle entweder (1) auf ein gestörtes Schlucken des Fötus oder (2) auf eine Überproduktion des fötalen Urins aufgrund eines Herzzustands mit hohem Ausgangswert, einer Nierenanomalie oder einer osmotischen fetalen Diurese zurückzuführen sein. Im Allgemeinen kann jede Anomalie, die schwer genug ist, um nonimmune Hydrops fetalis (NIHF) zu verursachen, zu Polyhydramnion führen, da diese Entitäten häufig miteinander assoziiert sind. Bei mütterlichem Diabetes führt mütterliche Hyperglykämie zu fetaler Hyperglykämie mit anschließender osmotischer Diurese in das Fruchtwasserfach.,
Alloimmunisierung kann zu fetaler Anämie mit resultierendem NIHF und Polyhydramnion führen. Angeborene Infektionen wie Parvovirus, Cytomegalovirus oder Syphilis können durch eine Vielzahl von Mechanismen, einschließlich Anämie oder Herzfunktionsstörungen, zu Polyhydramnion führen.
Q / Welche Auswertung sollte durchgeführt werden, wenn Polyhydramnion nachgewiesen wird?
Idiopathisches Polyhydramnion ist eine Ausschlussdiagnose., Während die Ursache während der Schwangerschaft ungeklärt sein kann, liegt das zugrunde liegende Risiko, dass eine strukturelle oder genetische Anomalie nach der Geburt in einer Schwangerschaft im Zusammenhang mit scheinbar idiopathischem Polyhydramnion festgestellt wird, bei 9% in der Neugeborenenperiode bis zu 28%, wenn Säuglinge bis zum Alter von 1 Jahr verfolgt wurden.
Die erste Bewertung für Polyhydramnion beinhaltet eine gezielte Sonographie zur Beurteilung fetaler Anomalien., Es ist wichtig, das fetale Wachstum zu beurteilen, da idiopathische Polyhydramnion mit Makrosomie assoziiert sein können und fetale Wachstumsbeschränkungen im Zusammenhang mit Polyhydramnion ein hohes Risiko für eine zugrunde liegende fetale Anomalie darstellen, einschließlich Trisomie 13 oder 18.
Nicht alle mit Polyhydramnion verbundenen Anomalien sind durch Ultraschall nachweisbar. Fetale Ösophagus-Atresie und tracheoösophageale Fistel gehören zu den häufigsten Polyhydramnion-assoziierten Anomalien und können durch Ultraschall schwer zu diagnostizieren sein., Störungen, die mit scheinbar isolierten Polyhydramnion assoziiert sind, umfassen auch genetische Syndrome, für die möglicherweise keine sonographischen Befunde vorliegen oder kein Screening oder diagnostischer Test verfügbar ist.
Diabetes, Alloimmunisierung und angeborene Infektion sollten bei einem strukturell normalen Fötus mit mildem Polyhydramnion berücksichtigt werden. Die routinemäßige pränatale Versorgung umfasst das Screening auf Diabetes und Alloimmunisierung sowie Tests auf Syphilis. Eine angeborene Infektion führt normalerweise zu zusätzlichen sonographischen Befunden wie NIHF, Hepatomegalie, Splenomegalie oder Plazentomegalie., Bei Polyhydramnion im Zusammenhang mit NIHF oder zusätzlichen sonographischen Merkmalen wird eine Beurteilung der fetalen Anämie und angeborenen Infektion empfohlen.
Schwere Polyhydramnion, die früher in der Schwangerschaft auftreten, sollten eine größere Besorgnis über eine zugrunde liegende Ätiologie hervorrufen. In schweren Fällen, insbesondere zu Beginn der Schwangerschaft, ist es wichtig, die Anamnese und die Familienanamnese zu überprüfen und eine detaillierte Ultraschalluntersuchung durchzuführen., Genetische Beratung und Berücksichtigung von Tests auf neurologische Störungen wie angeborene myotonische Dystrophie sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei verminderter fetaler Bewegung.
F / Wie wird eine Schwangerschaft mit Polyhydramnion behandelt?
Behandlung von Polyhydramnion
Polyhydramnion schwer genug, um mütterliche Atemwegserkrankungen, erhebliche Beschwerden oder Frühgeburten zu verursachen, hat oft eine zugrunde liegende Ätiologie, während idiopathische Polyhydramnion, weil es in der Regel mild ist und nicht bis zur Mitte des dritten Trimesters vorhanden ist, erfordert normalerweise keine Behandlung., In ausgewählten Fällen kann jedoch eine Fruchtwasserabsaugung in Betracht gezogen werden, um mütterliche Dyspnoe oder Beschwerden zu lindern. Insgesamt ist in Fällen von schweren Polyhydramnion, die zu mütterlichen Atemwegserkrankungen führen, so dass eine Fruchtwasserabsaugung in Betracht gezogen wird, normalerweise eine zugrunde liegende fetale Anomalie vorhanden. Darüber hinaus tritt Polyhydramnion normalerweise nach einer Fruchtwasserabsaugung wieder auf, wodurch seine Wirksamkeit etwas eingeschränkt wird.
Indomethacin, das häufig zur Tokolyse verwendet wird, verringert die Produktion von fötalem Urin., Aufgrund der berichteten Komplikationen bei Neugeborenen und in Ermangelung von Daten zu verbesserten Ergebnissen bei Müttern oder Neugeborenen empfehlen wir, Indomethacin nicht zum alleinigen Zweck der Verringerung des Fruchtwassers bei der Einstellung von Polyhydramnion zu verwenden.
Antepartum-Management
Die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden fetalen Anomalie ist bei größeren Polyhydramniongraden signifikant höher, und das Fortschreiten der Erkrankung deutet auf eine zugrunde liegende Ätiologie hin., Bei Schwangerschaften mit einer identifizierten zugrunde liegenden Ätiologie ist der Grad der Polyhydramnion mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt (PTB), eines Kleinkindes im Gestationsalter, Makrosomie und perinataler Mortalität verbunden.
Die PTB-Raten sind im Allgemeinen bei idiopathischen Polyhydramnionen (die normalerweise mild sind) nicht erhöht, aber PTB ist mit schwereren Polyhydramnionen assoziiert. Gemeldete Daten darüber, ob die perinatale Mortalität mit idiopathischen Polyhydramnionen erhöht ist, waren inkonsistent., Idiopathisches Polyhydramnion ist in etwa 15% bis 30% der Fälle mit dem Geburtsgewicht von Säuglingen 4000 g assoziiert.
Die jüngste Anleitung des American College of Geburtshelfer und Gynäkologen zur Überwachung des Fötus vor der Geburt befasst sich nicht speziell mit isolierten Polyhydramnionen oder führt sie als Indikation für die Überwachung auf. Obwohl in dieser Umgebung häufig eine vorpartale Überwachung durchgeführt wird, gibt es keine Daten, die darauf hindeuten, dass eine solche Beurteilung die perinatale Mortalität verringert., Die Rolle und Häufigkeit der Follow-up-Sonographie ist unklar, aber die Bildgebung kann in Fällen gerechtfertigt sein, in denen Bedenken hinsichtlich des Fortschreitens von Polyhydramnion oder zur Beurteilung des fetalen Wachstums bestehen.
In Bezug auf den Zeitpunkt der Entbindung gibt es keine Daten, die darauf hindeuten, dass die Induktion von Wehen oder PTB mit einem verbesserten Ergebnis bei der Einstellung milder idiopathischer Polyhydramnion verbunden ist. Die Wehen sollten spontan zur Geburt auftreten dürfen und die Art der Entbindung sollte auf der Grundlage üblicher geburtshilflicher Indikationen bestimmt werden., Wenn eine Induktion geplant ist, sollte sie bei < 39 Schwangerschaftswochen ohne andere Indikationen nicht auftreten.
Intrapartales Management
Es wird berichtet, dass die Raten der fetalen Nonvertex-Präsentation zunehmen, wenn der Schweregrad von Polyhydramnion zunimmt. Klinische oder sonographische Bestimmung des fetalen präsentierenden Teils sollte bei der Präsentation in der Arbeit durchgeführt werden. Externe Version für nonvertex fetale Präsentation kann in Betracht gezogen werden, wenn es keine Kontraindikationen für dieses Verfahren gibt.
Die Rate der dysfunktionalen Arbeit ist in Gegenwart von Polyhydramnion erhöht., Studien haben auch gezeigt, dass Frauen mit Schwangerschaften, die durch idiopathische Polyhydramnion kompliziert sind, signifikant häufiger einen Kaiserschnitt erleiden, wenn sie nicht Fortschritte machen. Die Kaiserschnittraten für Frauen mit durch idiopathische Polyhydramnion komplizierten Schwangerschaften liegen zwischen 35% und 55%. Ein erhöhtes Risiko einer operativen vaginalen Entbindung in Gegenwart von Polyhydramnion wurde ebenfalls berichtet. Einige Forscher berichten von einer höheren Häufigkeit von nicht beruhigenden fetalen Herzfrequenzspuren und postpartalen Blutungen.,
Bei Polyhydramnion ist eine Planung für die Pflege des Neugeborenen erforderlich. Wie bereits erwähnt, gibt es eine erhöhte Rate von strukturellen Anomalien oder genetischen Syndromen im Neugeborenen nach einer durch Polyhydramnion komplizierten Schwangerschaft. Idiopathisches Polyhydramnion wurde auch mit einem erhöhten Risiko für die Aufnahme von Neugeborenen auf der Intensivstation in Verbindung gebracht. Pädiatrische Unterstützung sollte bei der Entbindung für Frauen mit mildem, idiopathischem Polyhydramnion zur Verfügung stehen; Für Frauen mit schwerem Polyhydramnion wird die Entbindung in einem tertiären Zentrum empfohlen.